Концепция ГЭРБ и ее лечения претерпела революционные изменения благодаря растущему осознанию ГЭРБ и ее опасности. Применение ингибиторов протонной помпы стало важной вехой в медицинском лечении ГЭРБ, а изобретение и применение лапароскопической фундопликации и гастроскопической радиочастотной терапии нижнего пищеводного сфинктера привело к тому, что лечение ГЭРБ вступило в эру комплексного лечения, причем гастроскопическая радиочастотная терапия нижнего пищеводного сфинктера дает хорошие непосредственные и долгосрочные результаты при типичных симптомах ГЭРБ. Эта методика успешно применяется для лечения внепищеводных симптомов, вызванных высоким уровнем рефлюкса, с момента ее внедрения в Китае, она более проста и малоинвазивна, чем антирефлюксная хирургия, и имеет широкие перспективы применения.
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; гастро-эзофагеальный ларинготрахеальный синдром; радиочастотный нижний пищеводный сфинктер
Опасность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) все больше признается многими дисциплинами. Антирефлюксные препараты, такие как ингибитор протонной помпы (ИПП), доступны для многих пациентов, но имеют свои ограничения. Гастроскопическая радиочастота нижнего пищеводного сфинктера является простым и малоинвазивным методом, схожим с лапароскопической фундопликацией, и может частично компенсировать отсутствие фармакологического лечения, что имеет свое уникальное применение. В этой статье мы рассматриваем развитие радиочастотной хирургии нижнего пищеводного сфинктера в Китае и обсуждаем ее безопасность, эффективность, терапевтическое значение, терапевтические показания и перспективы применения в контексте нашего 8-летнего опыта применения радиочастотной хирургии для лечения ГЭРБ, особенно внепищеводных симптомов.
1. Обзор, определение и диагностика ГЭРБ
ГЭРБ имеет высокую распространенность во всем мире, но с некоторыми региональными различиями. С точки зрения типичных симптомов ГЭРБ (таких как рефлюкс и изжога), распространенность колеблется от 18,1% до 27,8% в Северной Америке, 23,0% в Южной Америке, от 8,8% до 25,9% в Европе, от 8,7% до 33,1% на Ближнем Востоке, 11,6% в Австралии[1] и от 6% до 10% в Азии[2] . . Симптомы ГЭРБ могут вызывать значительный дискомфорт, а консервативное лечение может потребовать пожизненного изменения образа жизни и приема лекарств для некоторых пациентов, что снижает качество жизни и накладывает значительное финансовое бремя[3]. Исследование, проведенное в Шанхае, показало, что ГЭРБ влияет на питание 47% пациентов, сон 32% пациентов и трудоспособность 32% пациентов, негативно сказываясь на состоянии их здоровья и настроении [4].
Глобальный консенсус по ГЭРБ 2006 года, основанный на доказательствах, определяет ГЭРБ как состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и/или осложнения. Когда симптомы, связанные с ГЭРБ, влияют на здоровье человека, их называют дискомфортными симптомами (диагноз ГЭРБ не следует ставить, если симптомы рефлюкса не вызывают дискомфорта и нет сопутствующих осложнений). Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) определяется как наличие дискомфортных симптомов, связанных с рефлюксом, без признаков эндоскопического повреждения слизистой оболочки. Это определение является наиболее широко принятым и используется с 2006 года. Таким образом, пациент имеет легкие симптомы в течение 2 и более дней в неделю и умеренные или тяжелые симптомы более 1 дня в неделю. Диагноз ГЭРБ ставится, когда при гастроскопии выявляются явные осложнения ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, пептическая стриктура и т.д.), и/или положительный мониторинг внутрипищеводного рефлюкса, и/или эффективное диагностическое лечение ингибиторами протонной помпы [5].
