Аннотация: Цель: обсудить метод задней фиксации внутричерепного соединения и опыт клинического применения 27 случаев. Методы: Обобщить данные 27 пациентов, поступивших с января 2004 по декабрь 2007 года с нестабильностью краниоцервикальной функциональной зоны, вызванной различными причинами, 15 мужчин и 12 женщин, в возрасте 19-68 лет, средний возраст 38 лет; 21 случай подвывиха C1-C2, вызванного различными причинами, 1 случай вывиха зубца вследствие депрессии основания черепа через резекцию полости рта, 1 случай вывиха C1-C2 вследствие травмы, 1 случай косой хордомы через резекцию полости рта. 3 случая до операции, и 1 случай разрушения околозатылочного сустава из-за внутрипозвоночного нейрофиброматоза. Все они были пролечены с использованием техники внутренней фиксации C2-педикулярно-C1-латерального блока/затылочного винта, а хирургические результаты оценивались путем сравнения результатов КТ, МРТ и JOA до и после операции. Результаты: у двух из 27 пациентов два педикулярных винта C2 проникли в костную кору на послеоперационной КТ, но не вызвали сосудистой или неврологической компрессии; остальные винты были хорошо расположены; во всех случаях было достигнуто хорошее костное сращение. При наблюдении в течение 3-36 месяцев в одном случае клинические симптомы не изменились по сравнению с дооперационным периодом, а в остальных 26 случаях наблюдалось улучшение. Заключение: Техника C2 педикл-C1 латеральный блок/затылочный винт может быть безопасно и эффективно использована для фиксации в краниоцервикальном соединении. Ву Хао, отделение нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Ключевые слова: краниоцервикальная зона; система винт-титановый стержень.
Отчет о применении системы винтовой и стержневой фиксации для области краниального шейного перехода
Abstract Objective: To explore the value of the clinical application of screw and rod system in treatment of 27 cases of C1 and C2 destabilization patients. Methods: From 2004 May to 2007 Dec. 27 cases of C1-C2 destabilization patients were treated with posterior approach C1 lateral mass or occipital screws and C2 pedical screws fusion. Male 15 cases, female 12 cases, from 19 to 68 years old, average 38 years old. C1-C2 subluxation 21 cases, skull basilar impression 1 case, traumatic C1-C2 luxation 1 case, clivus chordoma 3 case, intraspinal canal neurofibromatosis 1 case. All of the patients undertook CT scan after operation to judge the position of the screws. JOA before and after operation were compared to evaluate the effect of the operation. Result: 2 screws break through the cortical bone but did not lead to the compression of the vessels or the verves, the positions of other screws were fine. Bony fusion were formed in all of the cases. Follow up the patients 3 to 36 months, all of the cases’ symptom
Ключевые слова: краниальный шейный переход (КШП), винто-стержневая система
Краниальный шейный переход (КШП) состоит из анатомического и функционального комплекса затылочной кости, крестцового (С1) и шейного (С2) позвонков и окружающих их связок. Различные врожденные и приобретенные факторы могут вызвать нестабильность в этой области, например, ревматоидный артрит, травмы, опухоли, врожденные или инфекционные заболевания [1]. Целью хирургического лечения области краниоцервикального перехода является, во-первых, снятие компрессии нервов, а во-вторых, фиксация нестабильного сегмента позвоночника, чтобы он сросся и стабилизировался. В последние годы все шире применяются различные методы фиксации с использованием винтовых гвоздевых пластин и гвоздевых шин. Эти методы внутренней фиксации могут обеспечить немедленную послеоперационную стабилизацию, высокий процент успеха послеоперационного сращения и облегчить реабилитацию пациента. В данной статье описывается использование системы гвоздевых стержней для фиксации в области краниоцервикального перехода с учетом опыта 27 пациентов.
