Более минимально инвазивная: Минимально инвазивная хирургия рака легких постепенно эволюционировала от традиционных трех разрезов к хирургии с двумя и одним отверстиями. С помощью современной технологии телевизионных камер, чтобы увидеть внутренности тела, требуется лишь около 1 см смотрового отверстия, а с помощью современных хирургических инструментов операция может быть выполнена в основном через разрез 3-5 см.
Больше точности: лобэктомия по-прежнему является обычной процедурой хирургического лечения рака легких и предполагает вырезание как минимум половины левого легкого или 1/3 правого легкого, что, очевидно, более вредно. Обычно доля содержит от двух до пяти сегментов легкого, и удаление одного сегмента менее инвазивно, чем удаление всей доли, при этом остается больше легочной ткани и сохраняется больше функций.
Хотя существует множество методов лечения рака легких, хирургическое вмешательство остается единственным методом лечения, который имеет шанс вылечить немелкоклеточный рак легких (НМРЛ) на ранних и средних стадиях, и является первым вариантом лечения, рассматриваемым врачами.
I. Наши легкие — дерево дыхания
Для понимания хирургии рака легкого важно понимать структурные особенности легкого.
Наши легкие похожи на дыхательное «дерево» с двумя «главными бронхами» (первичными), которые отходят от трахеи слева и справа, затем на лобарные (2 доли левого легкого и 3 доли правого легкого) бронхи (вторичные) и затем на сегментарные (8 сегментов левого легкого и 10 сегментов правого легкого) бронхи (третичные). Легкие делятся на доли (левое легкое 2, правое легкое 3) и бронхи (вторичные), а затем на сегменты (левое легкое 8, правое легкое 10) и бронхи (третичные). Сегмент легкого» — это бронх сегмента легкого + его ветви + легочная ткань, к которой он относится.
Сегменты легкого имеют клиновидную форму, основание которых находится на поверхности легкого, а верхушка — у корня. Каждый сегмент легкого имеет относительно независимую систему кровоснабжения и бронхиальные ветви, и поэтому может функционировать как относительно независимая единица (см. схему).
II. Новые тенденции в хирургии рака легких — более точная и минимально инвазивная
Традиционная хирургия легких часто пугает. У многих пациентов в голове возникает картина, как хирург разрезает грудную стенку, отрезает ребра и оперирует в кровавом месиве; после операции пациента помещают на аппарат искусственной вентиляции легких, вставляют различные трубки и он лежит в отделении интенсивной терапии в течение многих дней, прежде чем сможет вернуться к нормальной деятельности. Этот образ даже пугал некоторых пациентов, заставляя их сопротивляться операции и, к сожалению, пропускать лучшее время для лечения.
В действительности это уже давно стало историей. В соответствии с концепцией точного минимально инвазивного вмешательства и быстрого восстановления, большинство пациентов, перенесших операцию по удалению рака легких, теперь могут быть выписаны из больницы в течение недели после операции или даже в день операции. Существуют два основных аспекта минимально инвазивной хирургии рака легких.
1. Минимально инвазивный хирургический подход
Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) впервые была применена для лечения рака легких в 1994 году. С помощью современной технологии телевизионных камер для просмотра внутренних органов требуется отверстие всего около 1 см, а с помощью современных хирургических инструментов операция может быть в основном завершена через разрез 3-5 см.
Профессиональное сообщество провело множество сравнительных исследований VATS и традиционной операции на открытом сердце, которые показали, что VATS имеет преимущества в виде меньшей травматичности, меньшего кровотечения, меньшей послеоперационной боли, меньшего ухудшения функции легких, меньшего количества послеоперационных осложнений и более быстрого восстановления, что, естественно, делает его более приемлемым для пациентов и семей.
