1. Что представляет собой идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)?
О: Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, также известная как первичная тромбоцитопеническая пурпура, первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопения, иммуноопосредованная тромбоцитопения, геморрагическая пурпура или редко как болезнь Верльгофа, сокращенно называется ITP или AITP или ATP. ИТП — это заболевание неизвестного происхождения, вызванное различными триггерами, которые вырабатывают антитромбоцитарные антитела, чрезмерным разрушением тромбоцитов селезенкой и т.д. (печенью), что приводит к тромбоцитопении периферической крови и, возможно, кровотечению. Хотя причина ИТП неизвестна, у большинства пациентов действительно есть триггеры (причины), но их невозможно четко определить ретроспективно, отсюда и название. Международная рабочая группа по ИТП в 2007 году рекомендовала использовать термин «иммунный» вместо «идиопатический», поскольку причина неизвестна, или идиопатический, или первичный. Вместо термина «идиопатическая» Международная рабочая группа по ИТП в 2007 году рекомендовала использовать термин «иммунная тромбоцитопения» [«Иммунная тромбоцитопения (также сокращенно ИТП)»]. ]». Можно сказать, что ИТП — это аутоиммунное заболевание.
2. Какова частота встречаемости ИТП?
О: По имеющимся данным, ежегодная заболеваемость ИТП составляет не менее 10 случаев на 100 000 и даже до 125 случаев на 100 000 (в Кувейте). Ежегодная заболеваемость ИТП у взрослых в США составляет 66 на 100 000, а у детей — 50 на 100 000, при этом ежегодная заболеваемость новым хроническим рефрактерным ИТП составляет около 10 на 100 000. Согласно статистическим исследованиям в Дании и Великобритании, ежегодная заболеваемость ИТП у детей составляет от 10 до 40 на 100 000. Таким образом, ИТП является наиболее распространенным видом нарушения кровообращения в клинической практике.
3. каковы проявления и лабораторные тесты при ИТП?
ОТВЕТ: ИТП часто протекает бессимптомно, и у многих пациентов выявляется только при физикальном обследовании или при анализе крови на другие заболевания (в этом случае «Р» в ИТП можно убрать и назвать его идиопатической тромбоцитопенией). Тромбоциты — один из трех типов кровяных телец в крови, их основная функция — остановка кровотечения, нормальное значение составляет от 100 000 (100 х 109/л) до 300 000 (300 х 109/л) [150 000 (150 х 109/л) до 450 000 (450 х 109/л) в Европе и США]. Когда тромбоциты падают ниже 100 000 (100 x 109/л) [150 000 (150 x 109/л) в Европе и США], это называется тромбоцитопенией. Однако только когда тромбоциты снижаются до определенного уровня, появляются симптомы кровотечения, которые могут проявляться в виде различных кровотечений, таких как кожные петехии, петехии, пурпура, кровотечения из носа, кровоточивость десен, кровяные волдыри во рту, обильные менструации у женщин, а в тяжелых случаях даже желудочно-кишечные кровотечения и кровоизлияние в мозг. Степень тромбоцитопении, которая приводит к кровотечениям, варьируется от человека к человеку, от состояния к состоянию и от наличия сопутствующих заболеваний, таких как инфекция.
ИТП можно классифицировать как острую или хроническую форму, в зависимости от способа возникновения и течения заболевания. Острая форма (AITP) обычно наблюдается у детей и не имеет гендерной принадлежности. Она имеет быстрое начало, сопровождается выраженными симптомами кровотечения, но обычно проходит самостоятельно и длится не более 2 месяцев. Хроническая форма (ХИТП) чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3. Начало заболевания медленное и коварное, симптомы кровотечения слабо выражены.
У всех пациентов с ИТП многочисленные анализы крови указывают на тромбоцитопению; укороченную продолжительность жизни тромбоцитов, когда нормальная продолжительность жизни тромбоцитов составляет 8-10 дней (по некоторым данным 7-14 дней), а у пациентов с ИТП — всего 1-3 дня или даже минуты; нарушение развития/созревания мегакариоцитов, на которое указывает аспирация костной ткани; антитромбоцитарные антитела, обнаруженные в крови у 70% пациентов.
