Рекомендации США по ведению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы
В своей клинической работе и на онлайн-консультациях я часто сталкиваюсь с пациентами, которые спрашивают, являются ли узлы щитовидной железы доброкачественными или злокачественными. Требуют ли узлы щитовидной железы хирургического вмешательства? Должна ли мне быть сделана полная или частичная тиреоидэктомия при раке щитовидной железы? Нужна ли мне обработка 131 йодом после операции? Четких рекомендаций по этим вопросам не существует.
В 2006 году Американская тиреоидная ассоциация (АТА) назначила рабочую группу для анализа существующих стратегий клинического ведения этих двух заболеваний и разработки новых рекомендаций по ведению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы, основанных на принципах доказательной медицины. Это новое руководство может стать ориентиром и справочником для практики тиреоидной медицины в Китае, поскольку Соединенные Штаты являются развитой страной и опережают Китай в плане медицинских достижений.
I. Узлы щитовидной железы
При обнаружении узла щитовидной железы необходимо собрать полный анамнез и провести детальное обследование щитовидной железы и прилегающих шейных лимфатических узлов. История трансплантации костного мозга, облучения головы и шеи или всего тела, семейная история рака щитовидной железы у родственника первой степени родства, быстрый рост образования и охриплость могут указывать на злокачественный узелок; паралич голосовых связок, увеличенные шейные лимфатические узлы ипсилатерально узлу и относительная фиксация к окружающим тканям также могут указывать на злокачественный узелок.
Обычно следует оценивать только узлы диаметром > 1 см, так как они могут быть злокачественными. Узлы диаметром менее 1 см также должны быть обследованы, если результаты УЗИ подозрительны, если у пациента в анамнезе есть радиационное облучение головы и шеи или положительный семейный анамнез рака щитовидной железы. Уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови следует проверять при наличии узлов диаметром > 1 см. Если уровень ТТГ низкий, необходимо провести радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узел функциональным, изофункциональным («теплым») или нефункциональным. Функциональные узелки редко бывают злокачественными, поэтому цитологическая оценка таких узелков не требуется.
Если сывороточный ТТГ не подавлен, следует провести диагностическое УЗИ щитовидной железы, чтобы уточнить, действительно ли имеется узел, соответствующий пальпируемому поражению, составляет ли кистозная часть узла >50%, и расположен ли узел позади щитовидной железы. Последние два условия могут снизить точность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA). ФНК рекомендуется даже при повышенном уровне ТТГ, поскольку частота злокачественного перерождения узлов в нормальной ткани щитовидной железы аналогична частоте перерождения узлов в ткани, вовлеченной в тиреоидит Хашимото.
Уровень тиреоглобулина в сыворотке крови повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы, но этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным для рака щитовидной железы. При регулярном измерении сывороточный кальцитонин является значимым показателем для раннего выявления гиперплазии паращитовидных клеток и медуллярной карциномы щитовидной железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИА) является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы. Традиционно результаты биопсии FNA классифицируются как неубедительные, злокачественные, неопределенные (или подозрительные на новообразования) и доброкачественные. Неопределенная означает, что биопсия не соответствует имеющимся специфическим диагностическим критериям, и в этом случае требуется повторная биопсия под ультразвуковым наведением. Кистозный узелок, который не удается диагностировать при повторной биопсии на основании результатов цитологического исследования, скорее всего, будет диагностирован как злокачественный во время операции.
Риск развития злокачественной опухоли при множественных узлах щитовидной железы такой же, как и при изолированных узлах. Для определения морфологии множественных узлов следует провести ультразвуковое исследование. Если биопсия только «доминирующего» узла или самого крупного узла проводится путем аспирации иглой, рак щитовидной железы может быть пропущен. Если на УЗИ виден солидный узелок с микрокальцификатами, гипоэхогенностью или обильным кровоснабжением между узелками, это может говорить о том, что узелок злокачественный.
Пациенты с диагнозом доброкачественных узлов щитовидной железы нуждаются в наблюдении, поскольку ложноотрицательный результат ФНА может достигать 5%. Доброкачественные узелки становятся меньше в диаметре, а злокачественные увеличиваются в размерах, возможно, медленно. Сам по себе рост узелков не является признаком злокачественности, но является показанием для повторной биопсии.
II. Начальное лечение дифференцированного рака щитовидной железы
2.1 Основные цели лечения дифференцированного рака щитовидной железы
( 1) Удаление первичной опухоли, ткани, распространившейся за пределы оболочки щитовидной железы, и пораженных шейных лимфатических узлов;
( 2) Снизить уровень лечения и инвалидности, связанной с болезнью;
(3) Точное стадирование опухоли;
(4) Облегчает послеоперационную элективную терапию 131 йодом;
(5) Для облегчения точного мониторинга рецидива заболевания врачом в долгосрочной перспективе после операции;
( 6) Способствовать минимизации риска рецидива и метастазирования опухоли.
