Если вам не повезло, и у вас немелкоклеточный рак легких (NSCLC), и вы упустили свой шанс на излечение, не падайте духом. С развитием медицины и появлением новых лекарств все больше людей с распространенным NSCLC выживают дольше пяти лет и имеют хорошее качество жизни.
26 апреля 2018 года Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) обновила свои рекомендации по NSCLC, привнеся некоторые новые подходы и идеи для пациентов с прогрессирующим заболеванием. В этой статье мы дадим вам краткую информацию.
Прежде чем мы перейдем к теме, важно представить: «Уровень доказательности» после рекомендации указывает на силу доказательств, поддерживающих рекомендацию. 1 тип доказательности означает, что имеется достаточно доказательств исследований и консенсус экспертов (1A) или только незначительные разногласия (1B); 2 тип доказательности означает, что имеется недостаточно доказательств исследований, но консенсус экспертов (2A) или незначительные разногласия (2B). (2B).
I. Целевая терапия
1. при чувствительных к EGFR мутациях первоначально может быть использован осельтиниб
Оситиниб — это препарат третьего поколения, нацеленный на EGFR, который эффективен против чувствительных мутаций, на которые нацелены препараты первого и второго поколений, а также против устойчивой к EGFR мутации T790M.
Старые рекомендации уже рекомендовали использовать акситиниб, если мутация T790M была обнаружена после резистентности к препаратам первого поколения, нацеленным на EGFR.
Исходя из этого, новые рекомендации рекомендуют.
1) Оцитиниб можно использовать непосредственно при наличии чувствительной к EGFR мутации, независимо от того, сочетается ли он с T790M (2A).
2) При возникновении резистентности к осельтинибу, в зависимости от симптомов, врач может принять решение: a. продолжить лечение осельтинибом, возможно, в сочетании с местной терапией; b. перейти на химиотерапию.
3) При возникновении резистентности к осельтинибу переход на препарат первого или второго поколения в настоящее время не поддерживается.
4) При наличии цереброспинальных метастазов можно рассмотреть возможность импульсного лечения осельтинибом или эрлотинибом с мутацией T790M или без нее (при импульсном лечении клиническая практика заключается в увеличении интервала при одновременном увеличении разовой дозы).
2. при наличии слияния генов ALK прекращение лечения может не потребоваться после резистентности к таргетной терапии первой линии
1) После резистентности к ALK-таргетному препарату врачи должны рассмотреть следующий шаг в лечении в зависимости от наличия симптомов. Некоторым пациентам, продолжающим получать пользу от таргетной терапии, возможно, не потребуется прекращать прием препарата и сочетать его с местной терапией (например, лучевой терапией головы при наличии метастазов в головной мозг); однако, если местная терапия не помогает или поражение обширно прогрессирует, следует прибегнуть к системной химиотерапии.
(2) У некоторых пациентов может наблюдаться быстрое прогрессирование заболевания после прекращения приема таргетных препаратов, и в это время можно возобновить прием ALK-таргетных препаратов.
3) Кризотиниб, церитиниб и эрлотиниб могут использоваться в качестве начальных препаратов для таргетной терапии, причем эрлотиниб (Алектиниб) предпочтительнее.
3. адо-трастузумаб эмтанзин рекомендуется при наличии мутации гена HER-2
Новое руководство больше не рекомендует афатиниб или трастузумаб при наличии мутаций HER-2 и теперь рекомендует адо-трастузумаб эмтансин (новый препарат, нацеленный на молекулу HER-2, известный как KADCYLA).
4. целевое тестирование
В новых рекомендациях добавлено выявление мутаций вставки экзона 20 EGFR, а также рекомендуется выявление мутаций BRAF у пациентов с NSCLC.
Иммунотерапия
1. старые рекомендации рекомендовали пациентам с чувствительными мутациями, не прошедшим таргетную терапию, лечение пембролизумабом (новым препаратом иммунотерапии, известным под названием Keytruda), если экспрессия PD-L1 в раковых клетках превышает 50%. Однако эта рекомендация была исключена из нового руководства.
