Введение]
Узловой зоб (УЗ) — это узловое увеличение щитовидной железы, характеризующееся избыточным ростом тиреоидной ткани и структурными и функциональными изменениями в одной или нескольких областях нормальной ткани щитовидной железы. В случаях, когда исключены недостаточность щитовидной железы, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, тиреоидит и опухоли щитовидной железы, его можно назвать простым узловым зобом (ПУЗ). Патологические изменения зависят от тяжести и продолжительности заболевания. На ранних стадиях заболевания увеличенные, расширенные фолликулы распределяются более равномерно по всей железе, образуя диффузный зоб; по мере прогрессирования или неоднократного ухудшения заболевания расширенные фолликулы скапливаются в многочисленные узлы разного размера, образуя узловой зоб. В некоторых узлах могут также возникать кисты, внутренние кровотечения, фиброз и кальцификация, когда дегенеративные изменения вызваны недостаточным кровоснабжением. Гетерогенность в структуре и функции щитовидной железы и степень функциональной автономии характерны для поздних стадий заболевания.
[Этиология].
Экологический дефицит йода является основным экологическим фактором, вызывающим простой зоб. Недостаточное потребление йода препятствует синтезу достаточного количества тиреоидных гормонов, что в свою очередь вызывает повышенную секрецию TSH гипофизом и стимулирует гиперплазию и компенсаторное увеличение щитовидной железы. Другие факторы окружающей среды включают высокий уровень йода, курение, естественные зобогенные вещества, эмоциональный стресс, лекарства и инфекции.
У некоторых подростков, беременных или женщин в период менопаузы может развиться легкий диффузный зоб, называемый физиологическим зобом, из-за повышенной потребности в тироксине.
Женщины более восприимчивы, и соотношение женщин и мужчин в неэндемичных по зобу районах может составлять от 5 до 10:1.
Лечение
Основные методы лечения включают: прием йода, консервативную терапию, хирургическое вмешательство и терапию радиоактивным I131.
1. Терапия с добавлением йода.
При физиологическом зобе можно использовать добавки йода или богатые йодом продукты, такие как ламинария и нори; при нефизиологическом узловом зобе добавки йода не рекомендуются, поскольку они могут вызвать гипертиреоз и увеличить частоту лимфоцитарного тиреоидита и папиллярного рака щитовидной железы.
2. супрессивная терапия L-T4.
Небольшие дозы тироксина могут назначаться пациентам в возрасте до 20 лет с диффузным зобом для уменьшения гиперплазии или гипертрофии щитовидной железы путем ингибирования секреции TSH из передней доли гипофиза. Обычно используется левотироксин в дозе 50-100 мг/сут или таблетки тиреоидных препаратов 40-120 мг/сут в течение 3-6 месяцев. Эффективность супрессивной терапии L-T4 зависит от степени подавления TSH. Идеальная доза перорального L-T4 в настоящее время принята: TSH контролируется на уровне 0,1-0,3 мМЕ/л, а T3 и T4 контролируются в пределах высокой границы нормальных значений. Однако следует отметить, что в трех клинических исследованиях результаты показали, что лишь у небольшого числа пациентов с узловым зобом супрессивная терапия L-T4 была эффективной; кроме того, существует риск развития субклинического гипертиреоза, остеопороза, индуцированной фибрилляции предсердий и нарушений менструального цикла при длительном применении L-T4. Поэтому выбор показаний и длительность супрессивной терапии L-T4 должны быть тщательно подобраны, особенно для женщин в постменопаузе.
3. Хирургическая терапия.
Преимуществами хирургического лечения являются быстрое уменьшение симптомов сдавления, нормализация размеров увеличенной щитовидной железы и уточнение патологического диагноза.
Показаниями к операции являются
(1) Узловой зоб с симптомами компрессии: некоторые симптомы компрессии, вызванные узловым зобом, обратимы, например: сужение трахеи в результате компрессии, компрессия пищевода, компрессия внутренней яремной вены и верхней полой вены; после снятия компрессии вышеуказанные симптомы быстро ослабнут или исчезнут; некоторые симптомы необратимы, например, нервы возвратного гортанного нерва, симпатической нервной цепочки или френического нерва дегенерировали из-за длительной компрессии, и даже если компрессия будет снята Даже если компрессия устранена, вышеперечисленные симптомы будут сохраняться
(2) Постгрудной зоб с симптомами сдавливания: постгрудной зоб — это зоб, в котором более 50% объема расположено ниже входа в грудную клетку, и хирургическое лечение является единственным эффективным методом. Обычно выделяют три типа: тип I — неполный ретростернальный зоб; тип II — полный ретростернальный зоб; тип III — внутригрудной блуждающий зоб, кровоснабжение которого связано с внутригрудными сосудами. Типы I и II обусловлены совместным воздействием собственной тяжести зоба, глотательной активности и отрицательного давления в грудной клетке, что приводит к его опусканию в грудную полость вдоль переднего трахеального пространства, при этом кровоснабжение по-прежнему осуществляется за счет верхней и нижней щитовидных артерий и их ветвей. Поскольку левая сторона ретростернальной грудины перекрыта дугой аорты и левой общей сонной артерией, в клинической практике чаще встречается правосторонний ретростернальный зоб. Подавляющее большинство ретростернальных зобов I и II типов можно удалить с помощью шейного хирургического подхода; III тип можно удалить с помощью комбинированного шейно-грудного подхода.
