Глиома, т.е. опухоль нейроэпителиального происхождения, может возникать в различных отделах мозговой ткани и является наиболее распространенной первичной внутричерепной опухолью, составляющей около 50% опухолей центральной нервной системы. В клиническом плане она характеризуется высокой заболеваемостью, частотой рецидивов и смертностью и представляет собой одну из трудностей нейрохирургического лечения. Стандартным планом лечения глиомы является хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией. Хотя ученые в стране и за рубежом провели множество исследований в области иммунотерапии, лекарственно-таргетной терапии и генной терапии глиомы, они пока не достигли удовлетворительной эффективности. Однако благодаря постоянному применению новых технологий и методов удалось добиться определенного прогресса в клиническом лечении глиомы. 1. Значительно улучшился эффект хирургического лечения опухолей функциональных зон Хирургическая резекция пораженных тканей по-прежнему остается важнейшим методом лечения глиомы. Тотальная резекция/субтотальная резекция опухоли позволяет значительно продлить период выживания пациентов; частичная резекция/биопсия позволяет поставить точный патологический диагноз и создать основу для дальнейшего лечения, а также облегчить симптомы повышенного внутричерепного давления и улучшить переносимость пациентами различных вспомогательных методов лечения после операции. Принципом хирургического лечения опухолей нефункциональных зон является тотальная/субтотальная резекция опухоли, однако при опухолях функциональных зон принцип хирургического лечения всегда был предметом дискуссий, главным образом о том, как уменьшить влияние операции на функциональную зону и максимально сохранить неврологическую функцию пациента. В последние годы с развитием науки и техники, применением новых технологий и оборудования хирургия функциональной глиомы из чисто анатомической превратилась в анатомо-функциональную и стала комплексной и малоинвазивной операцией «предвидения заранее, интраоперационного захвата и резекции опухоли под руководством различных методов локализации и мониторинга», что позволяет максимально сохранить функцию нерва. С целью максимального удаления опухоли на основе максимального сохранения функции нерва эффективность операции была значительно повышена. Среди новых методик: (1) предоперационные методы функциональной визуализации для определения функциональных анатомических областей и функционального состояния мозга, включая функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ), диффузионно-тензорную магнитно-резонансную томографию (ДТИ), магнитно-резонансную спектроскопическую томографию (МРСИ) и т.д.; (2) разработка хирургических планов на основе нейронавигации и «хирургии с ведением изображения (IGS)»; (3) разработка хирургических планов на основе нейронавигации; (4) разработка хирургических планов на основе нейронавигации; (5) разработка хирургических планов на основе нейронавигации; (5) разработка хирургических планов на основе нейронавигации. хирургического планирования; (3) безопасное применение технологии пробуждающей анестезии во время операции; (4) технологии интраоперационной визуализации для достижения в реальном времени точного анатомического позиционирования во время операции, включая: интраоперационный ультразвук, интраоперационную магнитно-резонансную томографию (МРТ); (5) интраоперационное функциональное позиционирование мозга, представленное технологией прямой кортикальной электростимуляции; (6) интраоперационная флуоресцентная визуализация и использование флуоресцентной микроскопии. С углублением исследований анатомических и функциональных аспектов мозга было обнаружено, что локализация анатомических и функциональных областей мозга в традиционном понимании часто не соответствует клинической ситуации, и использование фМРТ в клинических условиях подтверждает этот результат. В результате фМРТ-сканирования большого числа пациентов было установлено, что функциональные области мозга не только ограничены одной областью, но и в большинстве случаев рассредоточены в различных долях; в то же время эти функциональные области могут компенсироваться и смещаться при возникновении опухоли. Это дает нам надежную основу для удаления большего количества опухолей во время операции с сохранением неврологических функций. Кроме того, перечисленные выше методы и методики помогают нам в дальнейшем определять функциональные зоны во время операции и своевременно понимать неврологический статус пациента после удаления опухолевой ткани, что является важной гарантией для проведения большего количества резекций опухоли на основе сохранения неврологической функции во время операции. Лишь несколько больниц в Китае могут выполнить эту работу из-за необходимости использования дорогостоящего оборудования для визуализации, а также интраоперационной пробуждающей анестезии, интраоперационной электрофизиологической детекции и малоинвазивной технологической платформы. С помощью этих методов в больнице было проведено хирургическое лечение 12 пациентов с глиомами, которые вовлекали функциональные зоны мозга и имели четкие соответствующие симптомы. Результаты: с помощью этих методов и методик удалось точно локализовать функциональные зоны во время операции, и в 8 случаях (66,7%) опухоли были удалены под операционным микроскопом, а в 4 случаях — субтотально, и у всех пациентов после операции наблюдалось улучшение первоначальных симптомов, и только в 1 случае наблюдалась неврологическая дисфункция контралатеральной конечности. Как видно, предоперационная фМРТ-локализация функциональной зоны и прямая электростимуляция коры головного мозга с помощью нейронавигации для определения местоположения функциональной зоны и резекции опухоли в состоянии возбуждения является безопасным и эффективным методом лечения опухолей, затрагивающих функциональную зону, и заслуживает дальнейшего развития. 