Заболевания клапанов сердца являются важной группой сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении заболеваний клапанов сердца, и в августе 2006 года АКК и АНА опубликовали Руководство по лечению заболеваний клапанов сердца (пересмотр 2006 года), которое охватывает все аспекты диагностики и лечения заболеваний клапанов сердца, отражает последние достижения в этой области и служит программным документом для руководства клинической практикой при заболеваниях клапанов.
Общие принципы
1. серьезные показания к проведению эхокардиографии
1.1. бессимптомные пациенты с диастолическими шумами в сердце, непрерывными шумами в сердце, полными систолическими шумами в сердце, поздними систолическими шумами в сердце, шумами в сердце, связанными с реактивными щелчками, или шумами в сердце, распространяющимися на шею или спину
1.2. пациенты с шумами в сердце с признаками или симптомами сердечной недостаточности, ишемии/инфаркта миокарда, синкопе, тромбоэмболии, инфекционного эндокардита или других клинических проявлений органического заболевания сердца.
1.3. бессимптомные пациенты со среднесистолическим шумом в сердце 3 степени.
2. Строгие показания к профилактике эндокардита
2.1. пациенты с протезированными клапанами сердца и историей инфекционного эндокардита
2.2. пациенты со сложными цианотическими врожденными пороками сердца (т.е. с единственным желудочком, транспозицией больших артерий и тетралогией Фаллота).
2.3. пациенты с хирургическими процедурами по установлению шунта для боди-пульмонального кровообращения.
2.4. пациенты с врожденными пороками клапанов сердца, особенно с пороками двустворчатого клапана аорты, и приобретенной клапанной недостаточностью (т.е. ревматическим пороком сердца).
2.5. пациенты, перенесшие восстановление клапана.
2.6. Пациенты с оккультной или покоящейся обструкцией при гипертрофической кардиомиопатии.
2.7. пациенты с пролапсом митрального клапана и утолщенной створкой при аускультации и/или эхокардиографии.
Пациенты с ревматической лихорадкой с воспалением сердца или без него (включая пациентов с митральным стенозом) должны получать профилактику для предотвращения рецидивов ревматической лихорадки.
Специфическое повреждение сердечного клапана
1. аортальный стеноз
1.1. серьезные показания к проведению эхокардиографии (визуализация, спектроскопия и цветная допплерография)
1, Диагностика и оценка тяжести аортального стеноза.
2. оценить толщину, размер и функцию стенки левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом.
3, Повторное обследование пациентов с определенным диагнозом аортального стеноза и изменениями симптомов или признаков.
4. оценить выраженность гемодинамики и функции левого желудочка во время беременности у пациенток с аортальным стенозом.
5. повторное обследование бессимптомных пациентов с помощью трансторакальной эхокардиографии: раз в год при тяжелом аортальном стенозе; раз в 1-2 года при умеренном аортальном стенозе; и раз в 3-5 лет при легком аортальном стенозе.
1.2. серьезные показания к катетеризации сердца
1, Пациенты с аортальным стенозом с риском развития ишемической болезни сердца и коронарной ангиографией до замены аортального клапана.
2. катетеризация сердца используется для измерения гемодинамики для оценки тяжести аортального стеноза у симптоматических пациентов с неопределенными неинвазивными результатами или когда неинвазивные тесты не соответствуют клиническим результатам для определения тяжести аортального стеноза.
3. коронарная ангиография проводится до замены аортального клапана у пациентов с аортальным стенозом, которым рассматривается возможность аутотрансплантации легочной артерии (процедура Росса) и у которых коронарное происхождение не может быть выявлено при неинвазивном исследовании.
1.3. Оценка относительных показаний к дифференциальной диагностике аортального стеноза с низким потоком/низким давлением
1. эхокардиография с нагрузкой добутамином может быть использована для оценки пациентов с аортальным стенозом с низким потоком/низким давлением и левожелудочковой недостаточностью.
2. катетеризация сердца с использованием капельного метода добутамина для измерения гемодинамики полезна при оценке пациентов с аортальным стенозом с низким потоком/низким давлением и левожелудочковой недостаточностью.
1.4. Строгие показания к замене аортального клапана
1, Пациенты с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом.
