Тромбы — это тема, которая волнует всех, и может привести к инвалидности или летальному исходу. Обычно считается, что это проблема пожилых людей, но есть и более молодая группа людей, которым постоянно угрожают тромбы: молодые беременные женщины. Венозная тромбоэмболия — распространенное состояние во время беременности и частая причина материнской смертности. По мере развития урбанизации, поздних браков и деторождения растет число беременных женщин старше 30 лет. Преклонный материнский возраст является одним из самых высоких факторов риска образования тромбов.
1. Почему материнство подвержено тромбозу?
Это медицинское явление называется гиперкоагуляционным состоянием беременности, которое способствует эффективному гемостазу во время нормальных родов или выкидыша и предотвращает возможную чрезмерную кровопотерю, но также повышает риск тромбоза и эмболии. Это гиперкоагуляционное состояние сохраняется на протяжении всей беременности до 8 недель после родов, в результате чего частота тромбоза при беременности в 4-5 раз выше, чем у других женщин детородного возраста, и еще в 20 раз выше риск тромбоза в течение 8 недель после родов.
Кроме того, применение анестетиков во время кесарева сечения может привести к расслаблению гладких мышц вен, а использование послеоперационных анальгетиков и длительный постельный режим поддерживают мышцы в состоянии длительного расслабления, замедляя кровоток и препятствуя возврату крови к нижним конечностям, увеличивая частоту тромбоза у женщин, перенесших кесарево сечение. более 80% тромбозов происходит в нижних конечностях, то есть в ногах, а в других областях — в шее, внутричерепных, подключичных и легочных эмболах.
2. Существует ли противоречие между сохранением плода и лечением тромбоза?
Многие пациентки, особенно те, у которых тромбоз был обнаружен на ранних сроках беременности, делали аборты, так как считали, что лекарства, используемые для лечения тромбоза, оказывают влияние на плод. Значит ли это, что если плод сохранен, то тромбоз нельзя лечить, а если тромбоз лечить, то плод нельзя сохранить? Это не так. Некоторые женщины слышали, что нелеченный тромбоз может привести к пожизненной инвалидности, поэтому они делают аборт, ставят фильтр, растворяют тромб и ждут выздоровления, прежде чем рассматривать возможность беременности.
Для женщин двадцати лет это неплохая идея, но для беременных старше 30 и даже 35 лет (35 — это водораздел, а старше 35 лет с медицинской точки зрения называется продвинутая примигравида, что увеличивает риск осложнений и пороков развития плода в десятки раз), многие из них зачаты с помощью ЭКО и репродуктивных технологий, что непросто, а плод особенно ценен.
Как мы можем сохранить плод в это время без ущерба для лечения тромбов? Есть способ. Под руководством врача стандартизированный, регулярный, адекватный и полный курс антикоагуляционной терапии может эффективно контролировать лечение тромбоза, не влияя на развитие плода и роды.
3. Как следует лечить тромбоз глубоких вен?
Антикоагуляция является рекомендованным международным сообществом методом лечения тромбоза глубоких вен. Антикоагуляция является наиболее эффективным методом лечения, предотвращающим прогрессирование тромба и способствующим его реканализации. Общая антикоагуляция у небеременных женщин начинается с гепарина внутривенно или низкомолекулярного гепарина подкожно, на который накладывается пероральный антикоагулянт, обычно варфарин. Во время антикоагуляционной терапии особое внимание следует уделять двум аспектам: первый — регулярно пересматривать показания, второй — не прекращать прием препарата самостоятельно в середине курса.
4. Может ли антикоагуляционная терапия вызвать пороки развития плода?
Для лечения ТГВ при беременности рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин. Этот препарат не пересекает плаценту и, таким образом, позволяет избежать тератогенного риска варфарина. В 9-м издании Руководства по антитромботической и тромбопрофилактической практике Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP-9), опубликованном в 2012 году, низкомолекулярный гепарин рекомендуется в качестве стандартного антикоагулянта для лечения тромбозов при беременности и в перинатальный период.
Преимущества низкомолекулярного гепарина включают хорошую биодоступность, длительный период полувыведения из плазмы, предсказуемый ответ на дозу и менее частое возникновение остеопороза и гепарин-индуцированной тромбоцитопении, что делает низкомолекулярный гепарин препаратом выбора для лечения пациентов с материнским тромбозом. Низкомолекулярный гепарин вводится легче и не требует лабораторного контроля коагуляции. Систематические обзоры и обсервационные исследования продемонстрировали эффективность и безопасность низкомолекулярного гепарина в лечении ВТЭ при беременности.
Варфарин является наиболее часто используемым антикоагулянтом для лечения тромбозов, однако его способность пересекать плацентарный барьер предрасполагает к самопроизвольному аборту, врожденным порокам сердца, задержке роста и синдрому варфарина у плода, а наиболее подверженным этому периоду является 6-12 неделя гестации, поэтому антикоагуляция во время беременности должна применяться с осторожностью. Эмбриональная тератогенность варфарина часто проявляется гипоплазией средней части лица, точечной гипоплазией хрящей, сколиозом и укорочением проксимальных конечностей и пальцев рук (ног).
