Общие сведения.
Появление стента с лекарственным покрытием (DES) стало важной вехой в истории коронарных вмешательств, поскольку оно позволило уменьшить рестеноз в стентах, однако в реальном мире, где широко используются стенты с лекарственным покрытием (off lable use), показатель рестеноза не столь оптимистичен, как считалось изначально, и в эпоху стентов с лекарственным покрытием рестеноз ( Рестеноз остается сложной проблемой, а в последние годы обнаружение тромбоза стента после лекарственного стентирования, смертельного осложнения, стало серьезной проблемой для практикующих кардиоваскулярных интервенционистов. В этом контексте баллон с лекарственным покрытием (DCB) — это новое устройство, которое появилось как захватывающая концепция и в настоящее время является привлекательной темой исследований и новой горячей темой в области коронарного вмешательства.
DCB, увлекательная концепция
DCB, катетерное устройство для доставки лекарств, было первоначально предложено Харви Волински в 1991 году, чтобы Первоначальные исследования на животных и людях показали, что конкретная точка поглощения препарата стенкой артериального сосуда сильно варьирует и что препарат, переносимый баллоном, быстро выводится из организма, что вызвало много клинических разногласий. Только в последние годы ДКБ снова стала актуальной темой исследований для решения проблемы рестеноза. В 2004 году Бруно Шеллер из Германии опубликовал результаты исследований ДКБ на животных для профилактики рестеноза в журнале Ciculation, где было показано, что ДКБ предотвращает рестеноз после ангиопластики, а в 2006 году он опубликовал результаты клинических исследований в New England Journal of Medicine, где он использовал Эти данные позволяют предположить, что точка повреждения сосуда после лечения DCB может не требовать лекарственного стентирования для предотвращения рестеноза с постоянным высвобождением лекарственного препарата.
Типы ДКБ
Имеются два типа баллонов с лекарственным покрытием: баллоны с лекарственным покрытием из сиролимуса и баллоны с лекарственным покрытием из паклитаксела. Баллоны DCB с сиролимусом имеют гладкую поверхность, и лекарство наносится непосредственно на поверхность баллона под давлением (в настоящее время не доступны, специалисты изготавливают их на месте, как показано на рисунке 1, с типичным давлением покрытия 2 атм, концентрацией сиролимуса 1% и временем покрытия 5 мин). 5 мин). Паклитаксел DCB имеет микропоры на поверхности, в которые наносится лекарство (как показано на рис. 2-3) и в настоящее время доступен в Европе (под торговым названием DIOR).
Принцип действия ДКБ
Механизм действия DCB для профилактики и лечения рестеноза схож с механизмом действия DES в том, что оба уменьшают рестеноз путем ингибирования эндотелиальной пролиферации через переносимый препарат (Рисунок 4), но оба переносят препарат по-разному, и препарат имеет разную продолжительность действия.
Рестеноз является хроническим процессом, что предполагает необходимость повторного введения лекарственных препаратов в течение определенного времени. Для предотвращения рестеноза важно обеспечить устойчивое высвобождение лекарственных средств путем локальной доставки лекарств. Однако в исследовании TAXUS II медленное высвобождение стентов с покрытием из паклитаксела предотвращало гиперплазию эндотелия в той же степени, что и высвобождение умеренной дозы.
Результаты текущего исследования артерий демонстрируют, что рестеноз может быть подавлен кратковременным воздействием лекарственной терапии в артериях, поврежденных в критический момент ПТКА в идентифицированной животной модели.
Концепция DCB основана на топической доставке паклитаксела без стента, вдохновленная удивительным наблюдением, что кратковременное воздействие на стенку сосуда препарата, переносимого контрастным веществом, и адекватное поглощение препарата могут подавлять рестеноз. Было обнаружено, что добавление паклитаксела к йопромидному контрасту (Ultravist) в течение короткого периода времени (3 мин) почти полностью подавляло пролиферацию сосудистых гладкомышечных миоцитов на срок до 12 дней. Creel и др. сообщили, что после 15-минутного воздействия паклитаксела плюс йопромидного контраста липидорастворимый паклитаксел проникал в артериальную стенку на уровне доза была в 20 раз больше, чем у гепарина. По возможности, 15 мин — это слишком долго для процесса ПТКА, но эксперименты показали, что липидорастворимые препараты, такие как паклитаксел или сиролимус, быстро поглощаются тканями. Если действительно удастся доказать, что непрерывное высвобождение антипролиферативных препаратов не является необходимым для ингибирования биологического процесса рестеноза, то в качестве альтернативы можно предусмотреть новый подход к подаче препаратов во время вмешательства. Одним из возможных вариантов является нанесение лекарственных препаратов на поверхность баллона катетера. Антипролиферативный препарат удерживается на поверхности баллона до тех пор, пока баллон не расширится. Во время дилатации лекарство выдавливается в суженную стенку сосуда, и достаточное количество препарата растворяется и проникает в стенку сосуда. В настоящем исследовании в обработанных коронарных артериях все еще можно было измерить концентрацию паклитаксела в сосудистой ткани через 40-60 мин после расширения. Поскольку период полураспада препарата составляет примерно 1 час, устойчивая агрегация высоких концентраций препарата невозможна.