2, Пациенты с тяжелым аортальным стенозом, подвергающиеся хирургическому шунтированию коронарных артерий.
3. пациенты с тяжелым аортальным стенозом, подвергающиеся хирургическим процедурам, таким как операция на створках аортального клапана.
4. пациенты с выраженным аортальным стенозом и систолической недостаточностью левого желудочка (фракция выброса <0,50). 1.5. относительные показания к баллонной вальвулопластике аорты 1. Баллонная вальвулопластика аорты может быть выполнена в качестве моста к последующим хирургическим процедурам у взрослых пациентов с гемодинамически нестабильным аортальным стенозом, которые находятся в группе высокого риска по замене аортального клапана. 2, Если у взрослых пациентов с аортальным стенозом замена аортального клапана не может быть выполнена из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, в качестве паллиативного лечения может быть выполнена баллонная вальвулопластика аорты. 2. аортальная регургитация 2.1. серьезные показания для диагностики и первоначальной оценки 1. для подтверждения наличия и тяжести острой или хронической аортальной регургитации следует использовать эхокардиографию. 2. Эхокардиография должна использоваться для подтверждения диагноза и оценки причины хронической аортальной регургитации (включая морфологию клапана и размер и морфологию корня аорты) и должна использоваться для оценки гипертрофии левого желудочка, размера (т.е. объема) и систолической функции. 3, Эхокардиография должна использоваться у пациентов с расширенным корнем аорты для оценки тяжести регургитации и расширения аорты. 4. Эхокардиография должна использоваться у пациентов с бессимптомной тяжелой аортальной регургитацией для периодической повторной оценки размера и функции левого желудочка. 5. ядерная ангиография или магнитно-резонансная томография должны использоваться у пациентов с аортальной регургитацией для первоначальной и серийной оценки объема и функции левого желудочка в покое, а также у пациентов с аномальной эхокардиографией. 6. эхокардиография должна использоваться для повторной оценки легкой, умеренной или тяжелой аортальной регургитации у пациентов с новыми или изменяющимися симптомами. 2.2. Серьезные показания к лекарственной терапии Длительная терапия вазодилататорами показана пациентам с тяжелой аортальной регургитацией с симптомами или левожелудочковой недостаточностью, когда хирургическое лечение не показано из-за сердечных или несердечных факторов. 2.3. Серьезные показания к катетеризации сердца 1. пациентам с артериальной регургитацией для оценки тяжести регургитации, функции левого желудочка или размера корня аорты показана катетеризация сердца, например, ангиография корня аорты и измерение давления в левом желудочке, когда неинвазивные исследования не дают результатов или не совпадают с клинической картиной. 2. пациенты с риском ишемической болезни сердца с показаниями к коронарной ангиографии до замены аортального клапана. 2.4. серьезные показания для замены аортального клапана или восстановления аорты 1. пациенты с симптоматической тяжелой аортальной регургитацией, независимо от состояния систолической функции левого желудочка. 2. бессимптомные пациенты с хронической тяжелой аортальной регургитацией и систолической недостаточностью левого желудочка в покое (фракция выброса £0,50). 3, Пациенты с хронической тяжелой аортальной регургитацией, подвергшиеся хирургической трансплантации коронарной артерии или операции на клапанах сердца, таких как аортальный. 3. серьезные показания к дилатации восходящей аорты с диастазом аорты 3.1. Пациенты с известным диастазом аорты должны пройти первичную трансторакальную эхокардиограмму для определения диаметра корня аорты и восходящей аорты. 3.2. Магнитно-резонансная томография сердца или компьютерная томография сердца показана пациентам с диастазом аорты, у которых корень аорты или восходящая аорта не могут быть определены с помощью эхокардиографии. 3.3. Пациенты с диастазом аорты и увеличенным корнем аорты или восходящей аортой (>4,0 см в диаметре) должны проходить серийную оценку размеров и морфологии корня аорты/восходящей аорты с помощью эхокардиографии, сердечного магнитного резонанса или компьютерной томографии один раз в год.