1 Материалы и методы
1.1 Общие данные В этой группе было 27 пациентов, 15 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 19 до 68 лет, в среднем 38 лет; 21 случай подвывиха C1-C2 по различным причинам, 1 случай подвывиха C1-C2 из-за депрессии основания черепа через резекцию зубчатого отростка, 1 случай подвывиха C1-C2 из-за травмы, 3 случая хордомы склона до операции резекции полости рта, и 1 случай разрушения околозатылочного сустава из-за внутрипозвоночного нейрофиброматоза. У всех пациентов до операции были боли в затылке, слабость в шее и другие симптомы, из которых 24 случая сопровождались симптомами сдавления шейного отдела позвоночника, симптомами повреждения позвоночного пучка различной степени, онемением и слабостью конечностей, неустойчивостью при ходьбе и т.д. Средний предоперационный балл JOA составил 7,4±1,6. Всем пациентам была проведена предоперационная КТ шейного отдела позвоночника во фронтальном и боковом положениях и в положении гиперэкстензии/гиперфлексии, а также спиральная КТ с трехмерной реконструкцией верхнего шейного отдела позвоночника для анализа обратимости шейного подвывиха, а также педикулярности C2 и поперечного форамина. В течение 3 дней после операции пациент сидел или вставал с кровати в обычном шейном корсете. Через 3 месяца после операции была проведена компьютерная томография шейного отдела позвоночника для оценки шейного сращения и проведена оценка по шкале JOA.
1.2 Хирургический метод
В этой группе пациентов были использованы три вида техники внутренней фиксации:
① Фиксация гвоздевого стержня C0-C2 в 17 случаях для пациентов с циркумференциальным затылочным вывихом в сочетании с циркумференциальным затылочным сращением.
(2) Стержневая фиксация гвоздями C1-C2 в 6 случаях для пациентов с околозатылочным вывихом без комбинированного околозатылочного сращения.
(iii) фиксация гвоздевого стержня C0-C1 в 4 случаях у пациентов с косой опухолью, вовлекающей одну сторону околозатылочного сустава, что привело к нестабильности околозатылочного сустава.
До операции регулярно проводилась спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника, и расстояние между поперечным сегментом фораминального искривления и внутренним верхним краем педикулы измерялось с помощью изображений трехмерной реконструкции [2]. для определения безопасности имплантации педикулярного винта C2. Если предоперационная оценка педикулы С2 была признана сложной для имплантации винтов, фиксированный сегмент удлинялся и проводилась имплантация винтов бокового блока С3. У одного из 21 пациента с подвывихом C1-C2 для фиксации был использован боковой блочный винт C3, поскольку узкая ножка C2 с одной стороны затрудняла установку педикулярного винта.
После фиксации затылочная чешуя, задняя дуга С1 и задний край остистого отростка С2 были декортицированы, а костные трансплантаты были взяты из частиц отменных костей задней верхней подвздошной кости вокруг крико-окципитального сустава и крико-пилотального сустава.
В связи с анатомическими особенностями области затылочно-цервикального соединения методы имплантации затылочных, C1-латеральных и C2-педальных винтов различаются.
Метод установки гвоздя C0: Затылочный гвоздь устанавливается в срединный затылочный гребень ниже наружного затылочного гребня, где кость наиболее толстая, а размещение винта имеет наибольшую удерживающую силу и предотвращает проникновение винта в костную пластину и повреждение тканей мозга и венозных синусов. Обычно требуется только 2 винта.
Метод установки винта в латеральном блоке C1: Задняя часть латерального блока крикоидного отростка непрерывна с крикоидной дугой. Латеральный блок шейного отдела позвоночника исследуется задним способом вдоль надкостницы, и в латеральном блоке можно определить точку пункции. В выявленной точке пункции создается углубление, и направляющая игла диаметром 1,0 мм просверливается вдоль продольной оси педикулы и латерального блока. Проводится боковая шейная рентгеноскопия для наблюдения за глубиной залегания направляющего штифта, после чего ввинчивается педикулярный винт (рис. 1).
Ключевые моменты при введении педикулярного винта C2: При субпериостальном разделении выявляется узкая часть педикулы C2 и внутренний верхний край педикулы, а направление ввода гвоздя определяется в соответствии с направлением внутреннего верхнего края педикулы, при этом точка ввода выбирается у заднего края узкой части. После определения точки прокола в костной коре с помощью шлифовального сверла вырезается отверстие, из которого в канал дуги вводится ручной конус. Однако в некоторых случаях (приблизительно 6,5%) существует значительный риск при установке педикулярных винтов C2 диаметром 3,5-4 мм из-за узкой поворотной ножки, диаметр которой в самом узком месте составляет менее 5 мм [3]. Поэтому предоперационная спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией обычно требуется для определения состояния педикулы С2.
Метод вправления с помощью инструментов внутренней фиксации: В случае фиксации между боковым блоком C1 и педикулярным винтом C2, после имплантации винта титановый стержень обрезается до соответствующей длины и сначала фиксируется к педикулярному винту C2, и горизонтальный вывих между C1-C2 вправляется путем надавливания вперед на остистый отросток C2 или титановый стержень, а вертикальный вывих между C1-C2 вправляется путем подпирания винта между C1-C2, и вправление видно на рентгеноскопии. После удовлетворительного результата затяните гайку винта бокового блока C1 и зафиксируйте титановый стержень. Аналогичная техника интерскалиевой скобы использовалась для затылочного гвоздя и интерскалиевой фиксации педикулярного винта C2.