По мере развития исследований и понимания ГЭРБ все больше внимания уделяется внепищеводным симптомам ГЭРБ. Поскольку до конца не ясно, обусловлены ли внепищеводные симптомы прямой внепищеводной инвазией рефлюкса, вагально-опосредованными рефлексами или другими возможными механизмами, и до сих пор не хватает чувствительных и надежных тестов для внепищеводных симптомов, внепищеводные симптомы часто не типичны для ГЭРБ (кислотный рефлюкс, изжога или эзофагит и т.д.), а диагностические критерии отличаются от типичных для ГЭРБ (для пищевода, 1 d Присутствие 50 рефлюксов может сделать его нормальным. В глотке же 3 рефлюкса за 1 неделю могут вызвать значимые патологические изменения; рефлюксы с рН <5 также могут быть значимыми), поэтому до сих пор нет более четкого определения внепищеводных симптомов. Внепищеводный рефлюкс известен в ЛОР-практике как ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) и определяется как рефлюкс желудочного содержимого в глотку выше верхнего пищеводного сфинктера. ), а эндоэзофагеальный многоканальный рефлюксный мониторинг или фарингеальный рефлюксный мониторинг может быть важным ориентиром. Кроме того, ожидается, что гистопатологическое исследование патологии дыхательных путей и тестирование секреции также войдут в клиническое использование [6].
Руководство по лечению ГЭРБ 2013 года в Американском журнале гастроэнтерологии определяет ГЭРБ как состояние, при котором рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, ротовую полость, гортань и/или легкие вызывает соответствующие симптомы и осложнения, и это определение указывает на органы, вовлеченные в ГЭРБ, дополнительно подчеркивая внепищеводный рефлюкс при ГЭРБ [ 7]. Поскольку диагноз внепищеводных симптомов остается спорным, а эпидемиологические особенности остаются неясными, распространенность внепищеводных симптомов при ГЭРБ очевидна из сопутствующей заболеваемости ГЭРБ и астмой. 59,2%, 50,9%, 37,3% и 51,2% пациентов с астмой имели симптомы ГЭРБ, аномальные рН-тесты, эзофагит и хиатальную грыжу соответственно, а распространенность астмы у пациентов с ГЭРБ была на 4,6% выше, чем 3,9% в контрольной популяции [8], также было подсчитано, что от 21% до 41% хронического кашля связано с ГЭРБ [9].
ГЭРБ имеет широкий спектр клинических проявлений, особенно внепищеводных симптомов, и может рассматриваться как мультидисциплинарный синдром, но часто остается недиагностированной, тем самым упуская возможность симптоматического лечения. Концепция «гастроэзофаго-ларинготрахеального синдрома (ГЭЛТС)» основана на лечении радиочастотной терапией 200 случаев тяжелых респираторных симптомов, связанных с ГЭРБ. Новый клинический синдром, в котором глотка является реактором, рот и нос — эффектором, а гортанные дыхательные пути — генератором хрипов, и разделен на четыре фазы: гастроэзофагеальная фаза (фаза А), фаза глотки (фаза В), ороназальная фаза (фаза С) и ларинготрахеальная фаза (фаза D) [10]. Фаза А содержит типичные симптомы ГЭРБ, а фазы В, С и D уточняют места возникновения и клинические особенности внеэзофагеальных симптомов. Впоследствии это было дополнительно изучено на основе накопления случаев лечения радиочастотами и фундопликацией желудка[11].
2. Ограничения фармакологического лечения
Большинство пациентов с ГЭРБ эффективно лечатся с помощью лекарств, но некоторым пациентам трудно прекратить прием лекарств навсегда, и они проходят поддерживающую терапию или лечение по требованию.
