Вчера в наше отделение поступил пациент с гипернатриемией из отделения неотложной помощи, без диабета, с высоким уровнем натрия в крови 187 ммоль/л. Пациент был раздражительным, у него было мало мочи, его лихорадило без явных очагов инфекции, и оказалось, что это лихорадка обезвоживания! Пациентка была не в состоянии позаботиться о себе из-за старческого слабоумия и не могла говорить, поэтому ей приходилось ждать, пока кто-нибудь даст ей воды попить, но она не могла говорить и помочь себе, потому что жила в доме престарелых, в итоге ее доставили в больницу, потому что она была раздражительной из-за обезвоживания! Поэтому, пожилые люди, не забывайте регулярно пить воду! Каковы же причины гипернатриемии? Как определить и справиться с ней?
I. Уточнить понятие гипернатриемии
Гипернатриемия — это состояние, при котором уровень натрия в крови слишком высок (обычно >145 ммоль/л) и сопровождается высокой осмоляльностью крови. (Состояние в основном вызвано потерей воды, иногда также сопровождается потерей натрия, но степень потери воды больше, чем степень потери натрия; у редких пациентов оно вызвано поступлением слишком большого количества жидкости, содержащей слишком много натрия, и т.д.). Заболевание часто связано с уменьшением внутриклеточной воды, что обусловлено высоким внеклеточным осмотическим давлением, которое вытягивает внутриклеточную воду во внеклеточное пространство, поэтому объем крови сначала не падает, но может уменьшаться на поздних стадиях тяжелого заболевания. Основными клиническими проявлениями гипернатриемии являются нейропсихиатрические симптомы.
II. Этиология гипернатриемии
У нормальных людей осмотический центр очень чувствителен к высокой осмоляльности крови. Общее повышение осмоляльности крови на 2 ммоль/л стимулирует секрецию антидиуретического гормона, который способствует реабсорбции воды почками; в то же время высокая осмоляльность вызывает возбуждение центра жажды, который может разбавить кровь питьем. Гипернатриемия может возникнуть при недостатке или отсутствии воды, при нарушении выделения или действия АДГ или при потере гипотонических жидкостей из организма через почки или другими внепочечными путями. Общие причины следующие.
1. недостаточное потребление воды
Недостаток воды, недостаточное потребление воды, возможно, вследствие комы, отказа от еды, патологии пищеварительного тракта, вызывающей трудности с водой, травматического повреждения головного мозга, цереброваскулярных аварий и т.д., приводящих к заторможенности центра восприятия жажды или нечувствительности рецепторов осмотического давления, первичной гипонатриемии и т.д. может вызвать недостаточное потребление воды, приводящее к гипернатриемии.
2. чрезмерная потеря воды
(1) внепочечные потери, такие как высокая температура, работа при высокой температуре окружающей среды, напряженные физические упражнения через кожу, что приводит к потере большого количества воды при потоотделении; состояние хрипоты, гипервентиляция, трахеотомия и т.д. могут сделать воду через выдыхаемый воздух.
Это может усугубляться сочетанием расстройств пищевого поведения.
(2) Трансренальная потеря в основном вызвана центральной и нефрогенной уремией или применением большого количества осмотических диуретиков. Ренальный энурез — это заболевание, вызванное аномалиями в гене рецептора V2 для AVP. При врожденном энурезе почти у 10% пациентов причиной являются варианты в гене AQP2. Приобретенная нефрогенная уремия, такая как литиевая токсичность, гипокалиемия, гиперкальциемия и уремия, вызванная обструктивной нефропатией, также имеет нарушение регуляции AQP2, что приводит к чрезмерной потере воды. Гипертоническая дегидратация может быть вызвана осмотическим диурезом при неконтролируемом сахарном диабете1; растворимым диурезом (так называемый синдром назального кормления) вследствие длительного назального кормления жидкой пищей с высоким содержанием белка и т.д.; растворимым диурезом вследствие дегидратационной терапии гипертоническими растворами глюкозы, маннитола, сорбитола, мочевины и т.д.
3. перенос воды в клетки
Это может наблюдаться при сильных физических нагрузках, конвульсиях и т.д. Увеличение количества мелких молекул в клетках вследствие вышеуказанных причин и повышение осмотического давления побуждают воду проникнуть в клетки, что обычно длится недолго. При молочнокислом ацидозе гликоген в больших количествах расщепляется на мелкие молекулы молочной кислоты, в результате чего повышается внутриклеточное осмотическое давление и перенос воды в клетки, что также приводит к гипернатриемии.
4. чрезмерное поступление натрия
Обычно наблюдается при введении NaHCO3, чрезмерном введении гипертонического NaCl и т.д. Пациенты чаще всего сопровождаются выраженным избытком объема крови.
