Это наиболее частая причина тромбоцитопении в первом триместре беременности, составляющая 11% беременностей и 51% тромбоцитопений во время беременности. Согласно патогенезу ИТП, у пациентов появляются антитела против собственных тромбоцитов (PAIgG), которые не только разрушают собственные тромбоциты и снижают их количество, но и проникают через плаценту к плоду, повреждая фетальные тромбоциты и вызывая фетальную тромбоцитопению. Поэтому лечение ИТП в сочетании с беременностью должно касаться обоих пациентов, т.е. матери и плода.
1. Лечение матери в случае ИТП в сочетании с беременностью
Как только женщина с ИТП забеременеет, уровень тромбоцитов в ее крови еще больше снизится, а симптомы ухудшатся. Поэтому в принципе женщинам с ИТП лучше избегать беременности, особенно при тяжелом ИТП (тромбоциты <20 х 109/л), так как помимо дальнейшего ухудшения заболевания после беременности, лечение осложняется еще и тем, что многие методы лечения не только усиливают осложнения беременности, но и могут оказывать влияние на плод, что делает невозможным применение многих препаратов, как при небеременности, и часто связано со многими ограничениями. Лечение различается в зависимости от степени тромбоцитопении у матери и описано ниже.
111 Лечение легкой формы ИТП (тромбоциты >50 х 109/л, нет клинических признаков кровотечения)
Пациентки обычно могут нормально забеременеть и не нуждаются в специальном лечении. Однако следует избегать простуд и травм, вести обычный образ жизни, тщательно следить за кровоточивостью всего организма и регулярно (раз в месяц или около того) проверять уровень тромбоцитов.
112 Лечение умеренного ИТП [тромбоциты (20-50)×109/л]
Пациенты обычно поступают с различной степенью кровотечения, и предпочтительное лечение является спорным. Хотя глюкокортикоиды предпочтительны у небеременных женщин, их применение после беременности может иметь множество побочных эффектов, таких как гестационный диабет, остеопороз, увеличение веса и повышенный риск преэклампсии из-за повышения артериального давления. Его можно использовать во втором триместре беременности, если нет других противопоказаний.
Он прост и недорог в применении, способ применения и дозировка такие же, как и для небеременных пациенток, за исключением того, что вес рассчитывается не на основе веса на момент беременности, а на основе веса до беременности, а при достижении эффективности дозировка должна быть снижена до самой низкой эффективной поддерживающей дозы. Высокие дозы внутривенного гаммаглобулина в настоящее время являются наиболее эффективным методом лечения ИТП в сочетании с беременностью с минимальными побочными эффектами.
Доза такая же, как и для небеременных пациенток, за исключением того, что вес рассчитывается на основе веса до беременности. Поскольку период полураспада гаммаглобулина составляет около 10 дней, его можно поддерживать внутривенно по 10 г каждые 10 дней или около того, если это необходимо для поддержания эффективной концентрации. Самым большим недостатком этого препарата является то, что он слишком дорог, и его следует предпочесть, если он доступен. Другие препараты, которые можно использовать у небеременных пациенток, такие как винкристин, циклофосфамид и даназол, противопоказаны, поскольку они могут вызвать пороки развития плода и другие побочные эффекты. В остальном общее ведение такое же, как и у пациентов с легкой формой ИТП.
113 Лечение тяжелой формы ИТП (тромбоциты <20 x 109/л)
Если беременность наступила, лучше всего как можно скорее сделать аборт. Перед абортом следует ввести дексаметазон 10-20 мг внутривенно в течение 3 дней, а на третий день перелить 1 единицу тромбоцитов, чтобы тромбоциты стали >50×109/л. После этого следует сделать аборт. Если пациентка намерена продолжить беременность, риск выше и лечение затруднено, поэтому ее следует госпитализировать в гематологическое отделение. Если лечение не помогает через 1 месяц, с осторожностью можно рассмотреть возможность спленэктомии. Всю беременность следует наблюдать и лечить в отделении акушерства и гинекологии и отделении гематологии.
114 Ведение при родах
Пациентки с ИТП средней и тяжелой степени, у которых все еще низкий уровень тромбоцитов, должны быть госпитализированы в акушерское отделение примерно за полмесяца до предполагаемой даты родов для продолжения лечения с целью повышения уровня тромбоцитов и уменьшения кровотечения, а акушер должен выбрать подходящий способ родоразрешения, чтобы помочь матери и плоду. Экстренные меры по повышению тромбоцитов перед родами представляют собой тройную комбинацию из.
(1) глюкокортикоиды: дексаметазон обычно вводится внутривенно за 3-5 дней до родов
(2) внутривенный концентрат тромбоцитов: 1 единица тромбоцитов (тромбоциты ≥250×109/л) в день родов, и 1 единица тромбоцитов во время или после родов
(3) Если позволяют экономические условия, лучше всего вводить внутривенно гаммаглобулин 20 г/день в течение 5 дней в неделю до родов. После родов лечите ИТП как обычно.
2. Тромбоцитопения у новорожденных и ее лечение
По данным литературы, тромбоцитопения наблюдается у 10% новорожденных с тромбоцитами ≤50×109/л и у 5% новорожденных с тромбоцитами ≤20×109/л. Трудно обнаружить тромбоциты плода до родов или предсказать их количество, но степень тромбоцитопении плода может быть связана со следующими факторами
(1) Материнская концентрация PAIgG: высокая концентрация PAIgG предрасполагает к более тяжелой тромбоцитопении плода, в то время как низкая концентрация PAIgG предрасполагает к менее тяжелой тромбоцитопении или ее отсутствию.
(2) Пролиферация мегакариоцитов плода: плоды с хорошей пролиферацией могут иметь меньшую тромбоцитопению.
(3) Способность системы мононуклеарных макрофагов плода очищать тромбоциты: система мононуклеарных макрофагов плода обычно очень слабая до родов, поэтому, когда плод находится в организме матери, тромбоцитопения обычно небольшая и не слишком тяжелая, но после родов, из-за быстрого увеличения функции, тромбоциты могут падать, достигая минимума в течение 1 недели, а затем постепенно повышаться и возвращаться к норме.
(4) У беременных женщин, родивших ребенка с тромбоцитопенией, часто наблюдается тромбоцитопения во время второй беременности: поскольку тромбоцитопения плода обычно самоограничивающаяся и может самостоятельно восстановиться в течение короткого периода времени, лечение обычно не требуется. Глюкокортикостероиды обычно не используются, поскольку они действуют медленно и могут легко вызвать инфекцию.