Узел щитовидной железы — это масса или массы аномальной структуры ткани в щитовидной железе, возникающие по различным причинам. В китайской медицине это заболевание классифицируется как «желчная болезнь».
Презентация узлов щитовидной железы варьируется в зависимости от метода обследования. Пальпация: Узел — это образование, которое можно прощупать в области щитовидной железы. При УЗИ: узел — это область очаговой эхогенной аномалии внутри щитовидной железы. Существует несоответствие в обнаружении узлов при различных методах обследования: узлы щитовидной железы пальпируются при осмотре, но не предполагаются при УЗИ; узлы не пальпируются при осмотре, но обнаруживаются при УЗИ; один узел пальпируется при осмотре, но несколько узлов предполагаются при УЗИ.
Распространенность узлов щитовидной железы в общей популяции составляет 3-7% при пальпации и 20-70% при ультразвуковом исследовании.
Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными и только 5% — злокачественными.
Узелки классифицируются в зависимости от их этиологии как
1. гиперпластический узловой зоб.
2, неопластические узелки: доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли.
3. кисты.
4. воспалительные узелки.
Суть диагностики заключается в определении доброкачественной и злокачественной природы узелков. А подробный сбор анамнеза и тщательное физическое обследование являются основой для постановки правильного диагноза.
Клинически узлы щитовидной железы в основном выявляются при физикальном обследовании или ультразвуковом исследовании; большинство из них протекает бессимптомно; лишь в очень немногих случаях отмечается местное давление.
У некоторых из них наблюдается нарушение функции щитовидной железы, гипертиреоз или проявления гипотиреоза. Как эндокринолог, вы должны обратить внимание на возраст пациента, пол, историю радиотерапии головы и шеи, размер узла, скорость роста, местные симптомы, симптомы, связанные с нарушением функции щитовидной железы, и семейный анамнез пациента; есть ли в семейном анамнезе опухоли щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, МЭН2, семейный полипоз, болезнь Каудена и Гарднера. синдром и т.д. Также следует обратить внимание на количество, размер, текстуру, подвижность, болезненность и локальное увеличение лимфатических узлов.
Клинические признаки злокачественного узла щитовидной железы: история лечения с рентгенографией шеи, семейная история медуллярного рака щитовидной железы или МЭН2, возраст менее 20 лет или более 70 лет, мужчина, узлы, увеличившиеся в размерах за короткий период времени, и симптомы местного давления, включая постоянную охриплость, дисфонию, дисфагию и диспноэ. Узел твердый, неправильной формы, неподвижный и связан с увеличенными лимфатическими узлами на шее.
Какие еще анализы следует провести, если обнаружен узел щитовидной железы?
1. лабораторные исследования.
① Анализы функции щитовидной железы. У всех пациентов с узлами щитовидной железы следует измерять уровень TSH и тиреотропного гормона в сыворотке крови. Подавляющее большинство пациентов со злокачественными узлами имеют нормальную функцию щитовидной железы. Если уровень TSH в сыворотке ниже нормы, а ядерная визуализация указывает на наличие высокофункционального узла, то такой узел почти всегда является доброкачественным.
(ii) Тесты на TPOAb и TgAb в сыворотке крови. Тесты на эти два антитела являются клиническими диагностическими показателями тиреоидита Хашимото. Однако диагноз тиреоидита Хашимото все еще не полностью исключает возможность злокачественной опухоли, и небольшое количество случаев тиреоидита Хашимото может сочетаться с папиллярным раком щитовидной железы или лимфомой щитовидной железы.
(iii) Измерение уровня тиреоглобулина (ТГ). Различные заболевания щитовидной железы могут приводить к повышению уровня ТГ в сыворотке крови, и измерение ТГ не помогает в определении доброкачественных или злокачественных узлов. Однако он может быть важным показателем того, произошел ли рецидив злокачественных узлов щитовидной железы после операции.
(iv) Измерение уровня кальцитонина в сыворотке крови. Имеет диагностическое значение при медуллярной карциноме. У лиц с семейным анамнезом медуллярного рака щитовидной железы или МЭН2 необходимо измерять уровень кальцитонина в сыворотке крови в базальном или стимулированном состоянии.
2. Ультрасонография щитовидной железы высокого разрешения является наиболее чувствительным тестом для оценки узлов щитовидной железы. Он может использоваться не только для определения природы узла, но и для локализации, пункции, лечения и последующего наблюдения за узлами щитовидной железы под контролем УЗИ. Этот тест необходим всем пациентам с подозрением на наличие узла щитовидной железы или с уже имеющимся узлом щитовидной железы. Отчет должен включать: расположение, форму, размер, количество узлов, состояние краев узлов, внутреннюю структуру, эхогенность, состояние кровотока и шейных лимфатических узлов.
