Остеопороз — осложнение, требующее более эффективного лечения у больных раком молочной железы, получающих ИИ Ингибиторы ароматазы (ИА) широко используются как важный препарат в эндокринной терапии постменопаузальных женщин с раком молочной железы, и профилактике и лечению их возможных побочных эффектов уделяется все больше внимания. Профилактика и лечение потери костной массы под воздействием ИИ — один из вопросов, требующих внимания. Менопауза является одним из факторов риска развития остеопороза у женщин, а остеопороз приводит к снижению прочности костей и повышению риска переломов. У постменопаузальных женщин с раком молочной железы риск развития остеопороза еще выше, поскольку многие методы лечения рака молочной железы повышают риск развития остеопороза, такие как химиотерапия, удаление яичников и применение ИИ. Механизм потери костной массы под воздействием ИИ Механизм потери костной массы под воздействием ИИ в основном связан со снижением уровня эстрогена в организме. Эстроген может повышать чувствительность клеток щитовидной железы к кальцию, способствовать секреции кальцитонина, подавлять активность остеокластов, ингибировать резорбтивное действие паратиреоидного гормона, а также увеличивать поглощение кальция тонким кишечником. Однако потеря секреции эстрогенов яичниками у женщин в постменопаузе оставляет лишь низкий уровень эстрогенов за счет преобразования предшественников андрогенов, выделяемых надпочечниками посредством ароматазы, поэтому женщины в постменопаузе, принимающие ингибиторы ароматазы (ИА), могут еще больше снизить циркулирующий уровень эстрогенов, что приводит к ускоренной потере костной массы и повышению риска переломов. Этот повышенный риск остеопороза и переломов, вызванный приемом ИИ, известен как потеря костной массы, связанная с терапией ингибиторами ароматазы (AIBL). В настоящее время существует три поколения ИИ, причем большинство используемых в настоящее время ИИ относятся к третьему поколению, к которым относятся нестероидные анастрозол (анастрозол) и летрозол (летрозол) и стероидный экземестан (экземестан). В пилотных исследованиях, таких как ATAC, ARNO/ABCSG-8, BIG 1-98 и MA-17, было отмечено, что лечение нестероидными ИИ (анастрозол или летрозол) приводило к снижению минеральной плотности костной ткани (МПК), значительному увеличению или тенденции к увеличению частоты переломов и увеличению числа вновь диагностированных случаев остеопороза у субъектов по сравнению с контролем. Результаты исследования IES со стероидными ИИ (экземестан) показали, что переломы случались чаще в группе наблюдения с экземестаном, хотя статистической разницы по сравнению с группой постоянного лечения тамоксифеном не было (3,1% против 2,3%, P>0,05), а также в группе наблюдения с экземестаном было больше вновь диагностированного остеопороза, чем в группе постоянного лечения тамоксифеном. Это означает, что как стероидные, так и нестероидные ИИ приводят к увеличению потери костной массы и повышению риска переломов у женщин в постменопаузе. Профилактика и лечение потери костной массы, связанной с терапией ингибиторами ароматазы (AIBL) Американское общество клинической онкологии (ASCO) опубликовало рекомендации по мониторингу и лечению потери костной массы у женщин с раком молочной железы, в которых упоминается, что пациенткам с раком молочной железы с высоким риском развития остеопороза необходимо регулярно проходить скрининг минеральной плотности костной ткани (BMD). Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) в настоящее время является основным методом измерения BMD. Цели измерения BMD: Согласно рекомендациям по здоровью костей, опубликованным Американским обществом клинической онкологии (ASCO) в 2003 году, факторами высокого риска развития остеопороза у больных раком молочной железы являются: 1. возраст >65 лет; 2. возраст между 60-64 годами с семейным анамнезом остеопороза, весом <70 кг, предшествующими нетравматическими переломами, отсутствием спортивного образа жизни, курением и другими факторами риска; 3. ИИ в любом постменопаузальном возрасте; 4. пременопаузальное лечение, связанное с преждевременной менопаузой. Руководство рекомендует, чтобы пациентки с факторами риска апелляции прошли тест на BMD в начале лечения ИИ и в дальнейшем проходили его ежегодно. Диагностические критерии для BMD: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) установила следующие критерии для измерения костной массы в позвоночнике, бедре или запястье у женщин в менопаузе: (1) норма: значение T ≥ -1,0; (2) низкая костная масса (сниженная костная масса): -1,0 > значение Т > -2,5; (3) остеопороз: значение Т ≤ -2,5. Рекомендации по профилактике и лечению потери костной массы, связанной с терапией ингибиторами ароматазы (AIBL): Для пациентов с длительным применением Для пациентов с потерей костной массы вследствие длительного применения ИИ, для профилактики и лечения могут быть приняты следующие меры: 1. Наладить правильный образ жизни, например, регулярно заниматься физическими упражнениями, больше бывать на свежем воздухе, предотвращать падения, поощрять отказ от курения и ограничение потребления алкоголя и т.д. 2. 2. Адекватный ежедневный прием элементарного кальция и витамина D Руководство ASCO рекомендует адекватное количество кальция (1200 мг/день) и витамина D (400-600 мг/день) для женщин с раком молочной железы независимо от того, имеют ли они высокий или низкий риск развития остеопороза. Результаты исследования VITAL, рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования III фазы, включавшего 147 женщин с раком молочной железы, были представлены на ежегодном собрании ASCO в 2012 году и показали, что добавление витамина D3 (30 000 МЕ в неделю) к лечению летрозолом уменьшило боль в скелетных мышцах (около 50% пациенток с раком молочной железы, принимающих ИИ, сообщили о боли или симптомах в опорно-двигательном аппарате (около 50% пациенток с раком молочной железы, принимающих ИИ, сообщили об усилении боли или симптомов в опорно-двигательном аппарате и 18%-30% — об усталости), которые являются для женщин важными причинами для прекращения лечения), и способность врачей уменьшить боль, усталость и другие проблемы, связанные с лечением, оказывает важное влияние на улучшение соблюдения пациентками режима лечения. 3. Применение бисфосфонатов Бисфосфонаты — это препараты, которые тормозят резорбцию костной ткани, подавляют активность остеокластов и уменьшают потерю костной ткани. Это эффективный препарат для постменопаузальных женщин с остеопорозом. При остеопорозе, вызванном лечением рака, существует множество исследований, показывающих его эффективность в поддержании костной массы и профилактике остеопороза. А для пациентов с быстрой потерей костной массы вследствие лечения онкологии внутривенные бисфосфонаты переносятся и соблюдаются лучше, чем пероральные, такие как золедроновая кислота (золедроник). Результаты установленных исследований показали, что внутривенное введение золедроновой кислоты предотвращает потерю костной массы вследствие ИИ и приводит к увеличению BMD в позвоночнике и общем объеме бедра. Рекомендации по применению золедроновой кислоты: начать прием бисфосфонатов у пациентов с показателем BMD (T-Score) ниже -2,5, рассмотреть возможность применения бисфосфонатов у пациентов с показателем BMD (T-Score) от -2,5 до -1,0 и не рекомендовать бисфосфонаты у пациентов с показателем BMD (T-Score) выше -1,0. Применение бисфосфонатов при остеопорозе не такое же, как при костных метастазах, но их можно применять каждые 3-6 месяцев, а дозировку следует корректировать в зависимости от изменения показателя BMD после лечения.