Сердечно-сосудистые заболевания представляют сегодня серьезную угрозу для жизни и здоровья женщин. В рейтинге причин смерти женщин в Китае смертность от сердечно-сосудистых заболеваний обогнала инсульты и опухоли, став ведущей причиной смерти. Смертность мужчин с ишемической болезнью сердца в развитых странах имеет тенденцию к снижению. Однако в течение многих лет исследованиям и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин уделялось относительно мало внимания, и частота случаев внезапной смерти у женщин постепенно растет. По данным США, уровень внезапной смерти среди женщин вырос с 38% в 1989 году до 47% в 1999 году, причем среди женщин больше, чем среди мужчин, умерших внезапно до прибытия в больницу (52% против 42%). За прошедшее время произошел существенный сдвиг в понимании симптомов, патофизиологии, лечения и клинического прогноза ишемической болезни сердца в зависимости от пола. I. Низкая частота ишемической болезни сердца у женщин может быть обусловлена высокой частотой недодиагностики ишемической болезни сердца у женщин Ранее считалось, что, за исключением женщин пожилого возраста, частота ишемической болезни сердца у женщин всех возрастов ниже, чем у мужчин той же возрастной группы. Однако в настоящее время выдвинуто новое объяснение этой проблемы: низкая частота ишемической болезни сердца у женщин объясняется, во-первых, высокой частотой недодиагностики хронической коронарной болезни или острого коронарного синдрома (ОКС) у женщин. Во-вторых, низкая частота положительных результатов тромбоцитарного теста у женщин и высокая частота ложноположительных результатов. Частота положительных результатов тромбоцитарного теста у женщин ниже, чем у мужчин, а исследование Coronary Artery Surgery Study Group (CASS) также показало, что частота ложноположительных результатов теста у женщин в 4,5 раза выше, чем у мужчин. Согласно последним рекомендациям по диагностике и лечению инфаркта миокарда, число женщин, у которых правильно диагностирован острый инфаркт миокарда, на 40% меньше, чем мужчин. IV. 60% женщин с признаками ишемии миокарда не имеют значимого стеноза По данным исследования Women’s Ischaemic Syndrome Evaluation Study (WISE), 60% женщин с признаками ишемии, выявленными при боли в груди или неинвазивном обследовании, после коронарной ангиографии не имеют стеноза, ограничивающего кровоток. Повреждение микрососудов более тесно связано с ишемической болезнью сердца у женщин. Состояние артерий сетчатки предсказывало прогноз у женщин, но не у мужчин. Важную роль играет и эндотелиальная дисфункция. В исследовании, включавшем 400 женщин с постменопаузальной гипертензией, было показано, что увеличение потокоопосредованной вазодилатации на 10% приводит к снижению числа коронарных событий в 7,3 раза. Эндотелиальная дисфункция микрокоронарных артерий нарушает перфузию миокарда, вызывая ишемические симптомы, проявляющиеся менее выраженной, распространенной, но продолжительной болью в груди, не приводящей к обширному некрозу миокарда, что соответствует ишемическим симптомам у женщин. Имеются также исследования, подтверждающие, что резервные возможности коронарных артерий у женщин ниже, чем у мужчин. В-пятых, у так называемых пациентов женского пола с нормальной коронарной ангиографией в значительной степени присутствуют коронарные бляшки Исследование подгруппы WISE показало, что у так называемых пациентов женского пола с нормальной коронарной ангиографией после проведения внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) около 80% коронарных артерий имеют бляшечные поражения, причем большинство из них являются множественными поражениями. Наличие большего количества коронарных бляшек, выявленных при IVUS, может быть одной из причин более плохого прогноза у некоторых пациентов женского пола. Эти бляшки, хотя и не являются гемодинамически значимыми, могут демонстрировать ишемию при нагрузочном тестировании, и есть предположение, что их причиной может быть спазм коронарных артерий или эндотелиальная дисфункция микрососудов, приводящая к снижению коронарного резерва, или, возможно, нарушение метаболизма миокарда. В-шестых, низкая доля женщин с симптоматическими, но ангиографически подтвержденными коронарными аномалиями может быть связана со структурным повреждением микрососудов и эндотелиальной дисфункцией Состояние артерий сетчатки у женщин прогнозирует их прогноз, однако у мужчин такой прогностической роли не отмечено. Эндотелиальная дисфункция также играет важную роль, и в исследовании, включавшем 400 женщин с постменопаузальной гипертензией, было показано, что увеличение трансмуральной поток-опосредованной вазодилатации на 10% приводит к снижению числа коронарных событий в 7,3 раза. Эндотелиальная дисфункция микрокоронарных артерий, приводящая к нарушению перфузии миокарда, вызывает ишемические симптомы, проявляющиеся в виде болей в грудной клетке несерьезные, более широкие по охвату, но длительные по продолжительности, не приводят к обширному некрозу миокарда, соответствующему ишемическим симптомам у женщин. Если в качестве доказательства для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца используется коронарная ангиография, то значительная часть пациенток может быть пропущена, а если в это время тест с физической нагрузкой у пациентки окажется положительным, то это может быть ошибочно расценено как ложноположительный результат. Восьмое: симптомы боли в груди есть, а признаков ишемии у женщин нет, на это могут быть психические причины Часть коронарных ангиографий в норме, но постоянные симптомы боли в груди у пациенток не могут найти признаков ишемии, может не быть ишемии миокарда, в это время боль в груди является лишь субъективным ощущением пациентки. Боль в груди в это время может быть обусловлена психическими причинами, например, тревога или панические атаки заставляют пациента чувствовать боль или другие сенсорные аномалии. Девять, в соответствии с типичными симптомами для диагностики ишемической болезни сердца, приведут к тому, что у 65% женщин и мужчин симптоматика ишемической болезни сердца имеет очевидные различия: 1, хроническая стенокардия У женщин пациентов стенокардия порог вариации диапазон разницы, более длительный, менее тяжелый, и боль диапазон распределения небольшой. 2, острый коронарный синдром У пациентов мужского пола основным симптомом часто является боль в грудной клетке, в то время как пациенты женского пола жалуются на боль в спине и потливость, а диффузная боль в груди встречается реже. У пациентов мужского пола острый инфаркт миокарда чаще всего проявляется давящей болью в груди, в то время как пациенты женского пола жалуются на одышку, сильную усталость, с типичной болью в груди или без нее, включая боль в животе, шее и плечах и тошноту. 3. Прогноз острого инфаркта миокарда одинаков независимо от наличия или отсутствия типичных симптомов. X. Возможно неоправданное чрезмерное применение коронарной ангиографии у женщин У женщин, у которых при коронарной ангиографии не выявлено значимого заболевания коронарных артерий, симптомы сохраняются или ухудшаются, и если эти симптомы остаются вызванными ишемией, то их влияние на качество жизни очень значительно, а 4-5-летнее наблюдение выявило высокую частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у этих пациентов. В заключение можно сказать, что основная причина более неблагоприятного прогноза ишемической болезни сердца у женщин по сравнению с мужчинами заключается в том, что выводы некоторых ранних исследований, в том числе клинических испытаний, в популяции которых часто были только мужчины, были включены в качестве доказательной базы в рекомендации по клиническому лечению сердечно-сосудистых заболеваний у обоих полов, а систематическая оценка адекватности этих критериев для женщин отсутствовала.