Признаками УЗИ щитовидной железы высокого разрешения, позволяющими предположить наличие злокачественных узлов, являются: микрокальцификаты, неровные края узла и нарушение кровотока внутри узла; эти три признака дают высокую специфичность >80%, но низкую чувствительность 29%-77,5%. Одного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения. Однако при одновременном наличии более 2 признаков или при наличии одного из гипоэхогенных узелков чувствительность диагностики злокачественного заболевания повышается до 87%-93%.
Другие признаки УЗИ щитовидной железы высокого разрешения, позволяющие предположить наличие злокачественных узлов, включают: гипоэхогенные узлы, инвазирующие внешнюю оболочку щитовидной железы или мышцы, окружающие щитовидную железу; гипоэхогенные узлы с увеличенными шейными лимфатическими узлами, сопровождающиеся потерей портальных структур лимфатических узлов, или кистозными изменениями, или микрокальцификатами в лимфатических узлах, или нарушениями сигнала кровотока.
3. нуклидная визуализация щитовидной железы: единственный метод визуализации, позволяющий оценить функциональное состояние узла. Узелки можно классифицировать как «горячие узелки», «теплые узелки» и «холодные узелки» в соответствии с их способностью поглощать радионуклиды. «Горячие» узелки составляют 10%, а «холодные» — 80%. Девяносто девять процентов «горячих узелков» являются доброкачественными, а злокачественные образования встречаются крайне редко; частота злокачественных образований в «холодных узелках» составляет 5-8 процентов. Поэтому использование «холодных узлов» для определения доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы не очень полезно. Этот метод показан при гипертиреозе или субклиническом гипертиреозе в сочетании с узлом щитовидной железы для определения того, является ли этот узел «горячим узлом». Важно отметить, что в случаях кистозных узлов или кист щитовидной железы ядро щитовидной железы также может выглядеть как «холодный узелок». Это следует анализировать в сочетании с результатами УЗИ щитовидной железы.
МРТ и КТ щитовидной железы менее чувствительны, чем УЗИ щитовидной железы, в обнаружении узлов щитовидной железы и определении характера узлов, и являются дорогостоящими. Поэтому он не рекомендуется для регулярного использования. Однако она имеет особую диагностическую ценность при оценке соотношения между узлами щитовидной железы и окружающими тканями, особенно для выявления ретростернального зоба.
5. тонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия (FNAC) щитовидной железы: самый надежный и ценный метод диагностики для выявления доброкачественных и злокачественных узлов. По данным литературы, чувствительность составляет 83%, специфичность — 92%, точность — 95%; ФНАК следует проводить во всех случаях подозрения на злокачественные изменения.
FNAC может использоваться для предоперационного определения цитологического типа рака и помогает определить план хирургического вмешательства. Стоит отметить, что ФНАК не может дифференцировать фолликулярную карциному и фолликулярно-клеточную аденому.
Примечательные моменты.
Доброкачественность или злокачественность узелка не связана с его размером; злокачественность не редкость в узелках менее 25 пкс в диаметре
доброкачественность или злокачественность узла не связана с тем, пальпируется он или нет
доброкачественность или злокачественность узла не связана с тем, является ли узел одиночным или множественным
доброкачественность или злокачественность узла не связана с тем, сочетается ли этот узел с кистозным поражением
Лечение: Требуется ли лечение узелков? Каков выбор лечения? Это наиболее важные и часто задаваемые пациентами вопросы. Так на чем же это основано? Выбор лечения зависит от характеристик УЗИ щитовидной железы и результатов ФНКК, а также от требований пациента.
Для лечения злокачественных узлов щитовидной железы: операция является первым выбором для большинства злокачественных опухолей щитовидной железы. Недифференцированная карцинома щитовидной железы является чрезвычайно злокачественной и почти всегда имеет отдаленные метастазы на момент постановки диагноза, поэтому одной хирургической операцией обойтись трудно, поэтому следует использовать комбинацию методов лечения. Лимфома щитовидной железы чувствительна к химиотерапии и радиотерапии, поэтому после установления диагноза следует применять химиотерапию или радиотерапию. Лечение доброкачественных узлов: Большинство пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы не требуют специфического лечения. Последующее наблюдение требуется каждые 6 месяцев — 12 месяцев. Проводится УЗИ щитовидной железы и при необходимости повторяется ФНАК. Только меньшинству пациентов требуется лечение, такое как операция, медикаменты и ПЭИ.
Для лечения доброкачественных узелков существует несколько методов.
① Терапия, направленная на подавление L-T4.
② Хирургическое лечение.
③ чрескожная спиртовая инъекция (ЧСИ) под контролем ультразвука.
④ терапия радиоактивным 131 йодом.
⑤ Китайская медицина.
