AJG: Руководство по лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из наиболее распространенных видов заболеваний пищеварительной системы. Этот тип заболевания определяется как сочетание симптомов, вызванных рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, рот и/или легкие.
(i) Диагностика ГЭРБ
1. Предположительный диагноз ГЭРБ может быть поставлен на основании наличия типичных симптомов, таких как изжога и рефлюкс. Для установления диагноза рекомендуется эмпирическое применение ингибиторов протонной помпы (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).
2. некардиальная боль в груди, предположительно вызванная ГЭРБ, требует диагностической оценки до начала стандартизированного лечения (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база промежуточная). У пациентов с болью в груди необходимо исключить кардиологическое заболевание до проведения обследования желудочно-кишечного тракта (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая).
3. бариевый контраст не рекомендуется для диагностики гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (сила рекомендации сильная, доказательная база высокая).
4. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта не рекомендуется пациентам с типичными симптомами ГЭРБ. Эндоскопический скрининг рекомендуется пациентам высокого риска с тревожными симптомами или возможными осложнениями. Повторная эндоскопия не рекомендуется пациентам без пищевода Барретта и пациентам без вновь появившихся симптомов (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная).
5. биопсия слизистой оболочки дистального отдела пищевода не рекомендуется пациентам с рефлюкс-эзофагитом (сила рекомендации сильная, доказательная база умеренная).
6. манометрия пищевода рекомендуется для предоперационной оценки, но не является полезной для диагностики ГЭРБ (сила рекомендации сильная, доказательная база низкая).
7. амбулаторное исследование пищеводного рефлюкса рекомендуется при рассмотрении вопроса о том, нуждается ли пациент в эндоскопическом или хирургическом лечении. Этот тест также используется для оценки переносимости пациентом ингибиторов протонной помпы и особенно показан в случаях, когда диагноз ГЭРБ вызывает сомнения (сила рекомендации высокая, доказательная база низкая). Амбулаторное пищеводное рефлюкс-тестирование — единственный метод оценки взаимосвязи между рефлюксом и симптомами (сила рекомендации высокая, доказательная база низкая).
8. нет необходимости полагаться на амбулаторное пищеводное рефлюксное тестирование для окончательного диагноза ГЭРБ, независимо от протяженности поражения пищевода при наличии пищевода Барретта (сила рекомендации сильная, доказательная база умеренная)
9. рутинное тестирование на инфекцию H. pylori у пациентов с ГЭРБ не рекомендуется, и аналогично эрадикационная терапия H. pylori не является частью рутинной схемы антирефлюксного лечения (сила рекомендации сильная, доказательная база низкая).
(ii) Лечение ГЭРБ
1. пациентам с избыточным весом и пациентам с недавним значительным увеличением веса с ГЭРБ рекомендуется контроль веса (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
2. пациентам с ГЭРБ со значительными симптомами ночного рефлюкса рекомендуется не есть за 2-3 часа до сна и приподнимать голову во время сна (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
3. продукты, которые обычно перевариваются луковицей, обычно провоцируют рефлюкс (например, шоколад, кофе, алкоголь, кислая или острая пища) и их рекомендуется избегать во время лечения ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, уровень доказательной базы низкий).
4. 8-недельный курс терапии ингибиторами протонной помпы рекомендуется для облегчения симптомов и заживления прогорклого пищевода, при этом существенных различий в эффективности между типами ингибиторов протонной помпы нет (сила рекомендации: сильная, уровень доказательности высокий).
5. традиционные препараты ингибиторов протонной помпы замедленного высвобождения рекомендуется принимать за 30-60 минут до еды для оптимального контроля рН (сила рекомендации сильная, доказательная база средняя). Новые ингибиторы протонной помпы могут обеспечить большую гибкость в выборе времени приема препарата независимо от времени приема пищи (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательность средняя).
6. рекомендуется однократный однодневный прием ингибитора протонной помпы перед завтраком (сила рекомендации: сильная, доказательная база — умеренная). Количество приемов и дозы могут быть скорректированы для индивидуализации лечения для пациентов, которые плохо переносят терапию одной дозой ингибитора протонной помпы в день. Для пациентов со значительными ночными симптомами рефлюкса, нерегулярным временем приема пищи и нарушениями сна рекомендуется режим дозирования два раза в день (сильная рекомендация, на основе низкого уровня доказательности).
