I. Основная концепция направленной интервенционной терапии ревматизма и остеоартрита
В настоящее время в отделении боли Второй больницы Университета Ланьчжоу используется формула специальных лекарств, способных контролировать воспаление мягких тканей, и уникальная технология пункции в фиксированной точке, что позволяет точно вводить лекарства в очаги поражения, которые необходимо лечить, чтобы добиться лечения воспаления при ревматизме и остеоартрите, а затем применить метод лечения для снятия боли в мягких тканях. Этот метод характеризуется точным вмешательством тонких игл в суставы, выходы спинномозговых нервов, спинномозговой канал, фасции и ткани оболочки сухожилий всего тела, что характеризуется меньшим повреждением тканей, отсутствием нейротоксичности, меньшей болью и точной эффективностью.
Ревматизм и остеоартроз — это хронические боли, в основном включающие боли в голове, шее, плечах и спине, боли в тазобедренном, крестцовом, поясничном суставах, ногах и других суставах конечностей, а также сопутствующие симптомы, такие как головная боль, головокружение, опухание глаз, шум в ушах, стеснение в груди, боли в животе и дисменорея. Спектр заболеваний, которые она лечит, включает ортопедию, ревматологию, сердечно-сосудистые заболевания, гастроэнтерологию, неврологию, абдоминальную хирургию, гинекологию, квинтуплегию, стоматологию, а также некоторые заболевания традиционной китайской медицины.
Помимо широкого спектра лечения, еще одним положительным значением целенаправленной интервенционной терапии является то, что она предлагает новый способ мышления и лечения хронической боли в области комбинированной китайской и западной медицины, прощаясь с большой зависимостью от гормонов в местном лечении ревматизма и остеоартрита.
II. Обзор целенаправленной интервенционной терапии
(1) Область целевой интервенционной терапии
Данная терапия относится к области комплексной медицины и входит в сферу клинической терапии, основными объектами лечения которой являются хроническая боль и функциональные нарушения при заболеваниях костей, ревматизме и других дисциплинах.
Разница с другими методами лечения боли в мягких тканях заключается в том, что терапия направленного вмешательства при ревматологии и остеоартрите делает акцент на точном вмешательстве и точной доставке лекарств, и по сравнению с традиционными методами вообще не использует гормональную терапию, что позволяет избежать возможных побочных эффектов гормонов, и в то же время выступает за анализ и лечение в соответствии с патологическими принципами диагностики.
(2) Основные элементы целенаправленной интервенционной терапии
В ходе своего развития и клинического применения метод сформировал целостную линию мышления в патологии, диагностике и лечении многих хронических болевых состояний.
① Патология: Подчеркивается центральная и важная роль воспаления в развитии и прогрессировании заболеваний позвоночника и суставов.
②Диагностика: Новые разработки в области хронических деформационных заболеваний позвоночника и суставов, такие как значение микроартрита позвоночника и суставных нарушений при шейном спондилезе и боли в тораколюмбальном отделе позвоночника, связь между головной болью, бессонницей, офтальмопатией и шейным спондилезом и т.д., а также боли в мягких тканях конечностей с акцентом на значение кожной иннервации нервов.
③Лечение: точное введение лекарств в мелкие суставы позвоночника, все суставы конечностей и входы и выходы периферических нервов является основой терапии, а при хроническом воспалении мягких тканей рекомендуется внутривоспалительное введение в очаг поражения.
④Гарантии эффективности: включая выбор и использование инъекционных игл, расположение и доступ для диагностики и лечения различных заболеваний, определение эффективности и необходимого курса лечения, а также лечение возможных негативных последствий.
⑤ Долгосрочная эффективность: Поскольку это прямое противовоспалительное средство, долгосрочная эффективность очевидна и подтверждена данными долгосрочного наблюдения. Поскольку нет применения гормонов, отсутствуют такие побочные эффекты, как разрушение хряща, остеонекроз, разрыв сухожилия и потеря пигментации кожи.
(3) Проект может предоставить следующие элементы обслуживания для клинической работы.