Цель терапии, направленной на подавление L-T4, заключается в уменьшении размеров существующих узлов и предотвращении образования новых. Однако общий эффект не является удовлетворительным. Неблагоприятные эффекты очевидны. Не рекомендуется для широкого применения, только для нескольких доброкачественных узлов щитовидной железы. Показан для: пациентов, проживающих в йододефицитных районах; небольших узлов и молодого возраста; узлов с неавтономной функцией; не подходит для: пациентов мужского пола с уровнем TSH в сыворотке <1mU/L и старше 60 лет; женщин в постменопаузе; комбинированных сердечно-сосудистых заболеваний; комбинированного остеопороза; комбинированных системных заболеваний. Если узлы щитовидной железы не уменьшаются после 3-6 месяцев лечения L-T4, или если вместо этого узлы увеличиваются в размерах, необходимо повторить ФНАК.
Хирургия - Показания: пациенты с узлами щитовидной железы с симптомами локального давления; с гипертиреозом; прогрессирующим увеличением узлов; FNAC, позволяющим заподозрить карциному.
Ультразвуковое чрескожное введение спирта (ЧВС).
Это минимально инвазивный метод лечения узлов щитовидной железы. В основном используется для лечения кист или узлов щитовидной железы в сочетании с кистозными изменениями. Этот метод имеет высокий процент рецидивов. Большие или множественные кисты могут потребовать нескольких процедур для достижения хорошего результата. Этот метод не рекомендуется использовать для твердых доброкачественных узлов. Перед проведением ПЭИ необходимо получить подробные сведения о расположении, размере, морфологии, краях и состоянии кровотока узла. Во время процедуры следует постоянно контролировать положение кончика пункционной иглы, чтобы убедиться, что он находится внутри узелка. Следует обращать внимание на реакцию пациента, и при любых признаках сильной боли, кашля или изменения произношения следует немедленно прекратить операцию, которая должна проводиться опытным врачом.
Лечение радиоактивным 131 йодом; цель - удаление функционально автономных узлов и восстановление нормального функционального состояния щитовидной железы. Эффективность до 80-90%. Показан при: автономно функционирующих аденомах; токсических узловых зобах с объемом щитовидной железы менее 100 мл; неподходящих для хирургического лечения или при рецидивирующих токсических узловых зобах, леченных хирургическим путем. Не подходит для тех, у кого большие узлы; противопоказан при беременности и лактации! Каково лечение подозрительных злокачественных и недиагностированных узлов щитовидной железы? Если диагноз кистозных или солидных узлов щитовидной железы не ясен при ФНАК, ФНАК следует повторить. Если диагноз не подтверждается при повторной ФНКЦ, особенно если узелок большой и неподвижный, требуется хирургическое вмешательство.
Лечение узлов щитовидной железы у детей; узлы щитовидной железы у детей встречаются относительно редко, но частота злокачественных образований выше, чем у взрослых, и рак составляет 15% случаев. ФНАК также следует проводить у детей с узлами щитовидной железы. Если цитология свидетельствует о злокачественности узла или подозрении на злокачественность, необходимо провести хирургическое лечение. Лечение узлов щитовидной железы во время беременности: Узлы щитовидной железы, обнаруженные во время беременности, лечатся так же, как и узлы щитовидной железы, обнаруженные во время небеременности. Нуклеография щитовидной железы и лечение радиоактивным 131 йодом противопоказаны во время беременности. fnac может быть проведен во время беременности или отложен до родов. Сроки операции при злокачественных узлах: безопаснее проводить операцию на третьем-шестом месяце беременности. В противном случае операция должна быть проведена после рождения ребенка по выбору. Если операция необходима, когда злокачественная опухоль не подозревается или когда есть явные признаки давления, ее следует назначить по возможности в послеродовом периоде.
Этиология ТКМ.
Китайская медицина считает, что узлы щитовидной железы связаны с причинами, связанными с водой и почвой, эмоциональными и физическими расстройствами, а также физическими факторами. Патомеханизмы широко представлены: застой Ци и Крови, взаимное препятствие Флегмы и Крови, застой Ци и Флегмы; тесная связь с Печенью, Селезенкой и Почками. Лечение китайской медициной не может решить проблему всех узлов щитовидной железы. Для злокачественных узлов щитовидной железы все еще необходимы вышеперечисленные методы. После операции для их регулирования можно использовать китайскую травяную медицину. Часто используются такие клинические методы, как дренирование печени и ци для устранения флегмы, оживление кровообращения, устранение застоя крови и рассеивание узелков, которые имеют преимущества с точки зрения эффективности и безопасности. Лично я считаю, что китайская медицина более эффективна при узловом зобе, но эффект можно увидеть, только если он длится не менее 3 месяцев.