При приеме варфарина на 6-9 неделе беременности может пострадать до 5% плодов, существует риск кровоизлияния в мозг и разрыва головного мозга во втором и начале третьего триместра.
5. Можно ли лечить тромбы с помощью препаратов, вызывающих кровотечение?
Теоретически, кровотечения обычно не возникают, если антикоагулянты принимаются под наблюдением врача. Низкомолекулярный гепарин может отмеряться в зависимости от веса пациента, поэтому важно выбрать правильную лекарственную форму. При приеме варфарина требуется регулярный анализ крови на свертываемость, и, как правило, кровотечения между INR 2 и 3 не бывает.
Во время антикоагуляционной терапии необходимо внимательно следить за появлением кровоточащих пятен, пурпурных пятен на коже и слизистых оболочках всего тела, количеством злокачественной росы и кровью, сочащейся из раны при кесаревом сечении. При появлении шелушащейся эритемы, увеличении количества злокачественной росы, явного сочащегося из раны крови, подкожного экхимоза в месте пункции или инъекции, аномального кровотечения из носа и десен, кровавой мочи и черного стула, и особенно при внутричерепном кровотечении, таком как головная боль, рвота, изменение сознания и изменение зрачков, пациентка должна немедленно обратиться к врачу. Прекратите прием препарата и обратитесь за медицинской помощью в больницу.
6. Как должна рожать беременная женщина, проходящая курс лечения тромбоза?
В отношении беременных женщин, получающих антикоагуляционную терапию, лучше всего принять мультидисциплинарное решение с участием акушеров, педиатров, врачей отделения интенсивной терапии и сосудистых хирургов. Чтобы избежать риска кровотечения, вызванного антикоагулянтами, во время родов у пациенток с ВТЭ при беременности, прием нормального или низкомолекулярного гепарина дважды в день подкожно следует прекратить за 24 часа до индукции родов или кесарева сечения, а пациенткам, получающим один раз в день подкожно низкомолекулярный гепарин, можно ввести 50% дозы утром в день родов.
Если через 12 ч после родов не наблюдается стойкого кровотечения, лечение можно возобновить, а если используется общая анестезия, повторное введение низкомолекулярного гепарина должно быть не ранее чем через 24 ч. Продолжительность лечения низкомолекулярным гепарином или варфарином после родов должна составлять не менее 6 недель.
7. Дозировка во время грудного вскармливания?
Ни варфарин, ни низкомолекулярный гепарин теоретически не выделяются в грудное молоко, поэтому грудное вскармливание во время лечения безопасно для ребенка. Нормальное грудное вскармливание полезно для развития ребенка, при этом поддерживается нормальная лактация в молочных железах и снижается вероятность возникновения мастита. Именно поэтому пациентки с тромбозом могут кормить грудью, находясь на антикоагуляционной терапии.
8. Можно ли установить ситечко в нижнюю конечность женщины с материнским тромбозом глубоких вен?
Сетчатый фильтр, известный в медицине как фильтр нижней полой вены, может предотвратить тромбоэмболию легочной артерии вследствие смещения ТГВ в нижних конечностях. Его необходимо проводить под руководством рентгеноскопии, которая потенциально тератогенна для развития плода. Установка фильтра не рекомендуется беременным женщинам, желающим сохранить беременность. Опыт установки фильтров нижней полой вены при беременности очень ограничен, существует вероятность повышенного риска смещения фильтра и перфорации нижней полой вены, поэтому данный метод следует использовать только у беременных пациенток с противопоказаниями к антикоагуляционной терапии или рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, несмотря на адекватную антикоагуляцию.
9. Можно ли проводить тромболизис при материнском тромбозе глубоких вен?
Тромболизис включает внутривенный тромболизис и катетерный тромболизис. Катетерный тромболизис необходимо проводить под руководством рентгеноскопии, которая оказывает влияние на развитие плода и является потенциально тератогенной. Поэтому катетерного тромболизиса следует избегать у беременных женщин. Внутривенные тромболитические препараты могут оказывать влияние на плод, поэтому старайтесь избегать их применения. Опыт применения тромболитической терапии у пациентов с тромбозом глубоких вен при беременности очень ограничен, однако она может спасти жизнь пациентам с массивной тромбоэмболией легочной артерии и тромбозом при беременности с тяжелыми гемодинамическими нарушениями.
Хотя тромболитическая терапия может привести к резкой отслойке плаценты, о таком осложнении никогда не сообщалось. Кесарево сечение и период до 10 дней после родов считаются относительными противопоказаниями к тромболитической терапии, однако сообщалось об успешном проведении тромболизиса через час после вагинальных родов и через 12 часов после кесарева сечения.
10. Как можно предотвратить материнский тромбоз?
Для предотвращения тромбоза во время беременности и родов мы должны предупредить его следующими способами
(1) Оценка факторов риска тромбоза с помощью дородового обследования.
