В настоящее время все еще существует неясность в понимании и даже путаница в лечении острого отравления фосфорорганическими пестицидами (ООФП). Поскольку Китай является крупной сельскохозяйственной страной, отравление пестицидами также является распространенным заболеванием на низовом уровне и входит в число основных причин смерти от различных заболеваний в Китае, представляя собой большую опасность. В данной статье рассматриваются несколько заблуждений, которые часто существуют при диагностике и лечении AOPP в клиниках работников первичного звена, в надежде, что врачи первичного звена изменят свои представления, выйдут из заблуждений и повысят процент успешного лечения. Миф 1: чрезмерный акцент на применении антихолинергических препаратов и пренебрежение применением восстанавливающих средств При лечении АОПП применение восстанавливающих средств, таких как хлорофосфамид и йодофосфамид, является «основным» препаратом, а атропин — «основным», и приоритеты этих двух препаратов не должны меняться местами. Приоритеты не должны меняться местами. В прошлом использование атропина чрезмерно подчеркивалось в учебниках, и в результате от отравления атропином могло умереть больше пациентов, чем от самого отравления. Современный акцент на использовании восстанавливающих средств, которые применяются первыми в процессе лечения, позволяет снизить дозу атропина, а также защитить дыхательные мышцы и предотвратить наступление паралича дыхательных мышц. При наблюдении пациентов с тяжелым отравлением AOPP рекомендуется: клофибрат вводить внутримышечно, 2-3 г в первый раз, 1 г через 1 час, 1 раз в час, в течение 3 последовательных доз, затем 1 г, вводимый раз в 4-6 часов для поддержания в течение 3 дней, при этом общее количество не должно превышать 10 г/день. Йод также можно использовать в больницах, где в аптеках нет клофибрата. Его рекомендуют из-за простоты применения, короткого времени достижения эффективного уровня в крови и быстрой продолжительности действия. Атропин вводят после введения первой дозы восстановителя (первые 2-3 г внутримышечно). Согласно клиническим случаям, с которыми я сталкивался в прошлом, феномен «отскока» из-за преждевременного прекращения приема восстанавливающих средств имел место, что следует воспринимать как предупреждение. Случай, описанный в данном учебном обзоре, является типичным примером. Время прекращения применения восстанавливающих средств не обязательно должно составлять 3 дня, но оно должно быть основано на научных данных и не должно подчеркивать идею о том, что токсичные ферменты нелегко возродить после 3 дней отравления. Исследования показали, что жизнеспособность ХЭ устойчиво восстанавливается на уровне 50% и более и обычно не восстанавливается. Поэтому важно убедиться, что прием препарата не прекращен до тех пор, пока активность ChE в крови не вернется к стабильному уровню 50% или более. Это объясняется тем, что дальнейшее всасывание остаточных токсинов (включая печеночно-кишечный путь) в любое время инактивирует новые ферменты и все равно потребует повторной активации; во-вторых, новые ферменты защищены четвертым фармакологическим эффектом повторно активирующего препарата, который инактивирует токсины. Прекращение приема атропина должно сопровождаться прекращением приема восстанавливающего средства. Миф 3: Если зрачки не расширены, значит, количество атропина недостаточно Недостаточность атропина и передозировка атропина иногда нелегко отличить клинически и легко спутать, что может вызвать трудности в лечении и привести к усугублению состояния, вызванного искусственными факторами. Эффект атропина может маскироваться в следующих случаях: (i) «обратный эффект» атропина; (ii) сопутствующий отек головного мозга; (iii) ацидоз. (Подробнее см. статью «Выявление и лечение трех особых случаев острого отравления фосфорорганическими пестицидами») После приема AOPP стандартизированное лечение, внимание к лечению отека головного мозга и электролитных нарушений, а также тщательное наблюдение за изменениями состояния и жизненных показателей позволяют избежать «обратного эффекта» атропина. Можно избежать «обратного эффекта» атропина и передозировки атропина. Миф 4: Атропин назначается и используется регулярно и количественно Существует примерно четыре метода поддержания атропина после атропинизации: ① метод прерывистого дозирования (метод регулярного дозирования); ② метод внутривенного капельного дозирования; ③ комбинация внутривенного капельного и внутривенного инъекционного методов; и ④ метод дозирования с наблюдением за симптомами. Точная сравнительная эффективность этих четырех методов не была единообразно оценена и поэтому является спорной. Поскольку время интервала (δt) и разовая доза (m) нелегки для понимания или применяются слишком механически, 24-часовую дозу (m×24/δt) трудно соотнести с реально необходимым количеством, а преимущества ее эффективности часто не реализуются в полной мере при неумелом использовании, что приводит к занижению или завышению дозы. Независимо от того, какая схема дозирования принята, мы должны придерживаться общего принципа «наблюдение при дозировании и дозирование при наблюдении», целью которого является не вызвать ни дефицит, ни передозировку атропина, а также не применять равномерное и механически жесткое применение. Клинический опыт автора, атропин и другие антихолинергические препараты, быть даны временно в сочетании с состоянием, обратить внимание на мониторинг сердца, атропинизации, если частота сердечных сокращений < 90 ударов / мин, поэтому каждый раз давать от 2 до 3 мг, не обязательно подчеркивать слишком много показателей, такие меры являются относительно безопасными. Миф 5: Не понимая