Это связано с тем, что несколько исследований подтвердили, что пациенты с чувствительными генетическими мутациями не получают лучшего результата, чем химиотерапия, при назначении нового препарата иммунотерапии после резистентности к таргетной терапии.
2. для пациентов с распространенным NSCLC начальным лечением может быть пембролизумаб в комбинации с химиотерапией. При несквамозных раках — пеметрексед + карбоплатин + пимекролимусаб; при сквамозных раках — паклитаксел + карбоплатин + пимекролимусаб.
Кроме того, учитывая результаты последнего исследования, о котором сообщалось в этом году (KEYNOTE-042), ожидается, что американские руководства вскоре могут рекомендовать первоначальное прямое применение пеметрекседа для пациентов с распространенным НХЛК с экспрессией PD-L1 более 1%, которые не поддаются лечению таргетными препаратами.
3. Пациенты с неоперабельным местно-распространенным NSCLC могут получать дурвалумаб (новый иммунотерапевтический препарат под торговым названием Imfinzi) для консолидации после одновременной лучевой терапии, если у них не возникнет серьезных побочных реакций после приема препарата.
Эта рекомендация основана на результатах клинического исследования (исследование PACIFIC), которое показало увеличение выживаемости без прогрессирования на 11,2 месяца и значительное увеличение частоты объективных ремиссий в этой группе пациентов, получавших лечение дурвалумабом.
III. Радиотерапия
1. для пациентов с III стадией NSCLC радикальная лучевая терапия должна проводиться с использованием IMRT, которая предпочтительнее 3D-CRT.
IMRT (лучевая терапия с модулированной интенсивностью) и 3D-CRT (трехмерная конформная лучевая терапия) — это относительно современные методы радиотерапии. Исследование (код RTOG 0617) показало, что IMRT имела схожую эффективность по сравнению с 3D-CRT, при этом значительно снизив частоту тяжелой лучевой пневмонии (с 7,9% до 3,5%).
2. после развития ограниченных олигометастазов может быть рассмотрено агрессивное местное лечение олигометастатических поражений, включая хирургическое вмешательство или радикальную радиотерапию, при условии, что заболевание стабилизировано системной терапией.
Олигометастазы определяются как три-пять метастазов в нескольких органах. Исследования показали, что в этой группе пациентов местное лечение (радиотерапия или хирургия) метастазов может привести к более длительной выживаемости, если заболевание остается стабильным после системного лечения.
3. для радиотерапии всего головного мозга у пациентов с ограниченными метастазами в мозг, руководство снижает рекомендации, поскольку это может привести к нейрокогнитивной декомпенсации.
Кроме того, в руководстве особое внимание уделяется контролю дозы облучения и защите нормальных органов, окружающих очаг поражения. Использование новых, более точных методов радиотерапии может помочь в достижении этой цели.
Подводя итог, можно сказать, что новые американские рекомендации по лечению НСКЛ средней и поздней стадии содержат некоторые новые идеи, но американские рекомендации основаны на американских реалиях, и некоторые из них не подходят для наших пациентов. Однако американские рекомендации основаны на реальной ситуации в США, и некоторые из них не подходят для наших пациентов. Поэтому данная статья не заменяет консультацию вашего врача, и вы должны следовать его указаниям относительно вашего конкретного заболевания.
Если вы хотите узнать больше, обратитесь к следующей статье.
Рекомендации США: приняты новые стандарты для стадирования рака легких
Рекомендации США: мелкие узелки на ранних стадиях с низким риском могут позволить расширенное наблюдение
Рекомендации США: новые идеи для радиотерапии при мелкоклеточном раке легкого
Рекомендации США: новые разработки в лечении НСКЛК на ранних стадиях
Китайские рекомендации: новые методы лечения прогрессирующего NSCLC
Американские и китайские руководства: разные рекомендации по лечению рака легких на ранних и средних стадиях
Американские и китайские рекомендации: более агрессивные рекомендации по таргетной терапии в Китае