① Нарушение существующего разделения дисциплин, осуществление комплексного лечения различных видов ревматических и остеоартритических заболеваний на основе целенаправленной интервенционной терапии, включая мануальную репозицию, массаж, физиотерапию и акупунктуру, с хирургическим лечением в случае необходимости.
② Понимать болезнь с точки зрения патологии и полностью признавать центральную роль асептического воспаления в развитии ревматических и остеоартритических заболеваний.
(3) Активно развивать академическое сотрудничество и научные дискуссии между клиническими дисциплинами для улучшения диагностики и лечения сложных клинических состояний.
(4) Лечебный объем целенаправленной интервенционной терапии.
①Боли в шейном и плечевом отделах, в основном шейный спондилез и замороженное плечо, включая сопутствующие заболевания, такие как головная боль, головокружение, бессонница, опухание глаз, шум в ушах, тошнота, боли в плечах и спине и онемение рук.
②Боль в поясничном отделе позвоночника, включая хроническую боль в пояснице и грыжу диска.
③Остеоартрит в различных частях тела.
(④) Хроническая травма растяжения и ревматические заболевания, вызванные болью в суставах конечностей позвоночника.
⑤Все виды синдрома пережатия поверхностных нервов.
(6) Различные виды асептического воспаления бурсы, сухожилия и фасции.
(7) Дисфункция растительного нерва
(5) Характеристика целенаправленной интервенционной терапии.
Многие люди думают, что целенаправленная интервенционная терапия является традиционным смыслом закрытия, на самом деле, существует четкая разница между ними, закрытие подчеркивает контроль воспаления через блокаду нервной проводимости и временную изоляцию воспалительных поражений, в то время как целенаправленная интервенционная терапия подчеркивает прямое введение противовоспалительных препаратов в воспалительные поражения для устранения различных видов хронического воспаления мягких тканей и периферических нервов, то есть, через противовоспалительное и достижение цели обезболивания и расслабления мышц.
Технический состав целенаправленной интервенционной терапии заболеваний костей и суставов
Целенаправленная интервенционная терапия заболеваний костей и суставов — это не просто лекарство плюс инъекция, ее эффективность включает в себя диагностические идеи, интервенционные методы и соотношение лекарств, все три составляющие являются обязательными.
1.Диагностическое мышление
Подавляющее большинство клинических хронических болей вызвано воспалением следующих тканей: артрит, лигаментит сухожилий, фасциит, иннервация спинномозговых нервов и аутоиммунное воспаление, поэтому фокус лечения — противовоспалительный, а цель обезболивания достигается через противовоспалительное действие.
(1) Диагностика заболеваний шейного отдела и плечевого пояса
В последние годы прослеживается четкая тенденция к увеличению заболеваемости шейным спондилезом, что может быть связано с развитием консультаций и изменениями в стиле работы людей. Помимо заболеваемости, еще одной особенностью является молодость пораженного населения. Существует семь типов шейного спондилеза, включая шейный, корешковый, позвоночной артерии, симпатический, спинальный, пищеводный и смешанный. Из них шейный и смешанный типы составляют большинство. По нашим данным, простой шейный тип и смешанный тип, когда шейный тип существует вместе с другими типами, составляют около 85%. Основными комбинированными симптомами у этих пациентов являются головокружение, мигрень, полная головная боль, а также боль в плечах и спине.
Причин головокружения много, и их нельзя обобщенно отнести к шейному спондилезу. Однако клинически у некоторых пациентов головокружение действительно связано с шейным спондилезом. Диагноз должен быть поставлен — шейное головокружение. Этот диагноз имеет два основных момента: во-первых, есть основания для шейного спондилеза, включая визуализацию и клинически значимые проявления, а во-вторых, у пациента есть головокружение, и оно коррелирует с активным положением шеи.