3.4. Хирургическое восстановление корня аорты или замена восходящей аорты показаны, если корень аорты или восходящая аорта имеют диаметр >5,0 см или увеличиваются в диаметре со скоростью 30,5 см/год у пациентов с диастолическим пороком аортального клапана.
3.5 Пациентам с митральным пороком, вызванным тяжелым аортальным стенозом или аортальной регургитацией, приводящей к регургитации, показано восстановление корня аорты или замена восходящей аорты, если корень аорты или восходящая аорта имеют диаметр >4,5 см.
4. митральный стеноз
4.1. Строгие показания к эхокардиографии митрального стеноза
1, Пациенты с диагнозом митрального стеноза, для оценки его гемодинамической выраженности (оценка разницы шага давления, площади митрального клапана и давления в легочной артерии), оценки сопутствующего повреждения клапана и оценки морфологии клапана (для определения пригодности для чрескожной баллонной митральной вальвулопластики).
2, Повторная оценка пациентов с известным митральным стенозом, с симптомами и признаками.
3, У пациентов с митральным стенозом, когда допплер-эхокардиографические данные покоя, клинические данные, симптомы и признаки не совпадают, следует провести стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой для оценки разницы среднего шага давления и давления в легочной артерии.
4, У пациентов с митральным стенозом следует проводить чреспищеводную эхокардиографию для оценки наличия тромба левого предсердия и дальнейшей оценки тяжести митральной регургитации у пациентов, рассматриваемых для чрескожной баллонной вальвулопластики митрального клапана.
5. когда трансторакальная эхокардиография не дает адекватных клинических данных у пациентов с митральным стенозом, следует провести трансоэзофагеальную эхокардиографию для оценки морфологии митрального клапана и гемодинамики.
4.2. антикоагуляция
1. пациенты с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий (пароксизмальной, персистирующей или постоянной).
2. пациенты с митральным стенозом с предшествующими эмболическими событиями, даже при синусовом ритме.
3. пациенты с митральным стенозом с тромбом левого предсердия.
4.3. Показания к инвазивной оценке гемодинамики
1. катетеризация сердца должна быть проведена для оценки гемодинамики и, следовательно, тяжести митрального стеноза, если неинвазивные результаты неубедительны или если есть разногласия между неинвазивными результатами и клиническим обследованием в оценке степени митрального стеноза.
2. пациенты с митральным стенозом, у которых допплеровская разница среднего давления и площадь клапана не соответствуют друг другу, имеют показания к катетеризации сердца для оценки гемодинамики, включая левую вентрикулографию (для оценки выраженности митральной регургитации).
4.4. серьезные показания к чрескожной митральной баллонной вальвулопластике
1. пациенты с симптоматическим (сердечная функция NYHA класса II, III или IV) умеренным или тяжелым митральным стенозом* и морфологией клапана, подходящей для чрескожной баллонной митральной вальвулопластики, без тромба левого предсердия или умеренной или тяжелой митральной регургитации.
2. пациенты с бессимптомным умеренным или тяжелым митральным стенозом* и морфологией митрального клапана, подходящей для чрескожной баллонной митральной вальвулопластики, легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии >50 мм рт. ст. в покое или >60 мм рт. ст. при физической нагрузке), без тромба левого предсердия или умеренной или тяжелой митральной регургитации.
4.5. Строгие показания к операции по поводу митрального стеноза
1. пациенты с умеренным или тяжелым митральным стенозом, которые имеют симптомы (III-IV функциональный класс по NYHA) и которым показана операция на митральном клапане (и, если возможно, его восстановление) при следующих обстоятельствах: (i) невозможность проведения чрескожной баллонной вальвулопластики митрального клапана; (ii) тромб левого предсердия, несмотря на антикоагуляцию, или умеренная или тяжелая митральная регургитация, противопоказания к чрескожной баллонной вальвулопластике митрального клапана; (iii) пациенты с некоторыми заболеваниями; (iii) пациенты, которые не могут выполнить чрескожную баллонную вальвулопластику митрального клапана. (iii) у пациентов с определенными хирургическими рисками, когда морфология клапана не подходит для чрескожной митральной баллонной вальвулопластики.