Большинство пищеводных симптомов ГЭРБ можно эффективно контролировать с помощью психологического управления и образа жизни, кислотоподавления, защиты слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и улучшения моторики желудочно-кишечного тракта. Обычно используемые кислотоподавляющие препараты, такие как ингибитор протонной помпы ИПП, могут эффективно контролировать симптомы стадии А, такие как изжога [12], но поскольку ИПП в основном работают за счет снижения кислотности рефлюкса, они еще не могут улучшить дефектную функцию антирефлюксного барьера на желудочно-пищеводном переходе, такую как расслабление или преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, хиатальная грыжа пищевода и другие этиологические факторы, которые приводят к возникновению ГЭРБ, в сочетании с комплаентностью пациентов, резистентностью к препаратам, повышенной чувствительностью к симптомам, лекарственными препаратами. ИПП имеют присущие им ограничения, связанные с такими проблемами, как соблюдение пациентом режима приема, лекарственная устойчивость, повышенная чувствительность к симптомам, побочные лекарственные реакции и стоимость.
Несмотря на все более широкое применение ИПП, примерно от 10% до 40% пациентов все еще плохо реагируют на терапию ИПП [13, 14]. Терапия ИПП часто обеспечивает более слабый контроль симптомов рефлюкса, чем изжоги [15], и более слабое облегчение симптомов неэрозивной рефлюксной болезни, чем рефлюкс-эзофагита [16]. Исследование удовлетворенности 460 случаев ГЭРБ, леченных с помощью ИПП в шести странах Азиатско-Тихоокеанского региона, показало, что у 45% пациентов наблюдалось ограниченное улучшение ночных симптомов, а 49% по-прежнему требовалась другая вспомогательная терапия; несмотря на улучшение показателей по шкалам здоровья пациентов, у 76% пациентов с частично облегченными симптомами ГЭРБ после приема лекарств все еще наблюдались негативные последствия для здоровья [17]. Результаты нашего исследования [18] показали, что пациенты с внепищеводными симптомами ГЭРБ часто имели разнообразные симптомы, обращались в несколько больниц или к нескольким врачам, прежде чем был заподозрен внепищеводный рефлюкс, и часто плохо лечились как респираторное заболевание. Исследование стоимости медицинских консультаций для пациентов с подозрением на внепищеводный рефлюкс показало, что пациентам с внепищеводным рефлюксом пришлось пройти в среднем через 10,1 (9,4-10,9) врачей, пройти 6,4 (3-9) исследований, а общие затраты в первый год (52% для ингибиторов протонной помпы) были в 6,6 раза выше, чем у обычных пациентов с ГЭРБ, при этом только у 54% пациентов наблюдалось улучшение симптомов при приеме лекарств[19] . . Другие исследования показали улучшение симптомов астмы, связанной с ГЭРБ, у некоторых пациентов, принимающих ИПП, а у небольшого числа пациентов улучшились некоторые показатели функции легких, однако контролируемые исследования с плацебо показали ограниченный контроль астмы и хронического кашля при приеме ИПП[9, 20].
Очевидно, что все еще существует большое количество пациентов, особенно со стадиями ГЭЛТ B, C и D, которым трудно добиться удовлетворительных результатов от простой модификации образа жизни и фармакологического лечения, поэтому лапароскопическая фундопликация или эндоскопическое лечение становятся вариантом дальнейшего лечения.
3. Обзор принципов, безопасности, эффективности и развития радиочастотной терапии
Восстановление антирефлюксного барьера на желудочно-пищеводном переходе с помощью безопасного, минимально инвазивного эндоскопического лечения является гениальной концепцией, основанной на современных технологиях, и была разработана в виде эндоскопической радиочастотной терапии нижнего пищеводного сфинктера (Stretta RF и MER-200G RF), наложения швов (метод Endo- Cinch, метод Sew- Right и метод Plicator, неполный или полный), инъекций или имплантация (метод Enteryx, метод Roll и метод Endotonics), эндоскопическая система складывания (Endoscopic plication system и Esophyx) и четыре других основных эндоскопических метода лечения. В Китае и за рубежом было несколько успешных сообщений о гастроскопических эндолюминальных складчатых швах, но из-за проблемы ослабления или отслойки швов этот метод нуждается в усовершенствовании и наблюдении за его долгосрочной эффективностью [21]. Основной механизм радиочастотного лечения заключается в инактивации некоторых нервных окончаний в нижнем пищеводном сфинктере посредством термической коагуляции, сокращении молекул коллагена, реконструкции коллагена и микроструктуры, что в конечном итоге приводит к укорочению, сужению и утолщению желудочно-пищеводного перехода, тем самым уменьшая комплайнс, снижая количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и уменьшая гиперчувствительность в месте лечения [22]. Внутривенное введение мидазолама-изопротеренола-фентанила для глубокой седации может быть выполнено амбулаторно, является минимально инвазивным и безопасным, с минимальными осложнениями и повторяемостью. Каждый случай занимает около 45 мин. и сопровождается жидкой диетой через 6 ч после операции, полужидкой диетой на следующий день и переходом на общую диету через 1 неделю [23-25].