Причины головной боли сложны. Сосудистые факторы, неврологические факторы, эндокринные факторы и профессиональные поражения могут вызывать головную боль. Причины головной боли в шейном отделе позвоночника в основном связаны с тем, что затылочный большой и затылочный малый нервы защемляются мягкими тканями околозатылочной области. Другим фактором является раздражение задней ветви шейных 2 и 3 спинномозговых нервов в области суставного отростка. Стимуляция и инъекции в акупунктурную точку Fengchi могут помочь облегчить головную боль. Однако для точного и безопасного лечения целесообразнее искать больший затылочный нерв на 1 м вверх от точки Фенчи и меньший затылочный нерв на 1 м прямо вверх и делать инъекции там. Это связано с тем, что нерв имеет несколько мест захвата, т.е. должен быть вход и выход, поскольку нерв проходит через различные тканевые структуры. В этом месте крестцово-затылочная фасция пересекается с затылочной костью и с большей вероятностью может привести к перетяжке. Клиническое лечение также подтверждает справедливость этой идеи. Боль в верхней части головы лечится в основном с помощью блокады большего затылочного нерва, в то время как околоушная и височная боль лечится в основном с помощью блокады меньшего затылочного нерва.
Существует еще одна группа пациентов с головной болью с началом за 2-3 дня до менструации, с преобладанием мигрени. Головная боль часто сопровождается тошнотой и рвотой, причем у некоторых пациентов головная боль ослабевает только через 2-3 часа после рвоты. Эффект вазодилататоров и анальгетиков неочевиден. Эффект наступает быстро и очевиден после блокирования затылочного большого, затылочного малого и шейных 2 и 3 синапсов. Частота этого расстройства у женщин значительно снижается после менопаузы, и считается, что оно связано с изменением уровня гормонов у женщин.
Существует множество причин боли в плечах и спине. Если нет боли в шее, а есть только ограниченная боль в плече и спине, следует подумать о надлопаточном миозите, инфралопаточном миозите, подлопаточном бурсите, заболевании мелких суставов грудной клетки, иннервации трапециевидного, надлопаточного и нижнешейного нервов. Если имеется сочетание с шейным спондилезом, то боль в задней части плеча будет сложнее отличить от этих заболеваний. Главное, что боль в плече и спине, вызванная шейным спондилезом, в основном диффузная, а локальная давящая боль в плече не очевидна и не диффузна. Конечно, чаще всего шейный спондилез сочетается с этими заболеваниями. Основное внимание уделяется тщательному физикальному обследованию, и важно подчеркнуть, что при обследовании лопаточной области пациент должен скрестить руки и крепко держать их так, чтобы лопатка была полностью отведена, и начать пальпировать от лопаточной точки ребро за ребром, и большинство болезненных точек и воспалительных образований могут быть пальпированы. У некоторых пациентов воспалительная масса имеет явное скольжение и считается подлопаточным бурситом. При обследовании трапециевидной мышцы следует обращать внимание не только на ее напряжение, но и сосредоточиться на пальпации трапециевидной мышцы в средней точке ключицы по вертикальной линии. Эта точка является акупунктурной точкой плечевого колодца, которая является входом параспинального нерва в эту мышцу и часто подвержена опутыванию. Инъекция в эту точку и надавливание лекарством после обнаружения ощущения прикосновения клинически эффективны.
Еще один фактор возникновения боли в шее, плече и спине связан не с воспалением мягких тканей, а с нарушениями мелких суставов в шейных и верхних грудных позвонках, которые в основном проявляются отклонением остистых отростков от оси или «S»-образной формой остистых отростков на рентгеновских ортопантомограммах. Пациенты с нарушениями в суставах в основном имеют жалобы на ограничение в определенном положении вращения, и диагностика не должна вызывать затруднений.
Супраспинальный лигаментит и коллатеральный лигаментит также могут вызывать боль в шее, плече и спине. Однако точки давления при лигаментите более ограничены. Межлопаточный лигаментит определить нелегко, но боль при заднем разгибании и точечная боль в межлопаточной связке могут помочь в диагностике.
Другим распространенным заболеванием, вызывающим боль в шее, плечах и спине, является анкилозирующий спондилит. Он характеризуется значительным ограничением подвижности шеи. Если анальгетики и целенаправленное вмешательство не помогают после 1 курса лечения (6 игл в качестве курса лечения), в этом случае следует тщательно изучить возможность анкилозирующего спондилита.