2. пациентам с симптоматической умеренной или тяжелой митральной регургитацией, имеющим умеренный или тяжелый митральный стеноз*, должна быть проведена операция по замене митрального клапана, если только не возможно хирургическое восстановление.
5. пролапс митрального клапана
У бессимптомных пациентов с признаками пролапса митрального клапана эхокардиография показана для диагностики пролапса митрального клапана и оценки митральной регургитации, морфологии створок и компенсации левого желудочка.
5.2. Оценка и ведение симптоматических пациентов
1. для симптоматических пациентов с пролапсом митрального клапана, перенесших транзиторную ишемическую атаку, рекомендуется терапия аспирином (75-325 мг/день).
2, У пациентов с пролапсом митрального клапана с фибрилляцией предсердий терапия варфарином рекомендуется пациентам в возрасте >65 лет или пациентам с гипертонией, шумом митральной регургитации или сердечной недостаточностью в анамнезе.
3. терапия аспирином (75-325 мг/день) рекомендуется пациентам с пролапсом митрального клапана с фибрилляцией предсердий, возрастом <65 лет, без митральной регургитации и сердечной недостаточности в анамнезе. 4, У пациентов с пролапсом митрального клапана с историей инсульта рекомендуется терапия варфарином при наличии митральной регургитации, фибрилляции предсердий или тромба левого предсердия. 6. митральная регургитация 6.1. Показания к трансторакальной эхокардиографии 1, У пациентов с подозрением на митральную регургитацию оценить размер и функцию левого желудочка, площадь правого желудочка и левого предсердия, давление в легочной артерии и тяжесть митральной регургитации. 2. понять особенности состояния митральной регургитации. 3, Пациентам с бессимптомной умеренной или тяжелой митральной регургитацией показано проведение трансторакальной эхокардиографии раз в полгода или раз в год для мониторинга состояния функции левого желудочка (по фракции выброса и конечному диастолическому внутреннему диаметру). 4, Оценка состояния митрального кольца и функции левого желудочка у пациентов с митральной регургитацией при изменении симптомов или признаков. 5. оценка размеров и функции левого желудочка и гемодинамики митрального клапана после замены или восстановления митрального клапана. 6.2. показания к проведению трансоэзофагеальной эхокардиографии 1, Оценить осуществимость восстановления клапана и направить пациентов, подвергающихся восстановлению, для создания анатомической основы для оценки тяжелого митрального стеноза. 2. пациенты, у которых трансторакальная эхокардиография не дает диагностической информации о тяжести митральной регургитации, лежащей в основе митральной регургитации и/или функциональном состоянии левого желудочка. 6.3. Показания к катетеризации сердца 1. Показания к проведению левой вентрикулографии и гемодинамических измерений, когда выраженность митральной регургитации, функцию левого желудочка или необходимость хирургического лечения невозможно определить с помощью неинвазивного обследования. 2. если неинвазивная оценка показывает, что легочная гипертензия непропорциональна тяжести митральной регургитации, может быть показано гемодинамическое тестирование. 3. если клиническая картина не соответствует результатам неинвазивных исследований, для определения степени тяжести митральной регургитации показаны левая вентрикулография и гемодинамические измерения. 4. пациентам с высоким риском развития ишемической болезни сердца показана коронарная ангиография перед восстановлением митрального клапана или заменой митрального клапана. 6.4. Строгие показания к операции на митральном клапане 1. пациенты с симптоматической острой тяжелой митральной регургитацией. 2. пациенты с хронической тяжелой митральной регургитацией* и сердечной функцией NYHA класса II, III или IV без тяжелой недостаточности ЛЖ (тяжелая недостаточность ЛЖ определяется как фракция выброса <0,30) и/или конечный систолический внутренний диаметр >55 мм.
3, Пациенты с бессимптомной хронической тяжелой митральной регургитацией*, легкой или умеренной недостаточностью ЛЖ, фракцией выброса от 0,30 до 0,60 и/или конечным систолическим внутренним диаметром ≥ 40 мм.
4. большинству пациентов с тяжелой хронической митральной регургитацией*, требующей хирургического вмешательства, рекомендуется восстановление митрального клапана, а не замена митрального клапана, и пациенты должны посещать хирургический центр, имеющий опыт восстановления митрального клапана.