Stretta была одобрена FDA США для клинического применения в лечении ГЭРБ поэтапно в 2000 и 2001 годах и эксплуатировалась компанией Curon Medical, которая объявила о банкротстве в 2006 году. С момента внедрения Stretta в клиническую практику более 30 исследований продемонстрировали безопасность и эффективность Stretta RF, включая четыре адекватных рандомизированных контролируемых исследования, комплексный мета-анализ и несколько проспективных клинических испытаний[26][Journal of Minimally Invasive 2] . Мета-анализы показали, что Stretta RF значительно улучшает типичные симптомы пациентов с ГЭРБ, такие как рефлюкс, изжога. В 2013 году Американская коллегия гастроинтестинальных эндоскопических хирургов активно рекомендовала использование радиочастотной терапии Stretta для лечения ГЭРБ как безопасный и эффективный метод лечения ГЭРБ. минимально инвазивный подход [26, 27]. Недавно Noar et al [28] сообщили о результатах 10-летнего исследования безопасности, эффективности и длительности применения радиочастотной терапии Stretta в одном центре для лечения типичных симптомов ГЭРБ: всего было включено 217 случаев лекарственно-рефрактерной ГЭРБ, и через 10 лет после радиочастотной терапии у 72% пациентов нормализовалась оценка качества жизни, связанного с ГЭРБ (GERD-HRQL), а 64% снизили прием ИПП наполовину или наполовину. Через 10 лет после радиочастотной терапии у 72% пациентов нормализовались показатели качества жизни, связанные с ГЭРБ (GERD-HRQL), 64% сократили прием ИПП наполовину или более (41% полностью прекратили прием ИПП), у 54% уровень удовлетворенности составил более 60%, а у 85% пациентов, которым была проведена биопсия пищевода Баррета, слизистая пищевода была восстановлена без опухолей пищевода. Это исследование еще раз подтверждает долгосрочную эффективность радиочастотной терапии при классических симптомах ГЭРБ.
Таблица 1 Мета-анализ исследования эффективности радиочастотной терапии Stretta при ГЭРБ
Параметры эффективности
Исследования (пункты)
Пациенты (случаи)
Среднее время наблюдения
(месяцы)
До радиочастотной терапии (среднее)
После РЧА (среднее)
Р-значение
Субъективные показатели
Оценка по шкале GERD-HRQL
9
433
19.8
26.11
9.25
0.0001
Показатель QOLRAD
4
250
25.2
3.30
9.25
0.0010
Физиологический балл SF-36
6
299
9.5
36.45
46.12
0.0001
SF-36 Психологический рейтинг
5
264
10.0
46.79
55.15
0.0015
Балл изжоги
9
525
24.1
3.55
1.19
0.0001
Рейтинг удовлетворенности
5
366
21.9
1.43
4.07
0.0006
Объективные показатели
Кислотная экспозиция пищевода (%, рН <4)
11
364
11.9
10.29
6.51
0.0003
Рейтинг DeMeester
7
267
13.1
44.37
28.53
0.0074
Давление в ЛЭС (мм рт.ст.)
7
263
8.7
16.54
20.24
0.0302
GERD-HRQL: Шкала качества жизни при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; QOLRA: Балл качества жизни при рефлюксе и дисфагии; SF-36: Опросник качества жизни SF-36; LES: Нижний пищеводный сфинктер.