2.Радиотерапия является важным адъювантным методом лечения Целью радиотерапии является профилактика и контроль местных рецидивов глиомы, поэтому оптимальным режимом радиотерапии является точное облучение области опухоли. С появлением коллиматора с малой многолепестковой решеткой и технологии модуляции интенсивности трехмерная конформная радиотерапия стала более точной, что позволяет получать более высокую дозу облучения опухоли при одновременном снижении повреждения тканей мозга. В последние годы в некоторых больницах/исследовательских институтах также проводится гиперфракционированная радиотерапия, т.е. использование меньшей, чем обычно, суточной дозы, но с более длительным общим временем облучения и большим, чем обычно, количеством сеансов облучения для достижения более высокой суммарной дозы (>60 Гр), что приводит к более эффективной борьбе с опухолями мозга без значительного увеличения числа долгосрочных побочных эффектов. Кроме того, использование радиосенсибилизаторов (например, BudR, IUdR) до/во время радиотерапии также может сделать опухолевые клетки более чувствительными к радиотерапии. После того как традиционная лучевая терапия вступила в эру лучевой терапии с наведением изображения (IGRT), формулировка поля облучения также была расширена с развитием диагностического радиологического оборудования. В прошлом считалось, что полем облучения должно быть Т2-взвешенное изображение опухоли + периферическая область 2 см, но с расширением применения ПЭТ/КТ некоторые ученые в области онкологической радиотерапии стали использовать изотопы, меченные метионином, для проведения радиотерапии с высокой метаболической областью в качестве поля облучения после ПЭТ/КТ. В результате радиотерапии значительно повысилась частота локального радиотерапевтического контроля глиомы высокой степени тяжести. Интерстициальная радиотерапия, также известная как радиотерапия паренхимы мозга, интратуморальная радиотерапия, имплантационная радиотерапия и т.д., представляет собой внутреннюю радиотерапию, при которой энергия излучения имплантируется непосредственно в опухоль, что позволяет эффективно контролировать рост опухоли, продлить жизнь пациента и улучшить терапевтический эффект. Если для лечения опухоли мозга использовать стереотаксическую технологию с постоянной имплантацией радиоактивных частиц, то можно избежать опасностей кровотечения, инфекции и повреждения важных внутричерепных функциональных структур, возникающих при нейрохирургических открытых черепно-мозговых операциях, и это новый терапевтический подход к лечению глиомы в микроинвазивной нейрохирургии. Мезенхимальная радиотерапия может использоваться в качестве адъювантного лечения до/после традиционной наружной радиотерапии, а также в качестве метода лечения рецидивирующей глиомы. 3.Появление новых лечебных препаратов дает надежду химиотерапии. Лекарственная терапия играет важную роль в дальнейшем уничтожении остаточных опухолевых клеток, однако ранние рандомизированные исследования злокачественных глиом не выявили, что усиление химиотерапии может существенно продлить выживаемость пациентов. В последние годы появление темозоломида, нового алкилирующего агента с хорошим проникновением в ЦНС, вызвало интерес к химиотерапии глиомы, и в 2005 г. Stupp et al. в New England Journal of Medicine сообщили об эффективности III фазы исследования темозоломида (TMZ) в сочетании с одновременной лучевой терапией для лечения недавно диагностированной ГБМ. В исследовании было показано, что ТМЗ в сочетании с одновременной лучевой терапией и последующими до шести циклов адъювантной химиотерапии с ТМЗ увеличивает выживаемость. При использовании комбинированного метода лечения двухлетняя выживаемость пациентов увеличилась с 10% до 26%. Это стало эпохальным событием в истории химиотерапии глиомы. Кроме того, комбинация интраоперационного введения в предопухолевую остаточную полость BCNU-таблетки замедленного высвобождения Glidel Wafer увеличивает двухлетнюю выживаемость пациентов с мультиформной глиобластомой до 39%. Хирургия + интраоперационное применение Glidel Wafer + послеоперационная лучевая терапия, синхронизированная химиотерапия TMZ + послеоперационная адъювантная химиотерапия TMZ в настоящее время приняты американскими рекомендациями 2008 года по лечению глиомы высокой степени тяжести. В настоящее время исследования TMZ ведутся как минимум по пяти направлениям, включая применение TMZ в популяции низкосортных глиом высокого риска; исследование