За последнее десятилетие произошли фундаментальные изменения в стратегии лечения сердечной недостаточности. Европейское общество кардиологов (ESC) и Американский колледж кардиологии/Американская ассоциация сердца (ACC/AHA) обновляют свои рекомендации по лечению сердечной недостаточности каждые три-четыре года, а Китайская медицинская ассоциация (CMA) также обновила свои рекомендации по лечению сердечной недостаточности. Европейские и американские рекомендации 2005 года подтвердили роль кардиосинхронизированной кардиостимулирующей терапии (CRT) и внутривенных автоматических дефибрилляторов (ICD) в улучшении симптомов сердечной недостаточности и снижении смертности. Вопросы лечения и концепция сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (ФВВ) или нормальной (НФВ) были предложены вместо диастолической сердечной недостаточности (ДСН), а также новая классификация сердечной недостаточности. Также более подробно описано фармакологическое лечение сердечной недостаточности. Все эти изменения основаны на доказательной медицине, опирающейся на результаты крупных клинических исследований. В определении сердечной недостаточности Европейского комитета ESC 2008 года больше внимания уделено диагностике, подробно описаны типичные признаки и симптомы сердечной недостаточности: «Сердечная недостаточность — это клинический синдром, включающий следующие признаки: 1. Тахикардия, одышка, легочные хрипы, плевральный выпот, повышение яремного венозного давления, периферические отеки, гепатомегалия; 3. Объективные признаки структурных или функциональных аномалий сердца: увеличенные камеры сердца, третий сердечный звук, шум в сердце, аномальная эхокардиограмма, повышенный уровень натрийуретических соединений в мозге». Добавление повышенного уровня мозговых натрийуретиков в плазме указывает на растущую важность измерения мозговых натрийуретиков в диагностике сердечной недостаточности, особенно при острой сердечной недостаточности и в диагностике сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. В руководстве ACC/AHA развитие сердечной недостаточности разделено на четыре периода (или стадии), ABCD, с различными стратегиями лечения для разных периодов. Такая классификация лучше отражает долгосрочную эволюцию сердечной недостаточности, которую, как правило, трудно перевести из стадии А в стадию D. Классификация NYHA, с другой стороны, часто отражает краткосрочные изменения. Эти две классификации коррелируют, но не полностью совместимы, и поэтому обе рекомендуются для клинического использования. Классификация острой сердечной недостаточности В настоящее время сердечную недостаточность часто классифицируют просто как острую и хроническую сердечную недостаточность или систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. Эти две классификации использовались в течение многих лет, и хотя они просты и удобны в использовании, у них много проблем. Они нуждаются в обновлении как концептуальных, так и диагностических критериев. Понятие острой сердечной недостаточности (ОСН) настолько общее, что многие клиницисты относят тяжелые случаи к острой сердечной недостаточности независимо от времени начала, но в действительности большинство таких пациентов находятся в состоянии хронической сердечной недостаточности, которая имеет другой прогноз и принципы лечения, чем сердечная недостаточность с новым началом и преходящие эпизоды сердечной недостаточности. Европейское руководство ESC 2008 года рекомендует добавить понятие преходящей сердечной недостаточности и разделить сердечную недостаточность на три категории 1. сердечная недостаточность с новым началом: сердечная недостаточность, которая возникает впервые и может быть острой или медленно развивающейся; 2. преходящая сердечная недостаточность: повторяющиеся или периодические эпизоды; 3. хроническая сердечная недостаточность: постоянная и может быть стабильной, ухудшающейся или декомпенсированной. Приведенная выше классификация острой сердечной недостаточности все еще может называться острой сердечной недостаточностью, но она не связана с тяжестью заболевания и ее следует отличать от тяжелой сердечной недостаточности и декомпенсированной сердечной недостаточности. Европейские рекомендации по диагностике диастолической сердечной недостаточности 2005 года ESC предполагают, что