5. снижение почечной экскреции натрия
Показан при правосторонней сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, цирротическом асците и другой преренальной олигурии; острой и хронической почечной недостаточности и другой почечной олигурии; метаболическом ацидозе, сердечно-легочной реанимации и другом чрезмерном ощелачивании; плохой функции почек у пожилых или младенцев; синдроме Кушинга, первичном альдостеронизме и других калий- и натрий-отрицательных заболеваниях; применении дезоксикортикостерона и гликопирролидных препаратов калий- и натрий-отрицательного типа и др.
6. идиопатическая гипернатриемия
Вызывается центральным расстройством жажды или аномальной регуляцией AVP, точная причина неизвестна. В небольшом числе случаев в анамнезе могут быть опухоли мозга, гранулемы и другие повреждения или травмы, цереброваскулярные аварии и т.д.
Распознавание гипернатриемии
1. Клинические проявления пациента зависят от скорости и степени повышения концентрации натрия в крови.
Основными клиническими проявлениями являются потеря воды и нейропсихиатрические симптомы. На ранних стадиях основные симптомы включают жажду, снижение выделения мочи, слабость, тошноту и рвоту, повышение температуры тела; при физикальном обследовании выявляются признаки потери воды, артериальное давление и частота пульса, измененный психический статус, повышенный мышечный тонус и гиперрефлексия. На более поздних стадиях появляются клинические проявления потери воды клетками головного мозга, при этом раздражительность и вспыльчивость прогрессируют до апатии, летаргии, судорог или эпилептиформных припадков и комы; это сопровождается повышенным мышечным тонусом и гиперрефлексией, что в тяжелых случаях может привести к смерти.
Пациенты с идиопатической семейной гипернатриемией (болезнь Лиддла) в основном страдают гипертонией и гипокалиемией, сходными с альдостеронизмом. Идиопатическая гипернатриемия, вызванная повышением порога осмолярности в центре жажды, обычно не имеет явных клинических проявлений. Гипернатриемия, вызванная чрезмерной потерей воды, часто больше связана с потерей воды, чем натрия, и ее клинические проявления часто маскируются потерей воды. К ним относятся признаки потери воды, артериальное давление и частота пульса, измененный психический статус, повышенный мышечный тонус и гиперрефлексия.
2. Его можно определить с помощью лабораторных анализов натрия крови, осмоляльности крови и мочи.
Если натрий в крови >150 ммоль/л, осмоляльность плазмы >295 ммоль/л, а осмоляльность мочи — партнер, это свидетельствует о дефекте высвобождения АДГ или его органа-мишени; если осмоляльность мочи >800 ммоль/л, это указывает на нормальную концентрационную функцию почечных канальцев и предполагает, что гипернатриемия обусловлена нарушением экскреции натрия (или ретенционной гипернатриемией). Если осмоляльность крови выше, чем осмоляльность мочи, более вероятно, что это центральная или нефрогенная уремия. Выяснение причины облегчает следующий шаг в лечении.
IV. Лечение
Первый шаг — это устранение причины или лечение причины, если это возможно. Гипернатриемию можно устранить, заставив пациента немедленно выпить воды, если он обезвожен. В случаях гипернатриемии, вызванной потерей воды и нарушением выведения натрия, используются различные методы лечения.
1. гипернатриемия вследствие потери воды
Помимо лечения причины, главное — исправить потерю воды. Предпочтительным типом регидратационной жидкости является изотонический физраствор и 5% глюкоза, смешанные в соотношении 1/4:3/4 или 1:1. Глюкоза быстро метаболизируется при попадании в организм, поэтому смешанный раствор эквивалентен гипотоническому раствору. Также можно использовать 0,45% физиологический раствор или 5% раствор глюкозы. Как правило, пациенты могут пить через рот, а тем, кто не может пить сам, можно вводить воду через назогастральный зонд. В более тяжелых случаях, особенно при наличии симптомов со стороны центральной нервной системы, требуется внутривенная регидратация. При внутривенной регидратации следует следить за тем, чтобы скорость регидратации не была слишком быстрой, и внимательно следить за концентрацией натрия в крови, чтобы она не падала более чем на 0,5 ммоль/л в час, иначе это может привести к дисбалансу осмолярности мозга и вызвать отек головного мозга.
2. нарушение выведения натрия гипернатриемия
Основная цель — вывести избыток натрия из организма. Можно вводить 5% раствор глюкозы и использовать натрийзадерживающие диуретики для увеличения выведения натрия, например, фуросемид или этанерцепт. Эти диуретики обладают более сильным дренажным эффектом, чем выведением натрия, поэтому их необходимо использовать с заменой жидкости. Если у пациента почечная недостаточность, может быть использован гемодиализ или перитонеальный диализ. Подходит диализная жидкость, содержащая гипертоническую глюкозу. И в этом случае необходимо следить за скоростью падения уровня натрия в крови, чтобы избежать быстрого падения, которое может вызвать отек мозга.