(2) Диагностика боли в плече и руке
Когда боль в плече и руке является основной жалобой пациента, сначала следует выяснить характер, расположение и функцию верхних конечностей.
① Природа: Боль при движении в основном рассматривается как тендинит (включая тендинит бицепса, тендинит трицепса и теннисный локоть), артрит (в основном рассматривается как остеоартрит, замороженное плечо и нарушение запястья), периартрит и бурсит. Теннисный локоть, с другой стороны, более сложен и включает такие поражения, как артрит брахиорадиалиса, лучевой остеоартрит и расстройство брахиорадиалиса. А при наличии боли в покое в первую очередь следует рассматривать остеопороз, физарную дисфункцию, erythema limbosum, артериальную эмболию, тромбо-окклюзивный васкулит и болезнь Рейно.
②Ситуация: распространенная боль от передней поверхности плеча до верхней конечности должна рассматриваться как возможность синдрома грудного выхода. Рекомендуется обычное исследование признака Адсона и теста Райта. При этом синдроме нет четких точек давления в верхних конечностях, а точки давления находятся в основном в местах остановки верхней косой мышцы первого ребра и соответствующих частях передних узлов поперечных отростков 5-го и 6-го шейных позвонков. При хедите biceps longus боль возникает только в передне-медиальном аспекте верхней части плеча, а заднее разгибание ограничено. Перипротезный артрит плечевого сустава характеризуется наличием обширных точек давления вокруг плеча и различной степенью нарушения движений во всех направлениях плечевого сустава, преимущественно супинации и заднего разгибания. Характер боли при синовите плеча — это в основном болезненность и припухлость плечевого сустава, без точек давления. Если боль и дискомфорт локализуются на задней стороне плеча, следует проверить заднюю границу дельтовидной мышцы, упор дельтовидной мышцы и латеральную границу лопатки (аксиллярная граница) на наличие точек давления или болезненных образований. При появлении боли во время абдукции плеча следует рассмотреть следующие состояния: субакромиальный импинджмент-бурсит следует рассматривать, если точка давления расположена на 1-2М ниже акромиона, в то время как точка давления расположена у упора дельтовидной мышцы, что более вероятно, является дельтовидным стоматитом. Кроме того, боль должна присутствовать при абдукции плеча во время признака субакромиального импинджмента.
Боль в локте: Остеоартрит в первую очередь возникает у пожилых людей, особенно у тех, кто в молодости занимался ручным трудом. Очагом боли в латеральном локте является теннисный локоть, а боль при надавливании включает латеральный надмыщелок и надкондилярный гребень плечевой кости, сустав брахиорадиалиса и проксимальную латеральную лучевую надкостницу. При боли в задней части локтя чаще всего рассматривают задний локтевой бурсит и артрит локтевого сустава, а при боли в медиальной части локтя следует рассматривать медиальный плечевой эпикондилит. При наличии болезненности и боли в локтевом суставе без четких точек давления следует думать о синовите локтевого сустава. Простой метод обследования — надавить большим пальцем одной руки на латеральный плечевой лучевой сустав при сгибании, а другой рукой быстро выпрямить локтевой сустав, если возникает боль, это указывает на компрессию синовиальной оболочки. Другим методом является обследование ястребиной ямки таким же образом.
Боль в запястье: Боль в покое предполагает повышенное давление в запястном суставе и запястном канале, рассмотрите синдром запястного канала и инфекцию внутризапястного сустава. Боль при надавливании на запястье предполагает воспаление синовии запястья, включая ревматоидный артрит (часто с отеком и нарушением подвижности), травматический синовит запястья и остеоартрит. Другой тип синовита запястья протекает более коварно, без выраженной боли при надавливании, боль возникает только при чрезмерном растяжении лучезапястного сустава, при отсутствии других неприятных ощущений. Боль в лучевой части запястья в первую очередь следует рассматривать как стенозирующий теносиновит лучевого шиловидного отростка.