Несмотря на хорошие результаты VATS, она продолжает развиваться: от традиционных трех разрезов она постепенно превратилась в процедуру с двумя или одним отверстием. Традиционная торакоскопическая процедура с 3 небольшими разрезами, при которой выполняется разрез по задней подмышечной линии, имеет ряд недостатков.
(1) Разрез здесь обычно кровоточит сильнее из-за большого количества слоев мышц в спине и богатого кровоснабжения.
(2) Повреждение мышц и нервов в этом разрезе часто приводит к значительной боли, сенсорным нарушениям и легким двигательным дефицитам.
(3) Слишком большое количество разрезов также может стать причиной «психологических теней» для пациента.
Это привело к созданию «однопортовой операции», которая устраняет задний аксиллярный разрез и расширяет передний аксиллярный разрез таким образом, что доступ ко всем инструментам осуществляется через один порт, что в определенной степени решает эти проблемы.
Конечно, однопортовая операция не идеальна: инструменты могут легко мешать друг другу, а если поражение находится близко к дорсальной стороне или рядом с диафрагмой и не может быть адекватно обнажено, это может затруднить операцию и увеличить операционное время. Кроме того, можно не справиться с тяжелыми тканевыми спайками и интраоперационным кровотечением. Это также повышает «планку» для оперирующего хирурга, и неправильное обращение может легко привести к повреждению окружающих органов и тканей.
Связанное чтение
Могу ли я пройти торакоскопическую операцию по удалению рака легких?
2. более точная резекция
В настоящее время лобэктомия все еще является обычной процедурой хирургического лечения рака легких, что эквивалентно удалению как минимум половины левого легкого или 1/3 правого легкого, что, очевидно, наносит больший ущерб. Доля легкого обычно состоит из двух-пяти сегментов, и удаление одного сегмента менее инвазивно, чем удаление всей доли, при этом остается больше легочной ткани и сохраняется больше функций. Кроме того, как описано ранее, каждый сегмент легкого является относительно независимой функциональной единицей, и удаление сегмента легкого является анатомически возможным.
Итак, можно ли удалить только больной сегмент легкого, не разрезая долю?
Было проведено много исследований в этой области. С одной стороны, при небольших узлах, отвечающих определенным критериям, можно ли вместо удаления всей доли сделать сегментарную резекцию легкого; с другой стороны, для пожилых, слабых пациентов с раком легкого или пациентов с другими сердечно-легочными заболеваниями, которые могут не перенести лобэктомию, можно ли вместо нее использовать сегментарную резекцию легкого?
В настоящее время руководство Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по NSCLC рекомендует рассматривать возможность проведения «менее чем лобэктомии» (сегментарная резекция легкого и клиновидная резекция легкого) для пациентов, которые
плохая функция легких или другие серьезные сопутствующие заболевания, не позволяющие переносить лобэктомию
Узелки, расположенные на периферии легкого, не превышающие 2 см в диаметре и отвечающие определенным гистологическим и визуализационным критериям.
Можно ли при раке легкого на ранней стадии добиться такого же долгосрочного результата, как и при лобэктомии, при операции «меньше, чем лобэктомия»? Это все еще является предметом профессиональных дебатов, и в настоящее время проводится несколько исследований, чтобы проверить это. Пока окончательное заключение не сделано, пациенты должны тесно общаться со своими врачами и вместе с ними тщательно выбирать хирургический подход.
В целом, «более точная и минимально инвазивная» хирургия рака легких принесла реальную пользу многим пациентам и будет оставаться одним из направлений развития хирургии рака легких еще некоторое время.
Связанное чтение.
Может ли радикальное лечение рака легких и сохранение функции легких быть «одновременно»?
Новая тенденция: уменьшение периоперационной травмы и более быстрое восстановление
Новая тенденция: более точное позиционирование и лучшие инструменты
Соавторы: д-р Чжэн Шаопэн, Гуандунская провинциальная народная больница, Гуандунский институт рака легких д-р Хуан Лу Ю д-р Ся Цзинь