Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это аббревиатура, обозначающая коронарную болезнь сердца, которая представляет собой заболевание сердца с симптомами или без них, вызванное атеросклерозом коронарных артерий, приводящим к сужению или закупорке просвета коронарных артерий, или/и спазму коронарных артерий, приводящему к ишемии, гипоксии или некрозу миокарда. Поскольку в подавляющем большинстве случаев в основе заболевания лежит атеросклероз коронарных артерий, то в узком смысле атеросклеротическую болезнь сердца называют коронарной болезнью сердца. Еще в 1979 году ВТО разделила ишемическую болезнь сердца на пять клинических типов: бессимптомная ишемия миокарда, стенокардия, инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия и внезапная смерть, и используется до настоящего времени. Однако такое ретроспективное типирование имеет ограниченное значение для руководства клиническим лечением, поэтому в настоящее время чаще используются два клинических типа — стабильная ишемическая болезнь сердца и нестабильная ишемическая болезнь сердца (острые коронарные синдромы ОКС), к первому из которых относятся: бессимптомная ишемия миокарда, стабильная стенокардия и сердечная недостаточность, а ко второму — нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и внезапная смерть. Следует отметить, что ишемическая болезнь сердца может проявляться в виде различных видов стенокардии, но не всякая стенокардия является ишемической болезнью сердца, так как стенокардия — это клинический синдром, обусловленный дисбалансом кислородного обеспечения и потребности миокарда, стеноз или закрытие аорты, сифилитический аортит или коарктация аорты с открытием коронарной артерии также могут привести к стенокардии. Коронарная ангиография долгое время считалась «золотым стандартом» диагностики заболеваний коронарных артерий. Степень коронарного стеноза можно просто разделить на классы I-IV в зависимости от соотношения поперечного сечения просвета с наиболее выраженным стенозом к поверхности просвета этого сегмента при коронарной ангиографии: к I классу относится менее 25%, ко II — 26-50%, к III — 51-75% и к IV — 76-100%. В целом, если нет фактора спазма коронарных артерий или уязвимой бляшки, стеноз, вызванный атеросклерозом I-II степени, не приводит к снижению коронарного кровотока и ишемии миокарда, и такой бессимптомный мягкий атеросклероз не имеет связи с развитием ишемической болезни сердца. Из-за разнообразия клинических проявлений ишемической болезни сердца, сложности механизма возникновения, субъективности оценки степени стеноза при контрастировании, наличия эксцентрических бляшек, диффузных поражений и уязвимых бляшек диагноз ишемической болезни сердца не зависит полностью от наличия коронарного атеросклероза и степени стеноза коронарной артерии при контрастировании коронарных артерий, и исключить лиц, не имеющих или имеющих легкую степень коронарного атеросклероза при контрастировании коронарных артерий, не представляется возможным. Диагностика ишемической болезни сердца, при которой возможно наличие диффузных поражений, мягких бляшек и уязвимых бляшек у пациентов с ишемической болезнью сердца, пропускающих диагностику, игнорирующих значение внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) или технологии оптической когерентной визуализации (OCT) для диагностики ишемической болезни сердца, не способствует ранней диагностике ишемической болезни сердца, ее профилактике и лечению. Конечно, нельзя просто считать всех людей с атеросклерозом коронарных артерий ишемической болезнью сердца, особенно при легком атеросклерозе коронарных артерий и стенозе без клинического значения (стеноз 20-30%), наблюдаемом при ангиографии коронарных артерий, что потеряет клиническое значение классификации ишемической болезни сердца и диагностическую ценность ишемической болезни сердца при ангиографии коронарных артерий. В диагностическом процессе ишемической болезни сердца первым шагом является определение наличия ишемических симптомов; в связи с этим необходимо оценить, являются ли симптомы острой ишемией или стабильными симптомами; опять же необходимо определить, являются ли симптомы стенокардией или инфарктом миокарда (МИ)? Является ли поражение коронарного русла механической блокадой, динамической или тромботической (острая нестабильная бляшка) блокадой? Является ли это эпизодом ишемии миокарда или произошел некроз? Стабильная ишемическая болезнь сердца легко диагностируется по наличию фиксированного клинически значимого стеноза просвета коронарного русла, а у лиц с симптомами стенокардии напряжения (относительно стабильная стенокардия по классификации CCS более 1 месяца) ЭКГ может изменяться в покое и во время приступов/нагрузки, поэтому диагноз легко устанавливается при сочетании анамнеза, ЭКГ, теста с физической нагрузкой или нагрузочного теста и, при необходимости, коронарной ангиограммы. При бессимптомной хронической ишемии миокарда диагноз ИБС типа сердечной недостаточности может быть поставлен на основании данных положительного теста с физической нагрузкой, дефектов перфузии миокарда, эхокардиографической демонстрации сегментарного или диффузного гипокинеза левого желудочка, увеличения сердца. Диагностика нестабильной ишемической болезни сердца, т.