Радиочастота Stretta была введена в Китае в 2006 году для лечения респираторных симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом, и в том же году было зарегистрировано 17 случаев с хорошими результатами [22]. В 2007 году Wang Zhonghao et al [10] сообщили об эффективности радиочастоты Stretta в лечении 200 случаев гастроэзофагеального ларинготрахеального синдрома, с немедленными послеоперационными результатами: 190 случаев (95%) наблюдались при осмотре с гастроскопическим кардиальным портом, обернутым вокруг эндоскопа. Результаты были немедленными: в 190 случаях (95%) при обзоре наблюдалось гастроскопическое отверстие поджелудочной железы, обернутое вокруг эндоскопа, в 198 случаях (99%) симптомы исчезли или значительно облегчились в течение 2 дней после лечения, 188 случаев наблюдались в течение 1-11 месяцев, в 180 случаях (90%) симптомы исчезли или значительно улучшились, особенно у тех, у кого преобладали респираторные симптомы. 2011 Gao Xiang et al[25] сообщили об эффективности 505 случаев через 12 месяцев после операции, при этом баллы симптомов рефлюкса и изжоги снизились с 5,02 и 5,31 соответственно до 1,64 и 1,79, а кашель, хрипота и охриплость снизились с 6,77, 7,83 и 5,13 до 2,85, 3,07 и 1,81 соответственно (p<0,01). Аналогичное излечение было получено у другого пациента с детской астмой после лечения [29]. 2014 Liang et al [30] сообщили о результатах лечения 138 пациентов с гастроэзофагеальным ларинготрахеальным синдромом через 5 лет после радиочастотной терапии Stretta. Было отмечено значительное снижение баллов по типичным и респираторным симптомам, при этом 23,9% пациентов смогли уменьшить прием лекарств, а 57,2% - прекратить, хотя внепищеводные симптомы у пациентов снизились. Несмотря на то, что со временем внепищеводные симптомы возобновились, комбинация препаратов ИПП дала долгосрочное облегчение; 75,4% пациентов были полностью или частично удовлетворены этим лечением, а 68,1% сказали, что они все равно выбрали бы радиочастотную терапию, если бы она понадобилась им снова. Эндоскопический метод радиочастотного лечения имеет меньше осложнений и также характеризуется высоким уровнем удовлетворенности пациентов. При сравнении долгосрочных результатов радиочастотной терапии и лапароскопической фундопликации при гастроэзофагеальном ларинготрахеальном синдроме оба метода эффективны в борьбе с синдромом, причем лапароскопическая фундопликация является более эффективной, а радиочастотная - более малоинвазивной [31-33].
Из-за проблем в работе компании Curon Medical, отсутствия достаточных доказательных медицинских данных, некоторых недостатков продукта первого поколения, высокой цены, медицинской политики и отсутствия отечественного опыта применения данного метода лечения, только четыре больницы в Китае (Второй артиллерийский генеральный госпиталь, 251-й госпиталь Народно-освободительной армии, Четвертый филиал университета Чжэнчжоу и Главный госпиталь вооруженной полиции Гуанчжоу) провели радиочастотное лечение Stretta. Поэтому существует острая необходимость в локализации радиочастотного прибора для лечения пищевода. Этот прибор исследовался и совершенствовался с 2007 года и постепенно получил отечественные патенты: трубка для антирефлюксного радиочастотного лечения (ZL 200720149566.6) и аппарат для лечения расслабления сфинктера с помощью микрорадиочастотных электродов (ZL 200920135308.1). В 2013 году отечественный радиочастотный термокоагулятор с контролем температуры [State Food and Drug Administration Instrument (Quasi) No. 2013 3252035] был применен в клинической практике. В 2014 году Wang Feng et al [34] сообщили о 1-летней эффективности 56 случаев гастроэзофагеального ларинготрахеального синдрома, пролеченных с помощью бытовой радиочастоты: давление в пищеводе до лечения составляло (13,1±6,7) мм рт. ст. и (21,8±6,7) мм рт. ст. через 3 месяца после лечения, что было значительно выше, чем до операции (P<0,001); импеданс до лечения составлял (52,4±24,2) (33,9±16,4) раз/24 ч до лечения и (33,9±16,4) раз/д через 3 месяца после лечения, значительно ниже, чем до операции (P<0,001); оценка симптомов была (3,0±1,1) до лечения и (1,8±0,7) и (1,3±0,6) через 3 и 12 месяцев после лечения, соответственно, значительно лучше, чем до операции (P<0,001); интраоперационных неблагоприятных событий и серьезных осложнений не было Не было интраоперационных нежелательных явлений или серьезных нежелательных явлений; не было долгосрочных осложнений, а эффективность была аналогична эффективности радиочастоты Stretta.