эхокардиография играет важную роль в диагностике диастолической сердечной недостаточности (ДСН), для которой необходимо выполнение трех условий: 1. признаки и/или симптомы хронической сердечной недостаточности; 2. нормальная или умеренно нарушенная систолическая функция левого желудочка (LVEF ≥45-50%); и 3. признаки диастолической недостаточности (плохое расслабление ЛЖ или ограниченная диастола). Первые два признака легко получить, но прямые доказательства диастолической недостаточности (повышенное давление наполнения ЛЖ или допплерографическое подтверждение наличия сердечной ткани) трудно получить при клиническом обследовании. Поэтому часто используются косвенные доказательства, такие как повышенный уровень мозговых натрийуретиков в плазме крови в сочетании с гипертрофией левого желудочка или увеличением левого предсердия и фибрилляцией предсердий. Часть пациентов с диастолической сердечной недостаточностью, диагностированной таким образом, не является преимущественно диастолической или даже просто обусловлена систолической недостаточностью. Это приводит к конфликту концепций. По этой причине Европейское руководство ESC 2008 года рекомендует использовать сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса (HF-PEF) вместо диастолической сердечной недостаточности в руководстве 2005 года, хотя диагностические критерии для обоих случаев идентичны. Руководство ACC/AHA США 2009 года использует сердечную недостаточность с нормальной фракцией выброса (HF-NEF) вместо диастолической сердечной недостаточности, также по этим причинам, где HF-… NEF эквивалентна HF-PEF. IV. Ингибиторы АПФ остаются краеугольным камнем лечения хронической сердечной недостаточности Ингибиторы АПФ могут снизить общую смертность при хронической систолической сердечной недостаточности в среднем на 24% и были определены в рекомендациях 2001 года как краеугольный камень лечения этой группы пациентов. Однако важно знать, что ингибиторы АПФ могут усугублять почечную недостаточность и вызывать гиперкалиемию. Новые рекомендации устанавливают более низкие уровни калия и креатинина до приема препарата. Противопоказаниями являются ангионевротический отек, двусторонний стеноз почечных артерий, калий >5,0 ммоль/л, креатинин >220 мкмоль/л (2,5 мг/дл) и тяжелый аортальный стеноз. V. АРБ при хронической сердечной недостаточности сравнимы с ингибиторами АПФ Хотя есть данные, что АРБ так же эффективны, как и ингибиторы АПФ, они не превосходят их, а комбинация этих двух препаратов увеличивает частоту побочных эффектов. Поэтому Европейское руководство ESC 2008 года предлагает сохранить показания к применению АРБ: пациентам с сердечной недостаточностью, которые не переносят ингибиторы АПФ; или пациентам с симптоматикой, несмотря на применение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, но не сочетать их с антагонистами рецепторов альдостерона. VI. Улучшение доказательной базы для бета-блокаторов Исследования CIBIS II, MERIT-HF и COPERNICUS, опубликованные в 1999 и 2001 годах соответственно, подтвердили, что бисопролол, метопролол сукцинат и карведилол снижают общую смертность при хронической систолической сердечной недостаточности на 34%-35%, и были признаны знаковыми исследованиями. В результате в европейских руководствах ESC 2001 года и ACC/AHA США бета-блокаторы были включены в качестве краеугольного камня лечения хронической систолической сердечной недостаточности, при этом подчеркивалось преимущество высоких доз над низкими, с постепенным повышением до целевых доз по мере переносимости пациентами. Однако не все бета-блокаторы одинаково эффективны. Исследование BEST продемонстрировало неэффективность буспирона, а исследование COMET показало, что карведилол лучше снижает смертность, чем метопролол тартрат. Некоторым пациентам можно рассмотреть возможность применения перед ингибиторами АПФ. Бета-блокаторы также могут безопасно и эффективно использоваться у пожилых пациентов. Антагонисты рецепторов альдостерона показаны при тяжелой сердечной недостаточности или сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда Антагонист рецепторов альдостерона спиронолактон обладает слабым диуретическим эффектом и применяется при хронической сердечной недостаточности в основном для улучшения долгосрочного прогноза, а также для предотвращения гипокалиемии