Аневризма не является настоящей опухолью, что ясно из ее латинского или английского названия — Aneurysm, которое не имеет ничего общего с опухолью, а является просто тем, что мы условно называем аневризмой. Говоря простым языком, аневризма — это выпуклость в стенке артерии. Эта область напоминает надутый воздушный шар с тонкой стенкой, и если она не выдержит давления и прилива артериальной крови, то разорвется и начнется кровотечение. Поскольку большинство крупных внутричерепных артерий расположены в субарахноидальном пространстве, а аневризмы обычно возникают в этих крупных артериях, разрыв аневризмы часто приводит к спонтанному субарахноидальному кровоизлиянию (САК), которое в тяжелых случаях может сочетаться с внутримозговым и внутрижелудочковым кровоизлиянием. Смертность при первом разрыве аневризмы составляет 40-45% и удваивается при повторном кровотечении в течение короткого периода времени, что делает это заболевание одним из самых опасных в нейрохирургии. Прямая краниотомия аневризмы является важным методом лечения аневризмы. Раскрытие аневризмы В соответствующем месте проводится краниотомия. Если аневризма находится на главном стволе аорты, ее можно обнажить непосредственно в соответствии с анатомическим расположением. Если аневризма находится на терминальной артерии, то сначала можно определить артерию, несущую аневризму, а затем постепенно вести поиск вдоль этой артерии, как это видно на ангиографии. Если у пациента в анамнезе есть кровоизлияние, аневризма часто окружена признаками артериального кровоизлияния, которые можно легко определить. После обнажения прилегающей области аневризмы следует сначала освободить проксимальный и дистальный концы несущей аневризму артерии, затем шейку и, наконец, тело аневризмы. Это позволяет легче контролировать внезапный разрыв аневризмы и кровотечение. Порядок воздействия на артерии во время операции по поводу распространенных аневризм следующий: (1) Аневризмы кавернозного синуса и глазничных сегментов внутренней сонной артерии требуют воздействия сначала на внутреннюю или общую сонную артерию на шее. (2) При задних сообщающихся аневризмах или аневризмах бифуркации внутренней сонной артерии сначала следует обнажить внутричерепной сегмент внутренней сонной артерии. (3) При передних сообщающихся аневризмах сначала обнажается внутричерепной сегмент внутренней сонной артерии, затем сегмент А1. (4) При аневризмах средней мозговой артерии сначала обнажается внутричерепной сегмент внутренней сонной артерии, а затем средняя мозговая артерия. 2. Диссекция и клипирование шейки аневризмы Нет необходимости освобождать и лечить аневризму. Однако иногда аневризма перекрывает шейку или артерию, несущую аневризму, и тогда приходится сначала иссекать аневризму. В этом случае следует соблюдать особую осторожность, так как верхняя стенка опухоли тонкая и может легко разорваться и вызвать кровотечение. Иногда на поверхности имеются кровяные сгустки или спайки, которые могут вызвать кровотечение при их разделении во время иссечения, поэтому следует соблюдать особую осторожность. Эти операции могут быть выполнены с временной закупоркой артерии, несущей опухоль. В случаях с внутримозговой гематомой гематома должна быть удалена до лечения аневризмы. 3. Клипирование или резекция аневризмы (1) Клипирование шейки аневризмы. Это самый идеальный метод хирургии аневризмы, так как он удаляет аневризму из кровообращения, сохраняя при этом кровоток в несущей аневризму артерии. Арахноид рассекается вокруг шейки аневризмы острым инструментом, таким как нож или ножницы, избегая разрыва арахноида тупым инструментом. Затем зонд с тупым наконечником осторожно вводится в боковые стенки шейки аневризмы, чтобы создать канал для прохождения артериального зажима. После закрытия зажима шейки аневризмы следует проверить удовлетворительное положение артериального зажима, не был ли неправильно зажат нерв или мелкие проникающие сосуды, не была ли перекручена или сужена несущая аневризму артерия зажимом шейки аневризмы. Если артериальный зажим находится в неудовлетворительном положении, его следует снять и изменить положение, пока оно не станет удовлетворительным. Шейку аневризмы можно лечить путем временной блокировки несущей аневризму артерии, особенно если аневризма сильно спаяна, стенка тонкая, а шейка широкая. (2) Биполярная коагуляция и клипирование шейки аневризмы. Если шейка аневризмы слишком широкая для прямого клипирования, можно использовать биполярный коагуляционный пинцет для осторожного клипирования шейки аневризмы, электрокаутеризации шейки для ее истончения под действием слабого тока и последующего клипирования. При электрокоагуляции аневризмы следите за тем, чтобы биполярные щипцы для коагуляции захватывали всю шейку аневризмы, сжимайте и отпускайте их во время коагуляции и капайте физраствор, чтобы кончик щипцов не прилип к стенке аневризмы. Для аневризм, которые были зажаты обоими методами, аневризму следует проколоть иглой, чтобы удалить остатки крови из аневризмы и убедиться, что шейка была зажата. Если после дренирования аневризмы пункционная игла не останавливает кровотечение, шейка аневризмы не была зажата или имеются другие артерии, снабжающие кровью аневризму, и лечение должно быть соответствующим. (3) Тромбэктомия арлевризмы и С1иппинг шейки после удаления тромботического организованного материала. Если аневризма большая (например, крупная или