Тридцать два международных клинических исследования показали, что радиочастота Stretta хорошо переносится пациентами и имеет высокий профиль безопасности. В этих исследованиях участвовали в общей сложности 2774 пациента, и частота осложнений была крайне низкой, легкой и преходящей. Менее 1% осложнений были зарегистрированы на сайте FDA MAUDE. К 2012 году около 15 000 пациентов во всем мире получили это лечение без серьезных осложнений [27]. По данным исследования, проведенного в нашем центре среди 505 пациентов, у которых наблюдались преимущественно внепищеводные симптомы, ранние преходящие осложнения после РЧА включали ретростернальный дискомфорт или боль (21,0%), лихорадку низкой степени (17,0%), тошноту и/или рвоту (19,2%) и легкую дисфагию (8,3%), при этом серьезных осложнений или смертельных исходов, таких как перфорация, разрыв слизистой или кровотечение, не было [25]. Однако за рубежом было зарегистрировано в общей сложности три случая перфорации и два случая смерти от аспирации из-за неправильного отбора пациентов и операционных ошибок [35]. Поэтому правильный выбор случая, предоперационное лечение для оптимизации состояния пациента для радиочастотного лечения, своевременное интраоперационное отсасывание (промывание жидкости, выделений и регургитанта), надлежащая глубина анестезии для гладкой процедуры, а также квалифицированная и стандартизированная операция — все это необходимо для обеспечения эффективности и предотвращения осложнений.
В целом, клинические исследования радиочастотной терапии пищевода показали, что она не вызывает повреждений пищевода и фиброзных стриктур, практически не оказывает инвазивного долгосрочного воздействия; имеет стабильный и длительный эффект у пациентов с лекарственной зависимостью или рефрактерностью к ИПП; улучшает дистальное пищеводное соответствие, снижает воздействие кислоты и чувствительность; очень безопасна и может быть повторена при необходимости для повышения эффективности; и не мешает доступу пациента к другим методам лечения (напр. Он также может быть использован для повышения эффективности других методов лечения и даже может быть использован в качестве диагностического метода лечения.
4. Область применения радиочастотной терапии
Принципы радиочастотной терапии пищевода и лапароскопической фундопликации схожи, обе они направлены на уменьшение продолжительности, частоты, объема и высоты рефлюкса путем реконструкции антирефлюксной анатомии и функции пищевода, а также на контроль инвазии и рефлексов, вызванных рефлюксом. Сфера применения обоих методов также схожа, поэтому радиочастотная терапия пищевода также показана при: 1 неудаче медикаментозной терапии: неудовлетворительный контроль симптомов, тяжелые классические симптомы, не контролируемые кислотоподавляющими средствами или наличие побочных эффектов лекарств; 2 эффективной медикаментозной терапии, но пациент требует дальнейшего агрессивного лечения: включая тех, кто требует улучшения качества жизни, не желает принимать лекарства всю жизнь или считает медикаментозную терапию дорогостоящей; 3 значительном гастро-эзофагеальном ларинготрахеальном синдроме стадии B, C и D. симптомы: включая астму, ларингоспазм, кашель, носоглоточные симптомы и аспирацию [36, 37]. Она больше подходит для пациентов, которые соответствуют вышеуказанному профилю и являются молодыми пациентами (<60 лет) со страхом перед операцией, гастроскопия и динамика пищевода показывают относительно неповрежденную структуру и функцию пищевода, а также относительно низкие показатели внутрипищеводного рефлюксного мониторинга.