1.3 Статистические методы данных
Для сравнения значимости различий в дооперационном и послеоперационном баллах JOA в этой группе использовался парный t-тест, а статистическое программное обеспечение — SPSS 11.5.
2 Результаты
Во время операции не было повреждений спинного мозга, нервных корешков и позвоночных артерий. В общей сложности было имплантировано 36 затылочных гвоздей, 18 винтов с боковым блоком C1, 51 педикулярный винт C2 и 2 винта с боковым блоком C3. Все пациенты находились под наблюдением в течение 3-36 месяцев (в среднем 10,5 месяцев), включая фронтальные и боковые рентгенограммы и боковые виды в гиперэкстензии и флексии для определения внутренней фиксации и сращения имплантата, а также оценку по шкале JOA через 3 месяца после операции для оценки неврологического восстановления. Два педикулярных винта C2 проникли в костную кору, но не вызвали сосудистой или неврологической компрессии, остальные винты были хорошо расположены; во всех случаях было достигнуто хорошее костное сращение. В одном случае клинические симптомы после операции не изменились по сравнению с дооперационным периодом, в остальных 26 случаях состояние улучшилось. В период послеоперационного наблюдения не было отмечено смещения или поломки винтов или титановых стержней.
Обсуждение
Патологические изменения при нестабильности краниоцервикальной функциональной зоны включают врожденные, развивающие и приобретенные аномалии. Нестабильность зоны краниоцервикального перехода может вызвать локальное разрушение костей и связок и привести к локальной боли, ограничению вращения, радикулопатии С2 и компрессии спинного мозга. Когда нестабильность краниоцервикальной области приводит к неврологической дисфункции, требуется хирургическое лечение, основной целью которого является снятие невральной компрессии, восстановление выравнивания затылочно-цервикальных структур и стабилизация нестабильных сегментов позвоночника путем сращения [4].
Самым ранним методом внутренней фиксации, часто используемым в краниоцервикальном соединении, был метод тросовой фиксации, основной принцип которого заключается в стягивании имплантата, задней дуги шейного отдела позвоночника и поворотной пластины или остистого отростка тросовыми лигатурами, полагаясь на сращение дистального имплантата для достижения долгосрочной стабильности. Общим недостатком всех кабельных методик является то, что они не обеспечивают достаточной непосредственной послеоперационной стабильности, требуют дополнительной послеоперационной внешней фиксации и не подходят для пациентов с неполноценными задними структурами шейного отдела позвоночника. Пластинчатый зажим является следующей после тросовой техники задней шейной внутренней фиксации и имеет лучшие биомеханические результаты, чем тросовая техника, благодаря более надежному инструментарию, но он подходит только для случаев с неповрежденной задней шейной дугой и шейной пластинкой [5]. Поздний метод гвоздевой пластины и метод гвоздевой шины преодолевают недостатки первых двух методов задней внутренней фиксации и имеют преимущество в обеспечении немедленной фиксации без необходимости, чтобы задняя шейная дуга и поворотная пластинка были неповрежденными на момент использования.
В этой группе пациентов мы использовали систему гвоздей и стержней внутренней фиксации для лечения нестабильности в области краниоцервикального перехода, вызванной различными нарушениями, с хорошими результатами. Если нестабильность исключительно между C1 и C2, мы используем для фиксации латеральный блок C1-C2, что позволяет добиться точной фиксации при сохранении 5° межкраниоцервикального движения, в то время как если у пациента также имеется сращение околозатылочной кости, мы используем для фиксации затылочные-C2 винты. У трех пациентов с опухолями в области краниоцервикального перехода в этой группе, поскольку околозатылочный сустав был разрушен инвазией опухоли, мы использовали Для фиксации использовались педикулярные винты из затылочной кости-C2. Перед имплантацией педикулярных винтов C2 для оценки безопасности педикулярных винтов C2 регулярно проводилась спиральная компьютерная томография шейного отдела позвоночника с 3D-реконструкцией. У одного из наших пациентов диаметр педикулы С2 с левой стороны составлял всего 2,3 мм, тогда как обычные педикулярные винты С2 имеют диаметр около 3,5 мм, поэтому установить педикулярный винт не представлялось возможным.