4. Как оценивается степень тромбоцитопении при ИТП?
О: В целом, тяжесть тромбоцитопении можно разделить на 4 степени: легкое снижение, при тромбоцитах 50 000~100 000 (50×109/л~100×109/л), обычно без тенденции к кровотечению, можно не лечить, и даже при необходимости можно провести небольшую операцию; умеренное снижение, при тромбоцитах 30 000~50 000 (30×109/л~50×109/л), с тенденцией к кровотечению, не может быть Любая операция; тяжелое снижение, при тромбоцитах 20 000~30 000 (20×109/L~30×109/L), с повышенной склонностью к кровотечениям, но переливание тромбоцитов также должно быть осторожным для пациентов с ИТП; очень тяжелое снижение, при тромбоцитах <10 000 (10×109/L), у большинства пациентов есть симптомы кровотечения кожи и слизистых оболочек, с возможностью угрожающих жизни кровотечений, таких как кровоизлияние в мозг, и при необходимости может быть проведено экстренное переливание тромбоцитов.
5. Как диагностируется и дифференцируется ИТП?
О: Как уже упоминалось, ИТП — это аутоиммунное заболевание. Основания для его диагностики включают.
(1) Снижение количества тромбоцитов, по крайней мере, в 2 лабораторных тестах, при отсутствии аномальной морфологии клеток крови.
(2) Селезенка обычно не увеличена.
(3) Исследование костного мозга: повышенное или нормальное количество мегакариоцитов, нарушение созревания.
(4) Специальными лабораторными тестами для диагностики ИТП являются.
(1) Тест на специфические аутоантитела к антигенам мембран тромбоцитов. Метод MAIPA (анализ на иммобилизацию антигена тромбоцитов моноклональными антителами) обладает высокой специфичностью для выявления антиген-специфических аутоантител и может дифференцировать иммунную и неиммунную тромбоцитопению, что может помочь в диагностике ИТП. Однако метод анализа еще не стандартизирован.
② Тромбопоэтин (ТПО). позволяет отличить сниженное производство тромбоцитов (повышенный уровень ТПО) от повышенного разрушения тромбоцитов (нормальный уровень ТПО), что помогает отличить ИТП от атипичного ремиттирующего или гипопролиферативного МДС.
(iii) Тестирование на H. pylori, ВИЧ, ВГС.
ИТП также является диагнозом исключения, который представляет собой дифференциальную диагностику ИТП, т.е. необходимо исключить различные причины так называемой вторичной тромбоцитопении (ВТП), включая лекарственно-индуцированную ИТП (ДИИТП), такую как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), ионизирующее излучение, генетическую (или врожденную) тромбоцитопению и рефрактерная тромбоцитопения (RT, часть MDS), острый лейкоз (AL), ранняя или атипичная апластическая анемия (AA), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP), диссеминированное внутрисосудистое свертывание (DIC), приобретенная чистая мегакариоцитарная реперфузия (APMA) аплазия (APMA), и инфекции, такие как эпидемическая геморрагическая лихорадка (лихорадка, тромбоцитопения и белок в моче) и в последнее время синдром частой лихорадки с тромбоцитопенией (SFTS, также известный как человеческий гранулоцитарный анаплазмоз (HGA, широко известный как клещевая болезнь), и другие (ауто)иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка (SLE). заболевания, такие как системная красная волчанка (СКВ) и синдром высыхания, негематологические заболевания, такие как заболевания щитовидной железы, цирроз и гиперспленизм, и даже посттрансфузионная пурпура (ПТП), псевдотромбоцитопения (ложная тромбоцитопения, ED). тромбоцитопения (EDTA-PTCP). В случае с новорожденными также рассматривается неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (NAITP).