2.2 Стандартное патологоанатомическое исследование показывает, что 20-50% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (особенно папиллярной карциномой) имеют поражение лимфатических узлов на шее. Подозрительные лимфатические узлы могут быть обнаружены в шее у 20-31% пациентов при послеоперационном УЗИ, и план хирургического вмешательства может быть изменен соответствующим образом. Точное стадирование опухоли необходимо для определения прогноза и руководства лечением, но в отличие от других опухолей, наличие метастазов не означает, что первичный очаг дифференцированного рака щитовидной железы не может быть удален. Метастазы чувствительны к терапии 131 йодом, поэтому даже при наличии метастазов первичный очаг опухоли и любые ткани, которые могут быть вовлечены в щитовидную железу, должны быть удалены во время первичного лечения.
Варианты хирургического лечения рака щитовидной железы включают лобэктомию, субтотальную тиреоидэктомию (удаление большей части видимой ткани щитовидной железы с небольшим количеством ткани, прикрепленной к возвратному гортанному нерву вокруг крикотиреоидной мышцы) и тотальную тиреоидэктомию (удаление всей видимой ткани щитовидной железы). Субтотальная тиреоидэктомия с сохранением задней ткани щитовидной железы (> 1 г) на стороне поражения не подходит для лечения рака щитовидной железы.
Субтотальная или тотальная тиреоидэктомия рекомендуется, если
( 1) опухоль > 1 см в диаметре;
(2) наличие узла щитовидной железы, контралатерального опухоли;
( 3) местные или дистальные метастазы;
(4) История радиотерапии головы и шеи;
( 5) История дифференцированного рака щитовидной железы у родственников первой степени родства. Вышеуказанная процедура рекомендуется для пожилых пациентов (>45 лет), у которых высока частота рецидивов. Тотальная тиреоидэктомия рекомендуется в случаях, когда доля щитовидной железы была удалена из-за невозможности подтвердить диагноз или когда недиагностическая биопсия подтвердила злокачественное поражение. У пациентов с множественным раком щитовидной железы следует проводить тотальную тиреоидэктомию для обеспечения полного удаления поражения и подготовки к радиотерапии 131 I.
Послеоперационное стадирование рака щитовидной железы может быть использовано для:
( 1) Определить прогноз пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы;
(2) Направлять послеоперационную адъювантную терапию, включая терапию 131 йодом и терапию, подавляющую TSH, для снижения частоты рецидивов и смертности;
(3) Определить сроки и частоту последующего наблюдения, а также обеспечить более интенсивное наблюдение за пациентами с высоким риском.
3. долгосрочное наблюдение за дифференцированным раком щитовидной железы
Целью является тщательное наблюдение за пациентами с риском рецидива, чтобы как можно раньше выявить рецидивирующие поражения. Содержание последующего наблюдения варьируется в зависимости от стойкости поражения или риска рецидива. Прогноз и план лечения пациента следует оценивать в зависимости от риска рецидива.
Пациенты низкого риска: отсутствие местных или отдаленных метастазов после первоначального хирургического лечения и удаления остаточной болезни, все видимые опухоли удалены, опухоль не инвазировала местные ткани и нет высокоинвазивной патологии или инвазии кровеносных сосудов. Если используется 131 I, то во время радиойодного сканирования всего тела (RxWBS) после первоначальной операции поглощение 131 I за пределами щитовидной железы отсутствует.
Пациенты с промежуточным риском: во время первичной операции инвазия опухоли в мягкие ткани паращитовидной железы видна невооруженным глазом, либо опухоль имеет инвазивную патологию или инвазирует кровеносные сосуды.
Пациенты с высоким риском: визуальная инвазия периферических тканей во время первичной операции, неполное иссечение опухоли, отдаленные метастазы или поглощение йода вне ложа щитовидной железы при сканировании 131 йодом после удаления остаточных поражений щитовидной железы.
Пациенты, перенесшие тотальную или субтотальную тиреоидэктомию, считаются свободными от заболевания при наличии всех следующих условий: клинические признаки опухоли, отсутствие визуализационных признаков опухоли (отсутствие поглощения йода вне ложа щитовидной железы на послеоперационном сканировании всего тела, последних диагностических сканированиях и УЗИ шеи), необнаруживаемый во время супрессии и стимуляции ТТГ при отсутствии мешающих антител. Тиреоглобулин (ТГ).
Уровень ТГ в сыворотке крови является важным методом мониторинга остаточных или метастатических поражений и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении рака щитовидной железы, особенно после тотальной тиреоидэктомии и удаления остаточных поражений. Тест наиболее чувствителен после отмены тиреоидных гормонов или стимуляции рекомбинантным человеческим тиреотропным гормоном (rhTSH). Небольшое количество остаточной опухоли не может быть обнаружено при исследовании ТГ во время подавления секреции ТСГ тиреотропным гормоном.