Перед радиочастотной терапией необходимо провести специализированное обследование на предмет ГЭРБ. Гастроскопия позволяет визуализировать осложнения рефлюкса, такие как эзофагит и пищевод Барретта, а также визуализировать расслабление кардии и анатомические аномалии, вызывающие рефлюкс, такие как пищеводная хиатальная грыжа, исключить пептические язвы и опухоли и провести биопсию для патологической диагностики. 24-часовой динамический рН или рН+ импедансный мониторинг патологического рефлюкса и характера рефлюксированного материала. Манометрия пищевода высокого разрешения обеспечивает дополнительные динамические параметры пищевода и позволяет визуально оценить контурную способность пищевода, функцию верхнего и нижнего пищеводного сфинктера. Антирефлюксные препараты (особенно ИПП и др.) могут быть использованы для диагностического лечения с высокой степенью специфичности, а реакция на препараты является важным предиктором исхода процедуры. В отличие от этого, радиочастотное лечение не показано, если: 1 хиатальная грыжа пищевода >2 см; 2 тяжелый эзофагит (эзофагит LA классификации C и D); 3 пептическая стриктура пищевода; 4 комбинированные аутоиммунные заболевания (например, склеродермия и т.д.); 5 комбинированные коллагеновые сосудистые заболевания; 6 тяжелая дисфункция жизненно важных органов, например, сердечно-легочная недостаточность; 7 комбинированная дисфункция коагуляции; 8 беременные женщины и т.д. [37]. В случаях хиатальной грыжи >2 см показана лапароскопическая фундопликация с удовлетворительными долгосрочными результатами в отношении как типичных, так и внепищеводных симптомов [38].
Психологическое управление образом жизни, фармакологическое лечение, гастроскопическая радиочастотная терапия пищеводного сфинктера и лапароскопическая фундопликация являются взаимодополняющими, дополнительными или альтернативными методами лечения ГЭРБ и в настоящее время представляют собой относительно полную систему антирефлюксного лечения. Кроме того, пациентам с сохраняющейся ГЭРБ после операций на желудке и пищеводе может быть выполнена лапароскопическая тощая желудочная фундопликация Roux-en-Y с хорошими результатами [39]. Фундопликация желудка плюс высокоселективная ваготомия у пациентов с ГЭРБ в сочетании с тяжелым кислотным рефлюксом и рефлюкс-ассоциированной астмой может значительно улучшить облегчение респираторных симптомов [40].
5. Резюме
Гастроскопическая радиочастотная терапия нижнего пищеводного сфинктера — это минимально инвазивный метод лечения, который позволяет достичь антирефлюксного эффекта путем реконструкции антирефлюксного механизма в желудочно-пищеводном соединении. Он обладает хорошей краткосрочной и долгосрочной эффективностью в лечении гастроэзофагеального ларинготрахеального синдрома, и особенно уникален в лечении пациентов с пищеводным ларинготрахеальным синдромом стадии B, C и D, вызванным рефлюксом высокого уровня. Радиочастотная терапия пищевода вместе с психологическим управлением образом жизни, фармакологическим лечением и лапароскопической фундопликацией представляет собой поэтапную и взаимодополняющую систему антирефлюксного лечения, являясь новым и эффективным средством для пациентов, которые не могут прекратить прием лекарств, не достигают удовлетворительной ремиссии при фармакологическом лечении, а также для тех, для кого фармакологическое лечение неэффективно. Механизмы радиочастотной терапии нуждаются в дальнейшем изучении, а сами приборы — в совершенствовании.