Система гвоздевых шин проста в использовании и обеспечивает точную фиксацию, и мы также добились хороших результатов репозиционирования при интраоперационной коррекции подвывиха C1-C2, используя титановую шину в качестве оси между затылочным гвоздем или винтом бокового блока C1 и винтом педикулярной системы C2.
Биомеханика показала, что винтовая фиксация прочнее, чем методы скрепления проволокой или титановым тросом, и может обеспечить немедленную послеоперационную стабильность, при этом пациенты могут сидеть или вставать с кровати с шейным корсетом через 2-3 дня после операции, что позволяет проводить ранние реабилитационные упражнения [6]. Однако из-за легкости усталости, расшатывания и перелома металлической внутренней фиксации, эффект от нее временный, и для достижения постоянной прочной фиксации требуется заживление костной ткани. В этой группе случаев мы удалили поверхность кортикальной кости и провели костную пластику между мелкими суставами и вокруг внутренней фиксации. Обзор КТ через 3 месяца после операции показал, что во всех случаях было достигнуто прочное костное заживление.
Преимущество этой техники заключается в точной фиксации, интраоперационной коррекции вывиха C1-C2 с помощью интерскаленной скобы и раннем освобождении от постели для реабилитационных упражнений. Однако перед введением педикулярного винта C2 необходимо оценить состояние педикулярной ножки C2, чтобы определить риск введения винта.
Рисунок 1a Рисунок 1b
Рисунок 1 Пациентка Чжан, женщина, 55 лет, с дисплазией зубчатых мышц, IV степенью мышечной силы во всех четырех конечностях и затрудненным дыханием. Была проведена задняя фиксация бокового блока C1 и межпедикулярного винта C2. a На предоперационной боковой КР пациента виден подвывих кривошеи. b На послеоперационной боковой КР пациента видно удовлетворительное расположение винта бокового блока C1 и имплантации педикулярного винта C2, а также удовлетворительное вправление кривошеи.
Рис. 2a Рис. 2b
Рисунок 2c Рисунок 2d
Рисунок 2e
Рис. 2 Пациентка Янг, женщина, 43 года, с депрессией основания черепа в сочетании со сращением C0-C1. Пациент был зафиксирован с помощью межтеловой фиксации затылочным винтом, а подвывих шейного отдела был исправлен интраоперационно с помощью техники, щадящей винты. a Предоперационная КТ шейного отдела в аксиальной проекции пациента показывает подвывих шейного отдела с задним смещением зубчатого отростка. b Предоперационная КТ шейного отдела в сагиттальной реконструкции пациента показывает подвывих шейного отдела с задним смещением зубчатого отростка. c Послеоперационная КТ шейного отдела в аксиальной проекции пациента показывает полное вправление шейного отдела позвоночника. d Послеоперационная КТ шейного отдела в сагиттальной реконструкции пациента показывает полное вправление шейного отдела позвоночника. Послеоперационная аксиальная КТ пациента показывает полную репозицию крикоаксиального отдела позвоночника. e Послеоперационная аксиальная КТ пациента показывает хорошо установленный педикулярный винт.
Ссылки
1. хирургическое лечение неревматоидного атлантоаксиального дегенеративного артрита, вызывающего боль и миелопатию, Weigel RM, Capelle HH, Krauss JK. нейрохирургия. 2007(61), 11:311-315
2. анатомическое исследование поворотного поперечного отверстия и имплантация педикулярного винта, Kan FZ, Chen Z, Ling F. Китайский журнал нейрохирургии, 2007(23), 5:340-343
3. Техника внутренней фиксации заднего шейного винта-титанового стержня (пластины): предварительный клинический отчет, Jian FZ, Chen Z, Ling F. Китайский журнал нейрохирургии, 2006(22), 10:588-590
4. Атлантоаксиальный ротационный подвывих, связанный с цервикальной дистонией. Tonomura Y, Kataoka H, Sugie K, et al. Spine, 2007(32), 9: 561-564
5. хирургическое лечение атлантоаксиального подвывиха с миелопатией при спондилоэпифизарной дисплазии врожденного типа. позвоночник, 2004(29), 11:488-491
6. стабилизация атлантоаксиального комплекса с помощью латеральной массы С-1 и фиксации педикулярным винтом С-2 в многоцентровом клиническом опыте у 102 пациентов: модификация методик Хармса и Гоэла. арьян ХЭ, Ньюман ЧБ, Ноттмайер ЕВ, и др. J Neurosurg Spine, 2008(8), 3:222-229