③Температура: При обследовании плеча и верхней конечности сначала ощупывают кисти и запястья пациента. В это время следует сравнить температуру обеих рук, и если обе стороны холодные, обследуемый должен сравнить ее со своей собственной температурой. Общее значение холодной пораженной конечности говорит о недостаточном кровоснабжении. Распространенными причинами этого являются пережатие подключичной артерии (синдром грудного выхода), дисфункция вегетативного нерва иннервируемой артерии и сосудистая самопатология, а распространенными тестами являются тесты Адсона и Райта. В сочетании с давлением косых мышц это может навести на мысль о возможности синдрома грудного выхода. Стимуляция холодной водой вызывает боль, что позволяет предположить возможность болезни Рейно. Стимуляция горячей водой вызывает боль и эритему конечностей, что позволяет предположить возможность эритемной боли конечностей. Если наблюдается непрерывное, равномерное снижение температуры конечностей с цианозом без внешней стимуляции, следует рассмотреть цианоз кистей и стоп. Если цианоз кожи имеет сетчатую пеструю окраску, следует рассмотреть ретикулярный цианоз. Внезапная боль в конечности с дистальной бледностью, отсутствием пульса и снижением температуры кожи характерна для артериальной эмболии. Если кожная температура снижается, пульс ослабевает и сопровождается болью в дистальной конечности после физической нагрузки, следует рассмотреть возможность тромботического расового васкулита.
④ Двигательная дисфункция верхней конечности: дисфункция внутренней ротации и внутренней ретракции верхней конечности (положительный дорсальный пальпаторный тест) наиболее часто встречается в biceps longus. Это нарушение часто сопровождается подвывихом сухожилия, который выявляется с помощью маневра вправления сухожилия бицепса. Нарушения абдукции верхней конечности обычно связаны с субакромиальным бурситом. Если движения верхней конечности нарушены во всех направлениях, первым заболеванием, о котором следует подумать, является «замороженное плечо». Возможность подагры следует рассматривать при внезапном появлении дисфункции сустава верхней конечности с локальным покраснением. В последние годы отмечается значительный рост этого заболевания. Ревматоидный артрит следует рассматривать в первую очередь при наличии множественной дисфункции суставов с давящей болью и утренней скованностью. В отличие от этого, дискинезия, связанная с остеоартритом, облегчается только в начале движения и через несколько минут.
(3) Диагностика боли в пояснице и ногах.
Причины боли в пояснице и ногах очень сложны, кроме того, это самый распространенный и трудноразрешимый большой класс клинических проблем. Тщательный анализ боли в пояснице может быть по существу разбит на следующие четыре проблемы: боль в пояснице; боль в пояснично-крестцовом отделе бедра; боль в ноге; боль в пояснице и ноге.
① Боль в пояснице. Это общее описание большой группы заболеваний поясницы. В большинстве случаев боль является основным проявлением. Однако главной жалобой некоторых пациентов является ощущение болезненности или пустоты в пояснице. Внезапное появление боли в пояснице должно рассматриваться как возможность мочекаменной колики, или даже у пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза, проявляющимися как боль в пояснице. Пациенты с центральной грыжей поясничного диска часто испытывают только боль в пояснице в течение первых 1-2 недель. При физикальном обследовании поясничной области обязательным исследованием является перкуссионная боль в области почек. Важно оценить подвижность поясничного отдела позвоночника путем надавливания на поясничный сегмент. Полная неподвижность в первую очередь должна рассматриваться как анкилозирующий спондилит и требует дальнейшего обследования. Если при сдавливании позвоночного сегмента возникает боль с одной или обеих сторон, это часто указывает на остеоартрит. Чаще всего страдают пояснично-крестцовые суставы. Компрессионная боль в позвоночном отростке чаще всего связана со спондилитом или супраспинальным лигаментитом. Компрессионная боль в поясничном отделе 3 поперечного отростка часто указывает на синдром поясничного отдела 3 поперечного отростка. Характерным признаком является боль в пояснице при подъеме из сидячего положения на низком стуле. Конечно, если имеется сочетание с давящей болью в поясничных 2 или 4 поперечных отростках, то это также должно быть включено в лечение синдрома поясничного 3 поперечного отростка.