Диагностическое радиойодное сканирование всего тела (RxWBS) является наиболее полезным методом наблюдения, когда после лечения не остается нормальной ткани щитовидной железы или остается лишь небольшое ее количество. Чувствительность RxWBS снижается после лечения радиоактивным 131 йодом, поэтому пациентам низкого риска без клинических остаточных опухолевых очагов, с необнаруженным ТГ при подавлении тироксина и отрицательным УЗИ шеи не требуется RxWBS. УЗИ шеи является высокочувствительным методом выявления метастазов шеи у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Иногда метастазы могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании шеи еще до выявления ТГ в сыворотке крови в ответ на стимуляцию ТТГ.
Эффективность супрессивной терапии тиреотропином в настоящее время обсуждается. Предполагается, что терапия с подавлением гормонов щитовидной железы может снизить частоту крупных клинических неблагоприятных событий во время длительного наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы, однако оптимальный уровень подавления щитовидной железы левотироксином (LT4) неизвестен. Устойчивое подавление СТГ (≤0,05 мМЕ/л) привело к более длительной безрецидивной выживаемости по сравнению с более высокими уровнями СТГ (≥1 мМЕ/л). При многофакторном анализе степень подавления TSH была независимым предиктором рецидива опухоли. В другом крупном исследовании стадия заболевания, возраст пациента и лечение йодом 131 были независимыми предикторами прогноза заболевания, но не подавление TSH.
Если во время наблюдения обнаруживаются метастазы опухоли, терапия 131 йодом обычно не помогает. При опухолях, инвазирующих верхние дыхательные пути и верхние отделы желудочно-кишечного тракта, рекомендуется хирургическое вмешательство с адъювантной терапией [терапия 131 йодом и/или лучевая терапия (EBRT)]. Исход операции определяется тем, можно ли полностью удалить опухоль и сохранить связанные с ней физиологические функции, а также тем, можно ли удалить опухоль из поверхностно инвазированной трахеи или пищевода.
Трахелэктомия или фарингоэзофагеальная резекция показана, если опухоль вторглась в более глубокие ткани трахеи (например, непосредственно в просвет). Менее инвазивное лечение рекомендуется для пациентов, которых невозможно вылечить, в этом случае использование трахеального стента или трахеотомии может улучшить качество их жизни. Для пациентов с симптомами асфиксии или кровохарканья лазерное лечение может быть проведено до радикальной операции или паллиативного лечения.
Хотя терапия 131 йодом показала свою эффективность у многих пациентов, оптимальная доза терапии 131 йодом еще не определена. Терапия 131 йодом назначается тремя способами:
(1) Эмпирическая терапия фиксированными дозами;
(2) Лечебная доза, определяемая толерантностью к радиации крови и тела и верхним пределом толерантности к радиации для данного объема опухоли;
(3) Титрование дозы для пациентов с отдаленными метастазами или другими особыми обстоятельствами (например, почечной недостаточностью), или для тех, кому действительно требуется стимуляция rhTSH. Все более широкое использование радиоактивного йода для лечения рака щитовидной железы требует лучшего понимания долгосрочных рисков, связанных с его применением, таких как влияние терапии на слюнные железы, долгосрочные последствия для репродуктивной системы у мужчин и женщин с излечимым раком щитовидной железы, а также риск вторичных заболеваний, таких как опухоли околоушной железы, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли мочевого пузыря и рак толстой кишки после лечения.
Применение rhTSH не только не подавляет метастазы, но и может ускорить их рост. Не нарушая поглощения йода, литий ингибирует высвобождение йода из щитовидной железы, тем самым способствуя удержанию 131 I в нормальной ткани щитовидной железы и опухолевых клетках. Было установлено, что литий увеличивает среднюю дозу 131 I излучения, накопленную в метастазах опухоли, в 2 раза и что опухоли быстрее высвобождают йод.
Если ТГ выявляется без стимуляции или при стимуляции ТГ > 2 нг/мл, следует провести визуализацию шеи и грудной клетки, например, УЗИ шеи и тонкополосную (5-7 мм) спиральную КТ грудной клетки, для поиска метастазов опухоли. Хотя внутривенный йод может помочь выявить метастазы, усиленного сканирования с йодом следует избегать, если в течение нескольких месяцев после обследования планируется терапия радиоактивным йодом. Если результаты сканирования отрицательные, операция может вылечить заболевание, но после операции следует рассмотреть возможность эмпирического лечения 131 йодом (100-200 мКи).
Существует мало исследований химиотерапии для пациентов с распространенным йод-резистентным дифференцированным раком щитовидной железы. Умеренный доксорубицин (60-75 мг/м2 каждые 3 недели) эффективен (в основном частично эффективен или стабилизирует состояние) более чем у 40% пациентов, но продолжительность его действия не определена.