В заключение следует отметить, что диагноз ИТП не имеет «золотого стандарта» или специфического диагностического индекса и в значительной степени исключает другие заболевания, принимая во внимание историю болезни пациента, физическое обследование, многократное подсчет тромбоцитов (иногда вручную), мазки периферической крови, аутоантитела к тромбоцитам и даже мазки и биопсию костного мозга для исключения других тромбоцитопенических состояний. Наиболее распространенными причинами тромбоцитопении являются псевдотромбоцитопения (чаще всего вызванная применением антикоагулянта ЭДТА при заборе крови), вторичная тромбоцитопения, такая как красная волчанка, анафилаксия, сухой синдром, антифосфолипидный синдром, фармакологическая тромбоцитопения (аспирин, противовоспалительные боли, пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды, рифампицин, гепарин, хинин, карбамазепин, фенитоин натрия), ВИЧ-инфекция, гиперспленизм, ремитиляционная терапия, СДС, ТТП). Диагноз ИТП может быть поставлен только при наличии тромбоцитопении вследствие лейкемии, лимфомы, миеломы, ЦМВ и т.д., а также после вирусных инфекций, химиотерапии и радиотерапии. кроме того, ответ на гормональную терапию также важен для подтверждения диагноза ИТП. Поэтому важно не ставить диагноз ИТП, когда вы видите низкий уровень тромбоцитов и не можете найти «истинную причину» в течение некоторого времени, не проведя соответствующих исследований, чтобы избежать ошибочного диагноза и неправильного лечения. Рекомендуется, чтобы пациенты проходили диагностику и лечение в обычной больнице с проведением соответствующих анализов!
6. Как проводится стадирование ИТП?
О: Для определения стадии ИТП ранее использовался критерий 6 месяцев, чтобы отличить острый ИТП от хронического, но поскольку некоторые пациенты могут выздороветь в течение 1 года, Международная рабочая группа по ИТП предлагает новые критерии стадии, т.е. ИТП можно разделить на следующие типы, а лечение может быть дифференцированным и целенаправленным, т.е. требуется индивидуальное лечение.
(1) Недавно диагностированный ИТП: пациенты с ИТП в течение 3 месяцев после постановки диагноза.
(2) Персистирующий ИТП: пациенты с ИТП со стойкой тромбоцитопенией через 3-12 месяцев после постановки диагноза, включая тех, у кого нет спонтанной ремиссии или тех, кто не сохраняет полную ремиссию после прекращения лечения.
(3) Хроническая ИТП (хроническая ИТП, CITP): пациенты с ИТП, у которых тромбоцитопения сохраняется более 12 месяцев.
(4) Тяжелая ИТП (тяжелый ИТП): пациенты с тромбоцитами <10 x 109/л, у которых симптомы кровотечения, требующие лечения на момент представления, или новые симптомы кровотечения, возникшие на фоне обычной терапии и требующие лечения другими препаратами, повышающими уровень тромбоцитов, или увеличения дозы существующей терапии.
(5) Рефрактерный ИТП (рефрактерный ИТП): пациенты, отвечающие всем трем из следующих критериев.
(i) Неудача или рецидив после спленэктомии.
(ii) Лечение все еще необходимо для снижения риска кровотечения.
(iii) Диагноз ИТП подтвержден, за исключением других причин тромбоцитопении.
7. Как лечится ИТП?
О: Цель лечения ИТП — поддержание тромбоцитов на безопасном уровне и минимизация токсичности лечения, без необходимости доведения количества тромбоцитов у пациента до нормы. Европейские рекомендации по ведению хронического ИТП рекомендуют следующие клинические процедуры в значениях безопасности тромбоцитов: осмотр полости ≥ 10 × 109 / л; удаление зуба, пломбирование ≥ 30 × 109 / л; малая хирургия ≥ 50 × 109 / л; большая хирургия ≥ 80 × 109 / л; нормальные вагинальные роды ≥ 50 × 109 / л; кесарево сечение ≥ 80 × 109 / л. Для пациентов, которые должны принимать аспирин, варфарин и другие антикоагулянтные препараты. Для пациентов, которые должны принимать антикоагулянты, такие как аспирин и варфарин, уровень тромбоцитов должен поддерживаться выше 50 × 109 / л.