7. Пациентов, которые не отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы, можно лечить соответствующим увеличением дозы (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
8. для пациентов, которые частично отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы, увеличение количества доз до 2 или переход на другие препараты-ингибиторы протонной помпы может усилить облегчение симптомов (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
9. пациентам с рецидивирующими симптомами после прекращения приема ингибиторов протонной помпы рекомендуется продолжать прием ингибиторов протонной помпы. Продолжение приема ингибиторов протонной помпы также рекомендуется пациентам с такими осложнениями, как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта (сила рекомендации: сильная, доказательная база умеренная). Пациентам, нуждающимся в длительном приеме ингибиторов протонной помпы, необходимо назначать наименьшую эффективную дозу, например, по требованию или в режиме прерывистого дозирования (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база низкая).
10. антагонисты H2-рецепторов могут использоваться как препарат выбора на поддерживающей фазе у пациентов без целиакии и при облегчении изжоги после лечения (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная). Некоторых пациентов с объективным ночным рефлюксом можно лечить схемой ночных антагонистов H2-рецепторов в сочетании с пероральной терапией ингибиторами протонной помпы один раз в день, если это необходимо (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
11. Кислотоподавляющая терапия в сочетании с прокинетической терапией и/или баклофеном внутрь не рекомендуется, если пациенты с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью не прошли диагностическое обследование (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
12. нет значительного эффекта от применения тиогликоллата алюминия у небеременных пациентов с ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательность умеренная).
13. ингибиторы протонной помпы безопасны для применения у беременных женщин при наличии клинических показаний (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
(iii) Критерии выбора хирургического лечения для пациентов с ГЭРБ
1. Хирургия — это вариант лечения, который обеспечивает долгосрочное облегчение симптомов ГЭРБ (сила рекомендации — сильная, доказательная база — высокая).
2. хирургическое лечение не рекомендуется пациентам, которые не отвечают на терапию ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации сильная, доказательная база высокая)
3. предоперационное динамическое рН-тестирование пищевода необходимо для пациентов, у которых нет данных, подтверждающих наличие эрозивного эзофагита. Поэтому предоперационная манометрия пищевода необходима всем пациентам для исключения потери кардии и склероза пищевода (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
4. пациентам с хронической ГЭРБ требуется хирургическое вмешательство на основании опыта, принимая во внимание, что разница в эффективности хирургического и фармакологического лечения невелика и должна быть выбрана тщательно (сила рекомендации сильная, доказательная база высокая).
5. для пациентов с ГЭРБ с ожирением, которые рассматриваются для хирургического лечения, рекомендуется операция по борьбе с ожирением. Операция по отведению желудочного содержимого является хорошим вариантом для таких пациентов (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
6. эндоскопическое лечение и обычная фундопликация не рекомендуются в качестве альтернативы фармакологическому лечению и обычному хирургическому лечению (сила рекомендации: сильная, доказательная база — умеренная).
(iv) Потенциальные риски применения ингибитора протонной помпы
1. случайное изменение типа принимаемого ингибитора протонной помпы может рассматриваться как побочный эффект (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
2. долгосрочная поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы рекомендуется пациентам с сопутствующим остеопорозом. Совместное наличие остеопороза, за исключением пациентов с другими факторами риска перелома бедра, не является причиной, влияющей на продолжение лечения ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
3. терапия ингибиторами протонной помпы является фактором риска развития инфекции Clostridium difficile. Необходимо соблюдать осторожность у пациентов с высоким риском развития инфекции C. difficile (сила рекомендации умеренная, доказательная база умеренная)
4. вероятность развития внутрибольничной пневмонии повышается у пациентов, получающих краткосрочное лечение ингибиторами протонной помпы, однако этого не наблюдается у пациентов, принимающих препараты длительно (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
5. не требуется изменения схемы приема ингибитора протонной помпы для пациентов, принимающих одновременно клопидогрель, поскольку применение ингибитора протонной помпы не увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база высокая).
(v) Внепищеводные проявления ГЭРБ: астма, хронический кашель и ларингит
1. гастро-эзофагеальный рефлюкс может рассматриваться как потенциальное влияние у пациентов с астмой, хроническим кашлем и ларингитом. Пациенты с этими заболеваниями должны быть тщательно обследованы для исключения гастроэзофагеального рефлюкса (сила рекомендации — сильная, доказательность — умеренная).
Рефлюксный ларингит нельзя диагностировать только на основании результатов ларингоскопии (сильная рекомендация, умеренная доказательная база).