Одной из наименее очевидных жалоб является дискомфорт в пояснице при подъеме из сидячего положения утром или после длительного сидения, который облегчается после активности. Физикальное обследование таких пациентов часто не выявляет никаких положительных результатов. В большинстве случаев место поражения обнаруживается во время лечения. Во время пояснично-крестцовой блокады, если у пациента возникает боль при уколе кончиком иглы по диагонали наружу в направлении тазовой поверхности подвздошно-поясничной связки, это говорит о возможном подвздошно-поясничном лигаментите.
У другой группы пациентов с жалобами на боли в пояснице также не было обнаружено положительных находок в поясничной области. Если после проведения теста «4» обнаруживается положительный результат, то после проведения внутрисуставной инъекционной терапии тазобедренного сустава у таких пациентов часто исчезают жалобы на боли в пояснице. Это говорит о том, что поражение тазобедренного сустава может рефлекторно вызывать боль в пояснице.
Если боль в пояснице возникает через 3-4 часа после ночного сна и облегчается при вставании и движении, следует рассмотреть возможность остеопороза. Еще одна особенность заболевания — мало точек положительного давления по всему телу, в то время как жалобы на боль или дискомфорт встречаются повсеместно.
② Пояснично-крестцовая боль в тазобедренном суставе. Перкуторная боль в пояснично-крестцовой области часто свидетельствует об анкилозирующем спондилите и остеоартрите. Положительный ударный тест на пояснично-крестцовый сустав (положение лежа, внезапное давление ладонью) часто указывает на нестабильность пояснично-крестцового сустава. Поверхностная давящая боль часто указывает на фасциит, а при глубокой давящей боли следует рассматривать воспалительные поражения пояснично-крестцового или крестцово-подвздошного суставов и поражения крестцово-подвздошных межсуставных связок.
Дискомфорт в пояснично-крестцовой области чаще всего связан с невритом супраспинатуса, затем следует супратрохлеарный болевой синдром и синдром грушевидной мышцы. Существует четыре точки сдавления верхнего ягодичного кожного нерва: нерв выворачивается на подвздошном гребне; верхний ягодичный кожный нерв делится на медиальную, среднюю и латеральную ветви на дуге 3-4 М ниже подвздошного гребня, каждая ветвь находится на расстоянии 2-3 М друг от друга. При супраротаторном болевом синдроме боль распространяется на латеральную поверхность бедра, заднюю поверхность бедра и ипсилатеральную латеральную поверхность бедра, при этом при обычном физикальном обследовании часто нет положительных результатов. При отведении пораженной конечности для расслабления ягодичной мышцы и подвздошно-большеберцового пучка часто возникает значительная боль при глубоком надавливании большим пальцем другой руки на вершину супраротатора, что свидетельствует о положительном результате. По сути, это состояние является супратрохантериальным бурситом. Важно подчеркнуть, что на роторе есть две бурсы: бурса подвздошно-большеберцовой связки с ротором и бурса подвздошно-большеберцовой связки с упором gluteus medius.
(iii) Боль в пояснице и ногах. Этот термин в настоящее время полностью популяризирован, и улицы полны специалистов по боли в пояснице. Конечно, здесь имеется в виду боль в пояснице в сочетании с болью в ноге, а не просто боль в пояснице или боль в ноге.
Первое, что необходимо сделать при боли в пояснице, — проанализировать характер боли, связь между временем приступа и положением тела, а также область, вовлеченную в боль, и то, сочетается ли она со слабостью нижних конечностей и похолоданием конечностей. У пациентов с жалобами на боль в пояснице при обычном амбулаторном обследовании, включающем положительный тест на поднятие прямой ноги нижней конечности, не следует предполагать, что причиной является грыжа поясничного диска. На самом деле, при выполнении движений по поднятию нижней конечности положительные проявления могут возникать в тех случаях, когда любой из трех нервов поясничного 4 и 5 крестцового 1 препятствует движению, или когда седалищный нерв раздражен, или когда поражение крестцово-подвздошного сустава препятствует его движению. В случае грыжи поясничного диска нерв, который сдавливается или раздражается, часто является одним из этих нервов, поэтому проявлением в нижней конечности является дискомфорт или боль в соответствующей иннервируемой области.