резистентности TMZ, основным механизмом которой в настоящее время считается высокая экспрессия MGMT, в связи с чем изменение плотности дозы препарата и использование O6-бензилгуанина (O6-BG) в качестве химиотерапевтического сенсибилизирующего агента для истощения MGMT находятся в стадии клинических испытаний. В настоящее время проходят клинические испытания TMZ; TMZ для лечения метастазов в головном мозге; комбинация TMZ с другими цитотоксическими или молекулярно-направленными препаратами; комбинация TMZ с препаратами, ингибирующими опухолевый ангиогенез. Предполагается, что это может дать новую надежду больным глиомой в Китае. С развитием опухолевой иммунологии, молекулярной биологии и других дисциплин иммунотерапия, антиангиогенная терапия, генная терапия как основное содержание биологической терапии постепенно становятся четвертым способом лечения после хирургии, радиотерапии и химиотерапии. За более чем десятилетний период было проведено около 50 клинических испытаний генной терапии глиомы, но наибольшее внимание в настоящее время привлекают такие стратегии генной терапии, как система HSV-tk-GCV; лизовирус (генно-инженерно модифицированный вирус простого герпеса), из которых система HSV-tk-GCV была продвинута британской фармацевтической компанией, и текущее клиническое исследование II фазы было успешным, а группа генной терапии [Хирургия (с послеоперационной навигацией) + генная терапия + послеоперационная лучевая терапия] на 56% выше, чем в контрольной группе [хирургия (с применением послеоперационной навигации) + послеоперационная лучевая терапия], и ее эффективность обнадеживает, и в настоящее время она проходит III фазу клинических испытаний в Европе. Предполагается, что в ближайшем будущем он начнет применяться в клинической практике. Молекулярно-направленная лекарственная терапия опухолей является интересным направлением в онкологии, например, немелкоклеточного рака легкого и почечной светлоклеточной карциномы, для которых молекулярно-направленные препараты были выбраны в качестве второй линии лекарственной терапии. Антиангиогенная генно-таргетная терапия является наиболее изученной молекулярно-таргетной терапией при глиомах. Бевацизумаб (Авастин) — это новый тип человеческого анти-VEGF моноклонального антитела, которое в основном блокирует связывание VEGF с рецепторами VEGF на эндотелиальных клетках, нейтрализуя VEGF. В исследовании 2007 года было установлено, что бевацизумаб в сочетании с химиотерапевтическим препаратом иринотекан может усилить эффект радиотерапии глиомы, и он уже вступил во II фазу клинического исследования. 5.Индивидуализированное лечение — неизбежная тенденция Основанное на доказательствах индивидуальное комплексное лечение глиомы — неизбежная тенденция. Нейрохирургия является основой лечения глиомы, в сочетании с радиотерапией, химиотерапией и другими смежными отделениями разрабатываются индивидуальные планы лечения для разных пациентов. Для пациентов с хирургическими показаниями следует применять малоинвазивную хирургию, удалять опухоль как можно больше, чтобы уменьшить опухолевую нагрузку при условии сохранения неврологической функции; одновременно необходимо получить гистологический диагноз, провести тесты на чувствительность к лучевой и химиотерапии и экспрессию генов, чтобы дать рекомендации для дальнейшего адъювантного лечения и создать благоприятные условия для послеоперационного лечения; чувствительность опухоли к лучевой терапии должна учитываться при проведении послеоперационной лучевой терапии; чувствительность опухоли к лучевой терапии и наличие у опухоли устойчивости к лучевой терапии связаны с экспрессией генов и устойчивостью к лучевой терапии. Экспрессия генов, связанная с резистентностью к лучевой терапии. Формирование схемы послеоперационной химиотерапии должно основываться на результатах теста на лекарственную чувствительность in vitro и экспрессии генов лекарственной устойчивости. В настоящее время большинство ученых рассматривают уровень экспрессии гена MGMT как независимый прогностический показатель, причем пациенты с сильной экспрессией MGMT значительно менее чувствительны к алкилирующим агентам (в том числе TMZ), чем пациенты с низкой экспрессией MGMT, поэтому назначение химиотерапии пациентам с сильной экспрессией MGMT по-прежнему остается проблемой для многих нейроонкологов. Глиома — крайне гетерогенное заболевание со сложными механизмами, включающими множество факторов и компонентов, и невозможно представить единую терапию, позволяющую достичь желаемых результатов. Модель лечения глиомы должна предусматривать междисциплинарное взаимодействие и постепенный переход от эмпирического лечения к индивидуализированной модели лечения, основанной на данных доказательной медицины и молекулярных характеристиках опухолей, т.е. к доказательно-нормативному-индивидуализированному комплексному лечению. Благодаря непрерывному научно-техническому прогрессу, междисциплинарному сотрудничеству, взаимодополняющим преимуществам и органичному сочетанию различных методов лечения человечество в конечном итоге достигнет цели — длительного качественного выживания и даже излечения пациентов с глиомой, особенно глиомой высокой степени тяжести.