3. диагностическая терапия ингибиторами протонной помпы рекомендуется пациентам с внепищеводными симптомами и значительными симптомами гастро-эзофагеального рефлюкса (сильная рекомендация, низкая доказательная база).
4. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта не рекомендуется для диагностики ГЭРБ-ассоциированной астмы, хронического кашля и ларингита (сила рекомендации — сильная, доказательная база — низкая).
5. проводить рефлюкс-мониторинг перед диагностическим лечением ингибиторами протонной помпы у пациентов с внепищеводными симптомами без типичных симптомов гастро-эзофагеального рефлюкса (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательность низкая).
6. пациентам, не ответившим на терапию ингибиторами протонной помпы, необходимо провести дополнительное диагностическое исследование, которое описано в разделе о лекарственно-устойчивой ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая)
7. хирургическое лечение не рекомендуется пациентам с внепищеводными симптомами, которые не отвечают на кислотоподавляющую терапию ингибиторами протонной помпы (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база умеренная).
(vi) Лечение рефрактерной гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с помощью ингибиторов протонной помпы
1. первым шагом в лечении рефрактерной ГЭРБ является оптимизация схемы приема ингибиторов протонной помпы (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая)
2. пациентам с классическими симптомами или диспепсией рекомендуется эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить негастроэзофагеальные причины ГЭРБ (сила рекомендации: условная рекомендация, низкая доказательная база)
3. у пациентов с внепищеводными симптомами, которые не реагируют на лечение ингибиторами протонной помпы, симптомы рефлюкса сохраняются и требуют дальнейшего обследования на предмет других этиологий в сочетании с ЛОР- и пульмонологическими исследованиями и аллергией (сила рекомендации сильная, доказательная база низкая).
4. пациентам с типичными симптомами рефрактерной ГЭРБ необходимо динамическое исследование рефлюкса, если эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта отрицательна или после оценки ЛОР-органов, легочного обследования и тестирования на аллергены (сила рекомендации сильная, доказательная база низкая).
5. для рефлюкс-тестирования можно использовать любую лекарственную форму (рН или рН-резистентную) (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательность умеренная). Для определения некислого рефлюкса требуется препарат с резистивным рН (сила рекомендации: условная рекомендация, умеренная доказательная база).
6. пациентам с рефрактерной ГЭРБ, имеющим объективные доказательства симптомов, вызванных рефлюксом, могут быть предложены варианты антирефлюксного лечения, включая хирургическое вмешательство или использование ингибиторов расслабления мышц нижнего пищеводного сфинктера (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая). Прием ингибиторов протонной помпы может быть прекращен, если отрицательный результат теста подтверждает, что не желудочно-пищеводный рефлюкс является причиной соответствующих симптомов (сила рекомендации: сильная, доказательная база низкая).
(vii) Осложнения, связанные с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью
1. для классификации проявлений эндоскопического эрозивного эзофагита следует использовать систему классификации LA (сила рекомендации — сильная, доказательная база — умеренная). Необходимы дополнительные исследования для подтверждения наличия проявлений ГЭРБ у пациентов с классификацией А (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
2. после курса антисекреторной терапии необходимо провести эндоскопическое исследование, чтобы исключить возможность наличия пищевода Барретта у пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база низкая).
3. пациентам с расширенными пептическими стриктурами необходимо продолжать лечение ингибиторами протонной помпы для улучшения дисфагии и снижения необходимости повторной дилатации (сила рекомендации: условная рекомендация, доказательная база умеренная).
4. при трудноразрешимых, сложных стриктурах пищевода, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом, могут быть показаны интрализиональные инъекции кортикостероидов (сила рекомендации: условно-ограниченная рекомендация, доказательная база низкая).
5. лечение ингибитором протонной помпы рекомендуется после дилатационной терапии у пациентов с наличием нижнего пищеводного кольца Шатцки (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база низкая).
6. Скрининг на пищевод Барретта необходимо рассмотреть в группах эпидемиологически высокого риска развития ГЭРБ (сила рекомендации: условно ограниченная рекомендация, доказательная база умеренная).
7. для пациентов с пищеводом Барретта с одинаковыми симптомами и для пациентов с ГЭРБ, но без пищевода Барретта, можно использовать одинаковые схемы лечения (сила рекомендации: сильная, доказательная база умеренная).
8. согласно руководству, пациентам с эндоскопическими находками пищевода Барретта необходимо регулярно проходить эндоскопию (сила рекомендации: сильная, доказательная база — умеренная).