после применения петлевых диуретиков или тиазидных диуретиков. Показанием к применению антагонистов рецепторов альдостерона является добавление антагониста рецепторов альдостерона к уже соответствующей дозе ИАПФ или АРБ, бета-блокатора у пациентов с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 35% и классом III-IV по NYHA, и должно быть начато до выписки из больницы. В новых рекомендациях подчеркивается, что антагонисты рецепторов альдостерона не следует добавлять к пациентам, уже принимающим комбинацию ингибиторов АПФ + АРБ. В руководстве не уточняется, следует ли использовать препараты этого класса у пациентов с I или II классом NYHA, по-видимому, потому, что их польза в улучшении долгосрочного прогноза не была адекватно продемонстрирована. VIII. Диуретики должны адекватно использоваться при тяжелой сердечной недостаточности Петлевые диуретики и тиазидные диуретики имеют разные места действия, и их совместное применение может усилить диуретический эффект, особенно при наличии резистентности к диуретикам. Непрерывное внутривенное капельное введение петлевых диуретиков (например, фуросемида 5-40 мг/ч) более эффективно и позволяет избежать реабсорбции натрия при прерывистом дозировании. Добавление небольших доз допамина при низком кровяном давлении может усилить диуретический эффект за счет улучшения почечного кровотока. Дигоксин может улучшить симптомы, но не снизить смертность, текущая рекомендуемая доза меньше предыдущей, рекомендуемая концентрация в крови: 0,6-1,2 нг/мл, при синусовом ритме без нагрузочной дозы, как правило, 0,25 мг/сут; при почечной недостаточности у пожилых 0,125-0,0625 мг/сут. Более высокие дозы могут быть использованы, когда целью фибрилляции предсердий является снижение частоты желудочкового ритма. Показаниями являются частота желудочков в покое >80 ударов в минуту или частота желудочков при физической нагрузке >110-120 ударов в минуту при фибрилляции предсердий. X. Нитрат может также снизить смертность при сердечной недостаточности Нитрат используется в клинической практике уже более 100 лет и в настоящее время в основном применяется для облегчения симптомов стенокардии и сердечной недостаточности. Может ли он снизить смертность от ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, неизвестно, и клинические исследования показали противоречивые результаты. В исследовании A-HeFT, опубликованном в 2004 году, доза нитратов составляла 60 мг/день, что значительно меньше прежней дозы в 160 мг/день. Результаты показали увеличение выживаемости на 43% и снижение госпитализаций при сердечной недостаточности на 33% за 18 месяцев лечения нитратами и гидразидиазидом. Руководство ACC/AHA 2009 года предлагает использовать комбинацию гидразинизин/нитрат у чернокожих американских пациентов с сердечной недостаточностью, у которых сохраняется симптоматика после оптимального лечения ингибиторами АПФ, B-рецепторами и диуретиками, и повышает силу рекомендаций с класса IIa до класса I. Терапия сердечной синхронизации (CRT) становится все более популярной. CRT может корректировать электромеханическую асинхронию сердца и обратное ремоделирование желудочков различными способами и, как показали клинические исследования, эффективна не только для улучшения симптомов, переносимости физической нагрузки и качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью, но и для снижения госпитализации и смертности. Рекомендации ACC/AHA 2009 года предлагают, что терапия сердечной синхронизации (CRT) показана при LVEF ≤35%, синусовый ритм, класс NYHA III или IV, с проявлениями сердечной асинхронии при использовании оптимизированной лекарственной терапии: интервал QRS ≥0,12 мс, и уточняет, что CRT возможна с функцией ИКД или без нее. Предлагается, что некоторые пациенты с фибрилляцией предсердий могут быть рассмотрены для терапии CRT или CRT-D. В отличие от этого, показаниями для установки интракорпорального автоматического дефибриллятора (ИКД) являются пациенты с сердечной недостаточностью, неишемической дилатационной кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца не менее 40 дней после инфаркта миокарда, LVEF ≤35%, класс NYHA II или III, которые начали длительную оптимизированную лекарственную терапию и, как ожидается, сохранят хороший сердечный функциональный статус и проживут не менее 1 года.