фармакологических характеристик препарата, использование дефосфорида йода первоначально вводится внутривенно, потому что дефосфорид йода (1,53 г дефосфорида йода эквивалентно 1 г дефосфорида хлора) может быть использован только внутривенно и не так сильнодействующий, и был выведен за границу. Йод все еще используется в некоторых больницах первичной помощи в Китае, хотя его рекомендуется применять вместе с хлорофосфамидом. Следует подчеркнуть важность использования омолаживающих средств в качестве "лечебных" препаратов. Если начать капельницу, может потребоваться много времени для достижения эффективного уровня в крови, в течение которого используется слишком большое количество атропина, что приводит к увеличению частоты отравления атропином, а также к периферическому параличу дыхательных мышц (ППДМ), который связан с недостаточным количеством реэнергизатора на ранних стадиях отравления. Правильный протокол лечения тяжелой АОПП йодофосфамидом заключается в введении нагрузочной дозы 1,0 г внутривенно (разбавленной или через полчаса 0,5-1,0 г внутривенно) со скоростью 5-8 минут, затем добавить в жидкость и вводить со скоростью 0,5 г/час для поддержания эффективного уровня в крови, при этом общая доза составляет <10 г/сутки. Атропин, скополамин и камптотецин - антихолинергические препараты с сильным периферическим действием. Их периферическое действие заключается в основном в блокировании мускариновых холинергических рецепторов постганглионарной холинергической иннервации и противодействии мускариновым симптомам АХ и различных холинергических средств; в больших дозах они также оказывают центральное действие, поэтому могут уменьшить или устранить его. Центральные и периферические эффекты четырех антихолинергических средств расположены в следующем порядке: скополамин > атропин > камптотецин > скополамин, так же как и сила анти-АОПП эффекта. Однако, поскольку камптотецин менее доступен, а скополамин обладает более выраженным центральным нежелательным эффектом, атропин все же является типичным представителем этого класса препаратов для клинического применения при АОПП. Если в конкретной ситуации атропин недоступен, можно заменить его тремя другими препаратами, за исключением того, что один только скополамин менее эффективен. Накоплен большой опыт применения и дозировки атропина, поэтому целесообразно использовать его в качестве антихолинергического препарата выбора. Не рекомендуется смешивать атропин и скополамин, так как нелегко контролировать дозу. Тремор миокарда является одним из типичных никотиноподобных симптомов отравления фосфорорганическими пестицидами и может наблюдаться у пациентов с отравлением средней тяжести и выше. Периферическое действие атропина заключается главным образом в блокировании мускариновых холинергических рецепторов на постганглионарных холинергических иннервируемых эффекторах, таким образом противодействуя мускариноподобным симптомам ацетилхолина и различных холиномиметиков, но не никотиноподобным симптомам отравления. Поэтому атропин не противодействует миофибрилляции, вызванной AOPP, тогда как восстановительные средства оказывают прямое противодействующее влияние на миофибрилляцию, мышечную слабость и паралич мышц, вызванные AOPP. Важно отметить, что миофибрилляция и угнетение дыхания могут возникать и при передозировке восстанавливающих средств, но при этом требуются большие дозы или если скорость седации слишком быстрая, например, >500 мг/мин. У умеренно опьяневших пациентов с миофибрилляцией важно определить, имеется ли дефицит или передозировка восстанавливающего средства. Миф 8: Нельзя преждевременно есть после отравления AOPP После эффективного антитоксического лечения пациент приходит в себя, симптомы облегчаются, и после нескольких часов наблюдения пациент может есть, если у него есть аппетит. В это время прием пищи не только играет роль питания и восполнения калия, но, что более важно, полный перистальтический процесс переваривания пищи в желудочно-кишечном тракте может смешать неабсорбированные пестициды в желудочно-кишечном тракте с пищей, которые впоследствии могут быть выведены вместе с остатками пищи. Принцип кормления заключается в том, чтобы сначала давать жидкую пищу, затем полужидкую, и только после полного выздоровления можно вводить общую диету; сначала легкую пищу на основе углеводов, а затем давать пищу с высоким содержанием белка и умеренным содержанием жира. Это объясняется тем, что как фосфорорганические пестициды, так и антитоксические препараты на основе атропина могут оказывать влияние на пищеварительную систему организма, и слишком раннее введение пищи или высокобелковой, высокожировой пищи обязательно приведет к неблагоприятным последствиям. После кормления пациентов с пероральным отравлением фосфорорганическими соединениями, леченных промыванием желудка, следует обратить внимание на наблюдение за состоянием пациента, поскольку, помимо влияния яда и лекарств на функции пищеварительной системы, местное химическое раздражение, вызванное ядом, и механическое раздражение при промывании желудка могут вызвать возможное желудочное кровотечение и т.д. Миф 9: Дозировка спасательных препаратов одинакова при отравлении любым путем По сравнению с пероральным отравлением фосфорорганическими пестицидами, дозировка атропина и реэнергизатора обычно меньше для пациентов с одинаковой градацией заболевания, отравлением фосфорорганическими пестицидами через кожу и дыхательные пути (OPPSRT). Для пациентов с легким отравлением OPPSRT нет необходимости в регулярном поддержании атропинизации на основе адекватных антитоксических препаратов, а достаточно временного симптоматического лечения и внимания к промыванию кожи.