Таким образом, кратковременное воздействие паклитаксела значительно блокирует ранний фактор инициации пролиферации, который играет ключевую роль в последующем формировании эндотелия. Важно. Блокада этой ранней эндоплазии достаточна для предотвращения рестеноза.
Этот препарат вводится только во время преходящей баллонной дилатации, быстро растворяется и исчезает. Эндотелиальные клетки и их клетки-предшественники способны мигрировать в поврежденный сосуд, так что реэндотелизация не ингибируется, поскольку эти клетки-предшественники, попадающие в повреждение, находятся ниже по течению от повреждения и ранее не подвергались воздействию препарата дистальнее повреждения, поэтому эти клетки остаются в состоянии нормального деления. Насколько нам известно, в настоящее время ДКБ является наиболее продвинутой и вероятной альтернативой локальной доставке лекарств через стент.
Pclitaxel DCB теряет только около 6% препарата во время коронарной доставки, при этом около 80% препарата высвобождается во время дилатации баллона.
Этот новый метод имеет ряд преимуществ: нет необходимости в лучевой терапии, нет необходимости в использовании полимеров или других методов устойчивого высвобождения. Эта техника позволяет доставлять лекарство во все участки поврежденной артерии.
Потенциальные клинические последствия этой методики: профилактика рестеноза после ангиопластики с или без имплантации стента и лечение рестеноза внутри стента (как альтернатива эндоваскулярной радиотерапии или стентированию внутри стента).
Согласно современным представлениям и результатам клинических испытаний, для эффективного торможения рестеноза требуется локальное введение лекарственных препаратов через DES. Однако иногда имплантация стента не всегда возможна или желательна. Ингибирование рестеноза необходимо в участках сосуда за пределами покрытия стента, между стентами, в мелких извитых сосудах и в сосудах, рестенозированных внутри стента. Кроме того, отсутствие антипролиферативных препаратов на сетке стента облегчает реакцию заживления и реэндотелизацию, если подача лекарств не обеспечивается постоянно вблизи исходной сетки стента
Именно из-за профилактического эффекта DCB на рестеноз в 2006 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано исследование Бруно Шеллера под названием «Лечение рестеноза внутренних стентов — назад в будущее? Редакционный взгляд на потенциальные методы лечения рестеноза демонстрирует, что некоторые старые способы исследования могут дать новые подходы к проблеме, которая сохраняется и сегодня.
Показания к клиническому применению DCB.
DCB в настоящее время используется при рестенотических поражениях, включая рестеноз после ПТЦА, рестеноз после стентирования, а также в настоящее время исследуется фармакологический рестеноз после стентирования, бифуркационные поражения и поражения мелких сосудов.
Методы и соображения по применению ДКБ
DCB не следует использовать повторно в одной и той же процедуре, не более 2 раз, из-за потери препарата. Интраоперационно рапамицин обычно применяется при низком давлении 6-8 атм в течение 30 сек-3 мин, чтобы обеспечить полное высвобождение препарата. В некоторых случаях время расширения может быть сокращено, если пациент не может его переносить. Paclitaxel DCB обычно расширяется не менее 1 мин, при этом 35% препарата высвобождается за 20 секунд при первом расширении и 35% за 20 секунд при втором расширении. При необходимости стентирование может потребоваться в случаях постдилатационной интрапренергии.
Проблемы с антитромбоцитами после применения ДКБ
По опыту доктора Ю из кардиологического центра Бад-Берка в Германии, в течение 3 месяцев после ДКБ (если стентирование не проводилось) обычно назначают два антитромбоцитарных препарата (аспирин плюс клопидогрель).
Актуальные темы исследований и перспективы DCB
Бруно Шеллер в своей статье «Профилактика рестеноза: является ли ангиопластика ответом?», опубликованной в журнале Heart 2007, пишет, что, по моему личному мнению, «DCB имеет потенциал для того, чтобы Совершенствование DES имеет ограниченные результаты, например, у пациентов с рестенозом коронарных стентов, бифуркационными поражениями или другими поражениями, где стентирование нежелательно или невозможно, что может не потребовать стентирования при использовании DCB. Однако баллоны с лекарственным покрытием (DCB) плюс гибкие тонкометаллические голые стенты (BMS) являются еще одним многообещающим новым вариантом. «Исследования DCB, такие как исследования поражений de novo, исследования DCB на бифуркационных поражениях, исследования DCB на поражениях мелких сосудов и исследования DCB на рестенозных поражениях повторного DES, в настоящее время продолжаются, и мы ожидаем предварительных результатов в следующем году, так что давайте подождем и посмотрим»!