Поскольку 80% пациентов с острыми формами имеют в анамнезе инфекцию верхних дыхательных путей до начала заболевания или его рецидива, а у пациентов с хронической формой ИТП инфекция может усугубить состояние, поэтому пациентам с ИТП следует обращать внимание на изменения погоды и увеличивать или уменьшать количество одежды, чтобы избежать простуды. Пациентам со значительным кровотечением следует соблюдать постельный режим и избегать травм. цилостазол, прасугрел и т.д.
Для лечения ИТП существуют следующие методы лечения.
(1) Глюкокортикоиды (далее гормоны): являются препаратами выбора при ИТП. Таблетки преднизона обычно начинают принимать с 1 мг/кг/день, или могут применяться таблетки метилпреднизолона на эквивалентной основе. При более тяжелых кровотечениях может применяться дексаметазон или метилпреднизолон в течение короткого периода времени. Тромбоциты обычно повышаются через 7-10 дней применения препарата, достигая пикового значения через 2-4 недели. После стабилизации тромбоцитов (повышения до нормального или близкого к нормальному уровня) дозу гормона можно постепенно снижать и продолжать лечение в течение 3-6 месяцев или дольше с помощью небольшой дозы преднизона (5-10 мг/день) или эквивалентной дозы метилпреднизолона. Эффективный показатель составляет более 80% для впервые обратившихся пациентов с небольшой продолжительностью заболевания. Если после 4-6 недель гормональной терапии тромбоциты у пациента не повысились, это свидетельствует о неэффективности терапии преднизоном и ее следует быстро сократить вплоть до прекращения в пользу другого лечения. В клинической практике часто встречаются три условия, которые приводят к неадекватному лечению: во-первых, гормон снижают слишком быстро, начиная снижать дозу до стабилизации тромбоцитов или слишком быстро снижая дозу после стабилизации. Во-вторых, слишком раннее прекращение приема препарата и отсутствие поддерживающей терапии. В-третьих, неадекватная дозировка гормона, как начальная, так и поддерживающая, в основном из-за опасений по поводу многочисленных побочных эффектов после длительного применения. В клиническом лечении следует подчеркнуть важность адекватного начального лечения (доза гормона может быть рассчитана на основе массы тела), соответствующего и индивидуального снижения дозы и более длительного поддерживающего лечения (см. выше о количестве гормона, используемого для поддерживающего лечения). Пациентов также следует научить принимать лекарства по назначению и не прекращать их самостоятельно и не терять прежнюю работу, а также не уменьшать количество гормона самостоятельно и не ставить под угрозу эффективность лечения.
(2) Высокодозный внутривенный гаммаглобулин для.
(i) Критическая ИТП со значительным, угрожающим жизни кровотечением, особенно острая ИТП у детей.
(ii) Рефрактерной ИТП (РИТП).
③ ИТП, которые не следует лечить гормонами, например, у беременных женщин, больных сахарным диабетом, язвенной болезнью, гипертонией, туберкулезом и т.д.
(iv) Пациенты с ИТП, требующие быстрого повышения уровня тромбоцитов, например, при экстренной операции, родах и т.д. Доза составляет 0,4 г/кг/д х 5д или 1,0 г/кг/д х 2д.
(3) Спленэктомия: В нормальных физиологических условиях 1/3 тромбоцитов хранится/задерживается в селезенке. У пациентов с ИТП селезенка является основным местом производства антител к тромбоцитам и разрушения тромбоцитов, и считается (с точки зрения западной медицины), что удаление селезенки является единственным средством лечения ИТП в настоящее время. Для.
① тех, кто не прошел гормональную терапию в течение 3-6 месяцев (по некоторым данным, >6 месяцев).
(ii) тех, для кого гормональная терапия эффективна, но требует более высоких поддерживающих доз, например, >30 мг/день.
