С ростом популярности медицинских осмотров частота выявления узлов щитовидной железы постепенно увеличивается. Распространенность узлов щитовидной железы, выявляемых с помощью УЗИ, составляет от 20% до 70%, но 90% этих узлов являются доброкачественными и не требуют фармакологического вмешательства или хирургического лечения. Это особенно актуально для местных больниц, где в целях повышения эффективности работы больницы хирургическое иссечение узлов щитовидной железы проводится напрямую, без соответствующих анализов и оценки состояния узлов.
В случае с узлами щитовидной железы в первую очередь необходимо определить, являются ли они функциональными или нет, а во-вторых, являются ли они доброкачественными или злокачественными. Когда мы обнаруживаем узел щитовидной железы, мы сначала проводим тест на функцию щитовидной железы. Большинство узлов щитовидной железы нефункциональны, а небольшое количество являются токсичными аденомами, которые могут привести к гипертиреозу. Если узелок функционирует, то в основном он считается доброкачественным, и после УЗИ может быть проведено ядерное сканирование для уточнения функции узла. Лечение может быть хирургическим или терапией йодом 131. В случае нефункциональных узлов следующим шагом будет разграничение доброкачественных и злокачественных образований.
1. дифференциация доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы начинается с истории болезни. следующие медицинские состояния повышают риск развития злокачественных узлов.
(1) История облучения головы и шеи в детстве или воздействия радиоактивной пыли;
(2) История системной лучевой терапии;
(3) История предшествующего или семейного заболевания дифференцированным раком щитовидной железы;
(4) Возраст менее 15 лет или более 70 лет;
(5) Пациенты мужского пола. Во-вторых, симптомы.
2. следующие симптомы повышают риск возникновения злокачественных узлов.
(1) Быстрый рост конкреций и более 2 см в диаметре;
(2) Постоянная охриплость и дисфония, при исключении патологии голосовых складок (воспаление, полипы и т.д.);
(3) Трудности при глотании или дыхании;
(4) Узелки неправильной формы с фиксированными спайками с окружающими тканями;
(5) патологическое увеличение лимфатических узлов на шее. Опять же, это сочетается с ультразвуковым исследованием для дальнейшего определения доброкачественности или злокачественности узелка.
3. особенности узелков, позволяющие предположить злокачественную опухоль на УЗИ.
(1) Твердые гипоэхогенные узелки;
(2) богатое кровоснабжение и нарушение кровотока в узле;
(3) неравномерная морфология и края конкреций, отсутствие ореола;
(4) Микрокальцификаты, диффузные точечные или кластерные кальцификаты;
(5) Аномальные ультразвуковые изображения шейных лимфатических узлов. Специфичность микрокальцификаций, неровных узловых краев и нарушения кровотока в узлах при ультразвуковом исследовании высока, но специфичность одного пунктата, указывающего на злокачественность, низкая, поэтому, когда мы не можем принять одно отклонение при ультразвуковом исследовании, мы не должны чрезмерно нервничать и спешить с операцией.
Для узлов, которые были оценены как возможно доброкачественные или злокачественные на основании истории болезни, симптомов и результатов УЗИ, следующим шагом является дальнейшее лечение. Во-первых, для узелков, которые считаются доброкачественными, мы рекомендуем пациентам регулярно проходить ультразвуковое исследование, как раз в полгода, так и раз в год, для динамического наблюдения за изменениями в узелке. Для доброкачественных узелков в настоящее время не существует медицинских доказательств их лечения, поэтому пациентам не рекомендуется беспорядочно использовать лекарства для уменьшения размера узелка.
Терапия, подавляющая гормоны щитовидной железы, может уменьшить размер доброкачественных узлов, но после ее прекращения вероятен рикошет, и она подходит только для пациентов с относительно высоким уровнем ТТГ, поэтому она не рекомендуется в клинической практике, но может использоваться в течение короткого периода времени как средство выявления доброкачественных или злокачественных узлов. Кроме того, в настоящее время радиочастотная абляция все чаще используется для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы, однако перед началом лечения рекомендуется провести рутинное патологическое исследование. Кроме того, для кистозных узелков, которые с вероятностью 99% являются доброкачественными, при относительно больших размерах узелка можно использовать инъекционную склеротерапию спиртом.
Во время наблюдения за доброкачественными узлами хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в следующих случаях.
(1) Узелки >3 см в диаметре, с симптомами местного давления или значительными косметическими последствиями;
(2) в случаях комбинированного гипертиреоза, когда медикаментозное лечение не помогло;
(3) Образования, расположенные в задней части грудины или средостения;
(4) Прогрессирующий рост узла с клиническим рассмотрением злокачественной тенденции или сочетания факторов риска развития рака щитовидной железы;
(5) Сильная просьба о хирургическом вмешательстве из-за косметических или идеологических проблем, влияющих на нормальную жизнь.
Если во время наблюдения не происходит ничего из вышеперечисленного, но выявляется значительный рост узла, т.е. объем узла увеличивается более чем на 50% или по крайней мере 2 линии диаметра увеличиваются более чем на 20% (и более чем на 2 мм), рекомендуется тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы. Во-вторых, при наличии клинических подозрений на доброкачественный или злокачественный характер узлов, когда диагноз не ясен, может быть рассмотрена возможность тонкоигольной аспирации щитовидной железы. Игольчатая аспирация щитовидной железы является наиболее чувствительным и специфическим показателем доброкачественности или злокачественности узла. В узлах с высоким подозрением на злокачественность можно сразу рассмотреть вопрос о хирургическом иссечении, но если пациент согласен и имеется возможность аспирации щитовидной железы, мы рекомендуем, чтобы этому предшествовало патологоанатомическое исследование, так как результаты могут помочь в выборе хирургического подхода.
Хирургическое лечение злокачественных узлов щитовидной железы неизбежно приводит к гипотиреозу, поскольку при злокачественных узлах удаляется большая часть щитовидной железы. Такие пациенты часто не проходят своевременное обследование в эндокринологическом отделении после операции, что приводит к рецидиву заболевания. После операции некоторым пациентам требуется очистка ногтей йодом 131 или очаговая очистка, а большинству пациентов требуются тиреоидные гормоны для подавления рецидива опухоли, и все это требует регулярного эндокринного наблюдения для оценки.
Распространенность узлов щитовидной железы высока, но злокачественность низкая, а злокачественные узлы можно вылечить при регулярном лечении. Здесь я рекомендую пациентам придерживаться следующего процесса для правильной диагностики и лечения узлов щитовидной железы: обнаружение узлов щитовидной железы — оценка функции и определение доброкачественности и злокачественности эндокринологом (принцип 3 5, т.е. 5 пунктов истории болезни, 5 пунктов симптомов и 5 пунктов УЗИ) -… Определение тонкоигольной аспирации эндокринологом — Направление на операцию пациентов, требующих хирургического вмешательства — Последующее наблюдение за эндокрином после операции.