(3) Вторичный гипертиреоз: простой зоб (5-8%) может сопровождаться симптомами гипертиреоза, также известного как токсический многоузловой зоб, который медленно развивается, в основном у пожилых людей или тех, кто принимает большое количество йода, часто с выраженными сердечно-сосудистыми симптомами, такими как аритмия и сердечная недостаточность, со значительным истощением и слабостью, и может сопровождаться анорексией. Операция должна проводиться в строгом соответствии с предоперационной подготовкой гипертиреоза, при этом тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия является наиболее подходящей процедурой. Хирургия постепенно заменяется радиоактивной терапией I131, чтобы снизить риск операции и послеоперационных осложнений.
(4) Узловой зоб с подозрением на злокачественную опухоль: нет убедительных доказательств того, что узловые зобы являются предраковыми, но 4-17% удаленных хирургическим путем образцов узлового зоба связаны с раком щитовидной железы. У пациента с узловым зобом следует сильно подозревать рак щитовидной железы, если он сопровождается.
(i) семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы или синдрома множественной эндокринной аденомы;
(ii) Быстрый рост массы тела (особенно во время лечения L-T4);
(iii) фиксированная масса;
(iv) спайки с окружающими тканями;
⑤ Паралич голосовых связок;
(vi) увеличение соседних лимфатических узлов;
(vii) отдаленные метастазы (легкие или кости). Умеренное подозрение на рак щитовидной железы включает в себя
①Возраст менее 20 лет или более 60 лет;
② Мужчина;
(iii) Изолированные узелки;
④История облучения головы и шеи;
⑤ твердая текстура;
(6) Симптомы сдавления: дисфагия, дисфония, охриплость, одышка и кашель.
(5) Узловой зоб, влияющий на внешний вид: поверхностно расположенный узловой зоб, выступающий из передней шейной области, особенно в перешейке, влияющий на внешний вид и заставляющий пациента срочно обратиться за хирургическим вмешательством.
Хирургический подход.
Выбор хирургического подхода должен определяться количеством, размером и распределением узлов. При одиночном узловом зобе возможно удаление образования, частичная лобэктомия или полная односторонняя лобэктомия; при множественном узловом зобе возможна субтотальная тиреоидэктомия или полная тиреоидэктомия. Конкретные процедуры таковы.
(1) Тотальная тиреоидэктомия: в настоящее время это основная хирургическая процедура, рекомендуемая общей хирургией и хирургической онкологией в Европе и США. Хотя эта процедура эффективна во избежание интраоперационного пропуска массы и послеоперационного рецидива, она имеет свои недостатки: a постоянный гипотиреоз; b гипопаратиреоз из-за непреднамеренного удаления паращитовидных желез во время операции; c серьезные осложнения, такие как повышенная вероятность повреждения гортанного нерва. Поэтому показания к применению должны строго контролироваться.
(i) Двусторонний узловой зоб с подозрением на двусторонний рак щитовидной железы;
(ii) Двусторонний узловой зоб, когда невозможно сохранить нормальную ткань щитовидной железы интраоперационно;
(3) Узловой зоб с вторичным гипертиреозом.
(2) Лобэктомия щитовидной железы: показаниями к операции являются
(1) Узловой зоб, расположенный преимущественно в одной доле, когда пораженная железа не может быть сохранена;
(2) Узловой зоб, расположенный в одной железе, с подозрением на рак щитовидной железы на пораженной стороне.
(3) Субтотальная тиреоидэктомия: в случаях, когда узловой зоб расположен в обеих железах и можно сохранить часть нормальной ткани щитовидной железы.
(4) Массивное иссечение щитовидной железы: при солитарном узловом зобе показано массовое иссечение с тщательным исследованием железы, окружающей образование, и контралатеральной щитовидной железы.
Если обнаружен рак щитовидной железы, его следует лечить как рак щитовидной железы: иссечение ипсилатеральной железы, перешейка и очищение лимфатических узлов в центральной области, чтобы избежать вторичной операции.
Принципы послеоперационного наблюдения.
Чтобы избежать рецидива, после операции рекомендуется пероральный прием небольшой дозы L-T4 (50-100 мг) с последующим наблюдением каждые 3-6 месяцев (включая физический осмотр, УЗИ щитовидной железы и шеи, функцию щитовидной железы). Чтобы уменьшить нежелательные побочные эффекты, дозу L-T4 следует корректировать в соответствии с функцией щитовидной железы во время контрольного посещения. Если с клинической точки зрения рассматривается возможность злокачественной опухоли, следует добавить компьютерную томографию шеи (обычную + расширенную).
4. Радиоактивная терапия I131.
Показания к лечению: Для пациентов с послеоперационным рецидивом узлового зоба, которым все еще требуется дальнейшее лечение, может быть показана радиоактивная терапия I131, чтобы избежать серьезных хирургических осложнений. Лучевая терапия I131 также может быть показана пациентам с большим узловым зобом или узловым зобом с гипертиреозом, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или не переносят операцию.
Пациенты, у которых произошел рецидив после операции и которые все еще нуждаются в дальнейшем лечении, могут быть переведены на радиоактивный I131, чтобы избежать серьезных хирургических осложнений. Облучение I131 также является вариантом для пациентов с большим узловым зобом или узловым зобом с гипертиреозом, которые не хотят подвергаться хирургическому вмешательству или не переносят операцию.