(iii) тем, у кого есть противопоказания к применению гормонов и т.д., может быть рассмотрена возможность спленэктомии с эффективностью от 70% до 90%. Кровотечение быстро останавливается после операции, а количество тромбоцитов быстро увеличивается в коротких случаях сразу после спленэктомии (еще до того, как оператор закроет брюшную полость) и в длинных случаях в течение нескольких дней. Лишь у небольшой части пациентов после спленэктомии наблюдается первоначальный эффект, а затем рецидив, но даже в этой группе повышается чувствительность к другим методам лечения, например, может снизиться потребность в глюкокортикоидах. Лучше всего рассматривать эту процедуру у детей старше 10 лет только из-за возможности вспышки легочной инфекции (OPSI) или сепсиса (PSS) после спленэктомии. Поскольку ОПСИ/ПСС — явление редкое, но смертельное, особенно в течение 2 лет после удаления селезенки, перед операцией, а также после удаления селезенки рекомендуется провести иммунизацию против инкапсулированных организмов, таких как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.
(4) Иммуносупрессивная терапия: например, винкристин, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, микофенолат (примакин) и т.д., в основном используемые для лечения РИТП.
(5) Применение общих гемостатических препаратов: например, Anlagen, Haemostat, Lithopodium и т.д.
(6) Другие: западные препараты, такие как даназол, плазмообмен, альфа-интерферон (IFN-α), высокие дозы витамина С, анти-CD20 моноклональные антитела (ритуксимаб, мелфалан) и ТПО и агонисты его рецепторов. Помимо классической глюкокортикоидной терапии, высоких доз внутривенного гаммаглобулина, циклоспорина А, ИФН-α, ритуксимаба и примахина, в настоящее время доступны следующие экспериментальные методы лечения РИТП: анти-Rh(D) иммуноглобулин, Antova, MDX-33, Campath-1H (алемтузумаб), иммуносорбент и клиренс H. pylori (Hp). .
(7) Китайская медицина для доказательного лечения.
Важно отметить, что переливание тромбоцитов из одной коллекции обычно не рекомендуется из-за выработки гомозиготных аллогенных тромбоцитарных антител. Поэтому показания должны строго контролироваться, за исключением критических кровотечений и перед операцией, когда переливание является крайней мерой, и, предпочтительно, переливаются тромбоциты одного донора (SDP), подобранные по HLA.
ИТП — это аутоиммунное доброкачественное заболевание, от которого нет лечения, и целью лечения является повышение уровня тромбоцитов до безопасного уровня для предотвращения тяжелых кровотечений и снижения смертности, а не доведение уровня тромбоцитов до нормы. Поэтому в клинической практике, если уровень тромбоцитов превышает 30 х 109/л, кровотечения нет, и пациент не занят работой или деятельностью, повышающей риск кровотечения, пациента можно не лечить, но за ним следует наблюдать и следить. Если тромбоциты ниже 30 х 109/л, или если есть симптомы кровотечения, или если пациент старше, долго болеет, или у него есть нарушение свертываемости крови или дефект функции тромбоцитов, или у него гипертония, инфекция или травма, или он принимает препараты против агрегации тромбоцитов, тогда требуется терапевтическое вмешательство. Для пациентов, которым не требуется терапевтическое вмешательство, чрезмерное лечение может увеличить частоту осложнений, таких как инфекция, которая в тяжелых случаях может быть опасна для жизни. Для пациентов, которым требуется лечение, также важно учитывать риск кровотечения, эффективность, побочные эффекты и комплаентность пациента, взвесить все за и против и использовать соответствующее индивидуальное лечение для минимизации побочных эффектов без снижения эффективности.
8. Каков прогноз ИТП?
О: ИТП не является злокачественным заболеванием, и прогноз в целом благоприятный, за исключением очень небольшого числа случаев, когда из-за тромбоцитов ниже 10 000 (10 x 109/л) возникает угрожающее жизни кровотечение. Острые формы, особенно у детей, спонтанно разрешаются в 80% случаев. Хроническая форма (особенно рефрактерная) рецидивирует и имеет длительное течение, но большинство пациентов удается вылечить после сочетания китайской и западной медицины и рассечения селезенки.