Многие врачи склонны ставить диагноз пациентам с болью в пояснице на основании КТ или МРТ. Эта тенденция имеет два результата: первый — генерализация грыжи поясничного диска, что часто приводит многих пациентов, у которых нет истинной клинической грыжи поясничного диска, к боли от страха перед этим заболеванием. Другой — отрицание наличия внутридисковой патологии, когда не видно значительной грыжи диска, несмотря на клиническую картину, напоминающую грыжу поясничного диска. На самом деле для этого примера типичны радикулит или другие воспалительные проявления в позвоночном канале.
Характер поясничной боли имеет большое значение, и следует рассмотреть возможность остеопороза, если она уменьшается после ходьбы и усиливается после отдыха. Боль в начале и облегчение после ходьбы следует рассматривать как пояснично-крестцовый остеоартрит.
④ Боль в ногах. Распространенная проблема, которая делится на две основные категории: первая — дискомфорт в нижних конечностях из-за поражения суставов; вторая — результат различных видов поражения мягких тканей после стимуляции сенсорных и вегетативных нервов, иннервирующих нижние конечности.
Поражения суставов: Воспаление тазобедренного сустава обычно встречается в двух категориях: дегенерация сустава и простой синовит. Среди жалоб пациентов общим языком является боль в бедре, варьирующаяся от выше колена до паха. Тест «4» помогает определить патологию тазобедренного сустава. Однако положительный тест «4» указывает не только на поражение тазобедренного сустава, но и на возможную проблему крестцово-подвздошного сустава. По опыту автора, при наружной ротации нижней конечности в форме «4» к кровати, если в первой половине всей дуги движения возникает препятствие, это указывает на патологию самого тазобедренного сустава; в то время как во второй половине присутствует фактор патологии крестцово-подвздошного сустава, поэтому следует уделять внимание дифференциации. Боль в колене — самая распространенная жалоба при болях в нижней конечности, которая связана со строением коленного сустава, а также его подвижностью и легчайшей нагрузкой. Наиболее распространенным поражением колена остается остеоартрит, обусловленный дегенеративным рядом.
Точная область воспалительного поражения должна быть тщательно проанализирована с учетом главной жалобы. Боль при ходьбе или боль в начале ходьбы, постепенно уменьшающаяся через некоторое время, часто свидетельствует о наличии распространенного синовита во всем колене; боль при ходьбе по лестнице, но не при ходьбе по ровной поверхности часто свидетельствует о воспалительном поражении ниже места остановки связки надколенника у нижнего полюса надколенника, при этом чаще встречается бурсит; боль при ходьбе вниз, но не при ходьбе вверх часто свидетельствует о воспалительном поражении в области упора латеральной мышцы бедра у верхнего полюса надколенника; Внезапная боль при ходьбе должна рассматриваться как повреждение мениска Внезапное появление боли при ходьбе должно рассматриваться как возможное повреждение мениска; в то время как постепенно усиливающаяся и более постоянная боль явно связана с признаками синовиальной интрапневматизации.
Причину боли в передней части колена определить легче. В случае боли в колене наиболее часто ошибочно диагностируется заднее поражение колена. Причиной боли в задней части колена могут быть следующие поражения, которые часто связаны с неполным разгибанием колена.
(i) воспаление сухожильных стоп медиальной и латеральной головок гастрокнемиальной мышцы;
(ii) болевой синдром гастрокнемиуса;
③Biceps femoris tendonitis;
④ Воспаление места остановки сухожилия двуглавой мышцы;
⑤ Синовит задней капсулы коленного сустава.