②Положение и физические упражнения: Беременные женщины должны часто менять свое положение и выполнять соответствующие физические упражнения, такие как ходьба и упражнения на поднятие прямых ног, чтобы способствовать венозному возврату в нижние конечности.
Диета: Рекомендуется легкая, высококалорийная диета с высоким содержанием клетчатки, низким содержанием соли и жира, пейте много воды, чтобы кишечник был открыт.
④ Одежда: носите свободное нижнее белье.
Управление здоровьем в послеродовом периоде
При обычных родах: придать нижним конечностям возвышенное положение и способствовать раннему вставанию с постели; при родах путем кесарева сечения: в дополнение к медикаментозному обезболиванию, выполнять добровольные действия в постели через 6 часов после операции; активно предотвращать возникновение тромбоза путем раннего движения, соответствующего положения тела и усиления диеты, чтобы лучше защитить безопасность и качество жизни матери.
Беременным пациенткам с предшествующей историей тромбоза или высоким риском тромбоза следует назначить профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина. СМИ сообщили, что кинозвезде Сюй Руолу пришлось сделать 300 инъекций во время беременности, поскольку она находилась в группе высокого риска тромбоза и нуждалась в подкожных инъекциях низкомолекулярного гепарина для эффективной профилактики и, в конечном итоге, безопасных родов.
11. лечение тромбоза глубоких вен во время выздоровления
① Придерживаться регулярного, адекватного и полного курса приема пероральных антикоагулянтов. Варфарин в стандартной дозе при PT20-30 секунд и INR2-3, рекомендованный международным сообществом курс лечения составляет от шести месяцев до одного года. Необходимость длительной антикоагуляции должна рассматриваться в контексте заболевания, в зависимости от того, что вызвало тромбоз. Если он был вызван исключительно беременностью, родами и хирургическим вмешательством, обычно достаточно от шести месяцев до года антикоагуляции после устранения пускового механизма.
Некоторым пациентам необходимо пройти обследование на полный спектр тромботических маркеров для поиска факторов, способствующих образованию тромбов, таких как синдром антифосфолипидных антител, дефицит протеина С/С и положительные волчаночные антитела, причем эти состояния требуют длительного применения препаратов. Следите за показателями коагуляции в промежутках между ними и отмечайте любой черный стул, кровоточивость десен и т.д.
②Применение медицинских эластичных чулок вторичной компрессии: эластичные чулки могут облегчить и уменьшить отеки нижних конечностей, поскольку они могут значительно улучшить застой венозного кровотока в нижних конечностях и способствовать возврату венозной крови, тем самым эффективно предотвращая рецидив венозного тромбоза нижних конечностей и снижая вероятность посттромботического синдрома.
③ Рекомендуется уделять больше внимания отдыху и соответствующим физическим нагрузкам в целом, причем предпочтительна активность в течение получаса.
④ Придерживайтесь легкой диеты, пейте больше воды, ешьте больше зеленых овощей и фруктов, избегайте острой и возбуждающей пищи.
12.Как предотвратить посттромботический синдром?
Посттромботический синдром (ПТС) — это хроническая венозная недостаточность, вторичная по отношению к нарушению функции клапанов глубоких вен после тромбоза. Типичные симптомы включают боль, зуд и отек пораженной конечности, расширение капилляров в области лодыжки или шире, гиперпигментацию кожи в области стопы и ботинка, стазисный дерматит и, в тяжелых случаях, хронические, не поддающиеся лечению венозные язвы.
Кроме того, может развиться вторичное варикозное расширение вен. Посттромботический синдром может развиться примерно у 50% пациентов с острым ТГВ в течение 2 лет, а тяжелый посттромботический синдром, такой как венозные язвы, может возникнуть у 5-10% пациентов, серьезно ухудшая качество жизни. Тромбоз бедер и выше, ожирение и пожилой возраст являются факторами высокого риска развития ПТС. Пациенты, у которых симптомы со стороны нижних конечностей не проходят полностью в течение 1 месяца после острого ТГВ нижних конечностей, подвержены риску развития посттромбофлебитического синдрома. Пероральная антикоагуляция варфарином может повысить риск развития посттромботического синдрома, если МНО не соответствует критериям лечения.
Эластомерные медицинские чулки с вторичным градиентом давления могут снизить венозную гипертензию, уменьшить отек и улучшить микроциркуляцию тканей. Несколько клинических исследований продемонстрировали эффективность длительного использования медицинских компрессионных чулок для профилактики посттромбофлебитического синдрома. Руководство Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) рекомендует носить вторичные компрессионные чулки не менее 2 лет у пациентов с острым симптоматическим проксимальным ТГВ или дольше, если у пациента развились симптомы ПТС. Существуют доказательства того, что внутривенные активные препараты, такие как Мизолин, Дезипрамин и таблетки Диосмин, могут уменьшить симптомы ПТС.
В целом, материнский ТГВ не страшен, поскольку своевременное выявление и правильное лечение могут спасти ребенка и вылечить тромбоз без последствий. Для беременных женщин, имеющих высокий риск тромбоза, могут быть приняты соответствующие профилактические меры для предотвращения образования тромбоза.