е. СКВ, также не представляет сложности. Диагноз нестабильной стенокардии (НС) при СКВ может соответствовать диагностическим условиям стабильной стенокардии, а все виды стенокардии, кроме стабильной, могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.Диагноз острого инфаркта миокарда (ОИМ) при СКВ может быть поставлен непосредственно на основании патологических данных об ОИМ (что трудно осуществить клинически), за исключением диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ), который может быть поставлен непосредственно на основании патологических данных об ОИМ (что трудно осуществить клинически), и для большинства случаев может быть отнесен к определению ОИМ, опубликованному в октябре 2007 года. Глобальное унифицированное определение инфаркта миокарда, опубликованное в октябре 2007 г., использует диагностическую модель «1+1», 1 необходимое условие + 1 достаточное условие, необходимым условием является: повышение уровня сердечного биохимического маркера (оптимальный уровень cTn) выше верхнего 99-го процентиля референсного значения; достаточным условием является: 1. ишемические симптомы; 2. ЭКГ, свидетельствующая о новых ишемических изменениях (новые изменения ST-T). ЭКГ, свидетельствующая о новых ишемических изменениях (новые изменения ST-T или новые LBBB); 3. ЭКГ, свидетельствующая о патологическом формировании Q-волны; 4. данные визуализации, свидетельствующие о новых локализованных нарушениях движения стенок желудочков или потере жизнеспособного миокарда. Эти признаки являются единственным клиническим основанием для отличия ВБП от ОИМ, а также важными маркерами для стратификации риска и прогностической оценки АКШ. Однако повышение уровня маркеров некроза сердца требует определенного «временного окна», и диагностика ВПС по-прежнему имеет ретроспективный характер, поэтому для ранней диагностики и стратификации риска ВПС важно акцентировать внимание на их немедленном выявлении (Point of Care Testing POCT) и повторном тестировании через 6-8 часов после начала заболевания, и принятия терапевтических решений. В новом глобальном определении инфаркта миокарда также предложены диагностические критерии внезапной сердечной смерти (включая остановку сердца), МИ и МИ, связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и трансплантацией коронарных артерий (КАБГ), первый из которых определяется как: внезапная сердечная смерть/остановка сердца с симптомами ишемии миокарда, сопровождающаяся новым появлением элевации сегмента ST или новым появлением LBBB и/или признаками нового тромбоза, подтвержденными коронарной ангиографией или аутопсией. В этом случае смерть часто наступает до получения образцов крови или повышения уровня кардиомаркеров; под PCI-ассоциированным МИ понимается человек с нормальным исходным уровнем ТТН, перенесший (PCI) и имеющий уровень кардиомаркеров более чем в три раза выше перцентильного значения URL99; под последним — человек с нормальным исходным уровнем ТТН, перенесший CABG и имеющий уровень кардиомаркеров более чем в пять раз выше перцентильного значения URL99, в сочетании с одним из следующих признаков. Появление рациональных волн Q, появление LBB, коронароангиографическое подтверждение нового соединительного сосуда или окклюзии коронарной артерии, появление визуализационных признаков потери жизнеспособного миокарда. В заключение следует отметить, что правильная диагностика ишемической болезни сердца должна основываться на правильном понимании определений коронарного атеросклероза, ишемической болезни сердца, стенокардии, инфаркта миокарда и острых коронарных синдромов, их патофизиологических процессов и взаимосвязи между ними. Поскольку до сих пор не разработаны диагностические процедуры и методы с высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ишемической болезни сердца, сохраняются явления упущения, ошибочной и беспорядочной диагностики ишемической болезни сердца, упущения, неправильного использования и злоупотребления средствами обследования, неправильной и беспорядочной оценки результатов обследования, а некоторые врачи затрудняются в постановке диагноза ИБС и не знают, что делать. Поэтому ИБС не должна пониматься и диагностироваться однобоко и изолированно, особенно у тех, кто не имеет явных ишемических симптомов или атипичных симптомов, а должна оцениваться по клиническим проявлениям (типу) пациента, маркерам некроза миокарда, характеристикам ЭКГ, нагрузочному тесту, эхокардиографии в сочетании с визуализационными данными (коронарная ангиография, визуализация миокарда, IVUS, OCT) и другими средствами комплексной оценки, чтобы поставить правильный диагноз и улучшить диагностику ИБС. Это позволит повысить процент правильной диагностики ишемической болезни сердца, особенно ранней диагностики и выявления ишемической болезни сердца, и таким образом более научно обосновать профилактику и лечение ишемической болезни сердца.