Синовит колена является распространенным патологическим процессом при многих заболеваниях коленного сустава. Исход синовита часто вызывает симптомы ущемления при физической нагрузке и, соответственно, боль у пациента. В дополнение к обычному консервативному лечению важно определить необходимость проведения синовэктомии при синовите. Здесь описан авторский метод исследования субпателлярной жировой подушки и синовиальных складок для их хирургического удаления: Пациента укладывают в положение лежа, обе нижние конечности расслаблены, а колено находится в согнутом положении. Эксперт удерживает одной рукой нижнюю икру пациента и помещает большой палец другой руки над глазком колена. Кончик пальца не должен располагаться в центре глазка колена, а должен касаться нижнего полюса надколенника, т.е. так, чтобы брюшко большого пальца располагалось в центре глазка колена для обеспечения сбалансированного давления на жировую подушечку переднего пространства колена по направлению к полости сустава. Остальные четыре пальца помещаются в N-образную ямку, а другая рука используется для постепенного выпрямления коленного сустава. При наличии боли и мягкого крепитации под большим пальцем в диапазоне 100-00 это указывает на гипертрофию субпателлярной жировой подушки с синовиальной крепитацией, что предполагает хирургическое вмешательство. Если боль присутствует в гиперэкстензионном положении, компрессия синовиальной складки умеренная и показана консервативная терапия. Также существует вероятность повреждения переднего менискового рога и повреждения поперечной связки колена.
Боль в бедре чаще встречается при переднелатеральной боли и реже при медиальной. Наиболее распространенными причинами переднелатеральной боли и дискомфорта являются неврит латерального кожного нерва бедра и супратрохлеарный болевой синдром. Латеральный кожный нерв бедра выходит под паховой связкой. Если здесь нет давящей боли или если нет улучшения после инъекции в фиксированную точку, следует рассмотреть воспаление выхода поясничных 2 и 3 спинномозговых нервов и глубокое поверхностное поражение psoas major. Боль, связанная с болевым синдромом большого трохантера, распространяется от верхней части трохантера до латеральной части бедра, некоторые пациенты жалуются на боль вплоть до латерального края колена. Чаще всего боль при надавливании локализуется кзади от верхушки большого трохантера. Однако у некоторых пациентов, несмотря на соответствующие жалобы, нет простой поверхностной давящей боли, и для подтверждения диагноза необходимо провести специальное обследование.
Здесь мы представляем разработанный нами метод обследования: пациент ложится на бок, пораженная сторона сверху, сначала надавливает на большой трохантер для выявления болезненности, если латеральная часть ротора болезненна на ощупь, то это бурсит ротора. Если вокруг него нет явной болезненности, большой палец левой руки нажимает на верхнюю заднюю часть большого трохантера, правая рука поднимает нижнюю конечность пациента по наружному бугру и инструктирует полное расслабление, в это время большой палец левой руки сильно нажимает, если появляется точка болезненности, это положительный результат. С помощью этого метода можно пальпировать воспалительные поражения в верхней части большого трохантера и бурситы между подвздошно-большеберцовой и ягодичной мышцами при расслаблении подвздошно-большеберцовой и ягодичной мышц. К распространенным причинам боли в верхней медиальной части бедра относится генитофеморальный неврит. Точка давления находится на пересечении паховой области и поперечной касательной линии лобкового симфиза. Давление осуществляется кончиками пальцев легкими пальпаторными движениями в направлении лобковой кости в непосредственной близости от поверхности кости, при этом часто пальпируются болезненные точки.
Боль в медиальной икре следует рассматривать как возможность неврита подкожной вены. В первую очередь следует искать точку давления между подкожной мышцей и тонким бедренным сухожилием на медиальном мыщелке бедра вблизи суставного пространства. Другая распространенная точка давления находится в месте соединения задней границы медиальной мышцы бедра и шовной мышцы на стыке средней и нижней 1/3 бедра. Чтобы найти болезненную точку, здесь следует провести глубокое надавливание. Боль в латеральной икре сначала следует рассматривать как неврит латерального малоберцового дерматома и неврит поверхностного малоберцового нерва, первый в основном иннервирует кожные ощущения в верхних 2/3 латеральной икры, а второй иннервирует ощущения в нижней части икры и тыле стопы.