гигантская аневризма) и в ее шейке имеется склеротическая бляшка, можно временно перекрыть несущую аневризму артерию, вскрыть тело аневризмы и удалить тромботический организованный материал или склеротическую бляшку с помощью отсоса или ультразвуковой аспирации, а затем зажать шейку. (4) Аневризмэктомия. Как правило, зажимается только шейка аневризмы, а тело аневризмы удалять не нужно. При больших или гигантских аневризмах аневризма может быть освобождена и резецирована после пережатия шейки, чтобы ослабить сдавление сосудов нервной системы аневризмой. Однако, когда стенка аневризмы плотно прилегает к важным нейрососудистым структурам, ее не следует удалять насильно, и небольшой кусочек стенки аневризмы может остаться. (5) Коагуляция аневризмы. При небольших (1-2 мм) аневризмах без шейки аневризмы или аномального выбухания артериальной стенки (за исключением тонких стенок аневризмы) аневризма может быть коагулирована и раздроблена биполярными щипцами для электрокоагуляции при слабом токе. (6) Закрытие аневризмы трубчатым клипсом (Aneurysm Clipgraft). Используется специальный трубчатый артериальный зажим (зажим Сундта), который накладывается на артерию, а шейка аневризмы зажимается. Используется, когда аневризма не может быть удалена под прямым зрением из-за хирургического доступа или по другим причинам, особенно если имеется разрыв в артерии, несущей аневризму. Недостатком этого метода является то, что нервная и сосудистая ткань, прилегающая к аневризме, может быть случайно зажата. 4. Перевязка несущей аневризму артерии, включая кровоснабжающую и дренажную артерии аневризмы, чтобы изолировать ее от артериальной системы. Этот метод используется при аневризмах, когда невозможно или нецелесообразно пережать шейку аневризмы, когда шейка аневризмы не может быть пережата во время операции, а также при веретенообразных или межламинарных аневризмах. Существует два хирургических подхода: (i) внутричерепная и экстракраниальная изоляция, когда местом перевязки артерий является одно место вне черепа (например, сонная или позвоночная артерия на шее) и одно дистальнее внутричерепной аневризмы. (ii) Внутричерепная изоляция, при которой артерия, несущая аневризму, перевязывается проксимально и дистально в пределах черепа, соответственно. Этот метод также блокирует часть кровообращения в тканях мозга при лечении аневризмы и поэтому подходит только для пациентов с хорошим коллатеральным кровообращением. Однако следует отметить, что даже при наличии хорошего коллатерального кровообращения у пациента может возникнуть церебральная ишемия после процедуры из-за вмешательства таких факторов, как спазм артерий. 5. Тромбоз аневризмы Следующие методы используются для того, чтобы вызвать образование тромба внутри аневризмы, чтобы окклюзировать аневризму и предотвратить повторное кровотечение. Это подходит для тех, чьи шейки аневризмы не могут быть зажаты. Поскольку этот метод не так надежен, как пережатие шейки аневризмы, возможность увеличения аневризмы и кровотечения из-за реканализации просвета аневризмы все еще существует. (1) Метод пружинной спирали: съемная пружинная спираль (например, GDC) вводится в аневризму через эндоваскулярную канюлю (подробнее см. раздел «Эндоваскулярные вмешательства»). (2) Электрокоагуляция: тонкая медная проволока диаметром 0 или 1 мм вводится в аневризму через специальную иглу методом открытого или стереотаксического бурения. Поскольку клетки крови и фибриноген заряжены отрицательно, они могут притягиваться к положительно заряженной медной проволоке и образовывать тромб. Подключение медного провода к положительному постоянному току (О,2~0,4мА, 30~60мин) может ускорить образование тромба. (3) Метод введения коагулянта: введение биоклея или нетоксичного пластикового муцилажа в полость аневризмы, чтобы способствовать образованию тромба и окклюзии аневризмы. Скорость введения должна быть медленной, а объем — умеренным (объем аневризмы должен быть рассчитан по данным ангиографии), чтобы клей не вытекал в несущую аневризму артерию и не вызывал церебральную эмболию. 6. Обертывание аневризмы подходит для: ① Аневризмы, которые не могут быть зажаты, резецированы или изолированы, такие как аневризмы щуки. (ii) Аневризмы, подверженные внутренней коагуляции. К армирующим материалам относятся специальные марлевые, хлопчатобумажные, мышечные листы и желатиновые губки, которые можно применять вместе с биогелем для повышения эффективности. 7. другое: (1) Аневризмэктомия с последующим восстановлением сосудов: После удаления аневризмы два отрезанных конца артерии, несущей аневризму, реанастомозируются. Эта процедура используется при гигантских аневризмах и веретенообразных аневризмах. Она требует хорошего коллатерального кровообращения, поскольку артерия, несущая аневризму, должна быть блокирована на более длительный период времени. (2) Аневризморрафия: после удаления аневризмы шейка аневризмы сшивается или разрыв в несущей аневризму артерии восстанавливается с помощью аутологичного венозного трансплантата. (3) Отсасывающая декомпрессия: с последующим клипированием шеи: тело аневризмы может быть проколото скальповой иглой или внутренняя сонная артерия шеи может быть проколота иглой, и кровь может быть аспирирована шприцем, чтобы уменьшить напряжение аневризмы и сократить аневризму для облегчения зажима. Это уменьшает натяжение аневризмы и уменьшает ее размер для облегчения зажима.