Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это патологическое повреждение, вызванное рефлюксом содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод.
Этиология и патология]
ГЭРБ вызывается сочетанием факторов, включая снижение нижнего пищеводного рефлюкс-контроля и увеличение агрессивного фактора в рефлюксированном материале. Наиболее важными являются антирефлюксный механизм нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диафрагмально-пищеводная связка, острый угол между пищеводом и дном желудка (угол Его) и защитная система эпителия слизистой оболочки пищевода.
Патологический рефлюкс возникает в результате снижения вышеупомянутых защитных механизмов. Поражающие факторы рефлюкса вызывают повреждение тканей пищевода, при этом желудочная кислота и пепсин оказывают наиболее сильное повреждающее действие, вызывая повреждение слизистой оболочки пищевода, что приводит к рефлюкс-эзофагиту, стриктуре пищевода и даже укорочению пищевода и пищеводу Барретта.
Поскольку созревание нижнего пищеводного сфинктера не завершается до конца беременности и до одной недели после рождения, большинство желудочно-пищеводных рефлюксов у новорожденных являются физиологическими и уменьшаются с возрастом после рождения. Патологический рефлюкс составляет лишь l/500 случаев гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных.
Клинические проявления
Клинические проявления ГЭРБ у детей различаются по степени тяжести в зависимости от интенсивности и продолжительности рефлюкса, наличия осложнений и возраста ребенка и обычно имеют следующие четыре проявления.
1, симптомы, вызванные самим рефлюксом, в основном проявляются в виде рвоты, рвота после кормления является типичным проявлением, около 85% детей после рождения в первую неделю, что рвота, 65% детей без клинического лечения может быть в течение шести месяцев до года на свое собственное облегчение, относятся к категории физиологического рефлюкса. Лишь у меньшинства детей наблюдается повторяющаяся рвота, которая постепенно усугубляется и приводит к недоеданию и задержке роста. У детей старшего возраста может наблюдаться кислотный рефлюкс и икота.
Симптомы, вызванные раздражением пищевода рефлюксированным материалом. Поскольку содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки содержит большое количество поражающих факторов, оно вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода, что может проявляться в виде изжоги, ретростернальной боли и боли при глотании у детей старшего возраста. Если симптомы рефлюкс-эзофагита сохраняются, это может привести к таким осложнениям, как стриктура пищевода и пищевод Барретта.
В последние годы наибольшее внимание уделяется причинно-следственной связи между гастро-эзофагеальным рефлюксом и рецидивирующими респираторными инфекциями. Около 1/3 детей имеют рецидивирующие симптомы респираторных инфекций, таких как удушье, астма, бронхит и аспирационная пневмония, вызванные вдыханием рефлюкса.
У новорожденных рефлюкс может вызвать внезапную асфиксию или даже смерть. В небольшом количестве случаев он может проявляться как синдром Сандифера, с необычной позой «петушиной головы», наряду с кислотным рефлюксом, пальцами с пестиком и ступкой, низким содержанием белка и анемией.
4. Осложнения, вызванные рефлюксом
(1) Стриктура пищевода.
Длительный рецидивирующий желудочно-пищеводный рефлюкс может вызвать эзофагит, и при эзофагоскопии можно обнаружить застой слизистой, отек, эрозию, изъязвление, разрастание фиброзной ткани, а затем образование рубцов, что приводит к стриктуре или даже укорочению пищевода. По некоторым данным, от 8% до 20% случаев рефлюкс-эзофагита перерастают в стриктуру пищевода.
(2) Кровотечение и перфорация.
Рефлюкс-эзофагит может сопровождаться небольшими кровотечениями из-за закупорки и эрозии слизистой оболочки, что в долгосрочной перспективе может вызвать у детей железодефицитную анемию различной степени. В некоторых тяжелых случаях может возникнуть более значительное кровотечение и даже перфорация из-за изъязвления пищевода.
(3) Пищевод Барретта.
Серьезное осложнение хронического желудочно-пищеводного рефлюкса, при котором сквамозный эпителий нижней части пищевода разрушается и появляется столбчатый эпителий, который затем замещается более регенеративным соседним участком или аденодуктальным столбчатым эпителием, образуя эпителий Барретта. У взрослых пищевод Барретта в сочетании с аденокарциномой пищевода встречается в 30-50 раз чаще, чем в общей популяции.
Диагностика
Клиническая картина ГЭРБ у детей различается по степени тяжести, и значительная часть рефлюкса является физиологическим явлением, поэтому важно объективно и точно определить рефлюкс и его природу.
1. Принципы диагностики педиатрической ГЭРБ
(1) Имеются явные клинические симптомы рефлюкса, такие как рвота, кислотный рефлюкс, изжога или рецидивирующие респираторные инфекции, связанные с рефлюксом;
② Имеются четкие объективные доказательства гастро-эзофагеального рефлюкса.
Существует множество объективных тестов на ГЭРБ, таких как прием бария, эндоскопия, гастроэзофагеальное радионуклидное сканирование, гастроэзофагеальная манометрия, гастроэзофагеальный рН-мониторинг, тест на боль в груди, тест на кислотный рефлюкс и др. Динамический гастроэзофагеальный рН-мониторинг в настоящее время считается золотым стандартом диагностики ГЭРБ. В качестве критерия для определения ГЭРБ обычно используется пищеводный рН <4, при этом основными показателями являются следующие.
(i) процент общего времени мониторинга с пищеводным рН <4 (так называемый индекс рефлюкса (ИР));
② количество случаев возникновения рефлюкса;
(iii) количество рефлюксов продолжительностью >5 минут;
④ наибольшая продолжительность рефлюкса;
⑤ площадь под кривой для рН <4.
Радионуклидная гастро-эзофагеальная сцинтиграфия, которая имеет чувствительность 80% для диагностики ГЭРБ у детей.
Эндоскопия пищевода является прямым и надежным средством диагностики рефлюкс-эзофагита и, в сочетании с патологоанатомическим исследованием, позволяет уточнить степень тяжести эзофагита.
Учитывая некоторые ограничения объективных методов обследования, в настоящее время для повышения точности диагностики рекомендуется сочетание двух или более этих методов. Для диагностики детской ГЭРБ часто используется сочетание рентгенографии с барием, манометрии пищевода, динамического рН-мониторинга и эндоскопии пищевода.
[Лечение].
1. Принципы медицинского лечения детской ГЭРБ
(1) Общее лечение: включает постуральную терапию и корректировку диеты и кормления. По данным литературы, наилучшим положением для лечения является положение лежа с приподнятой на 30° головой. В этом положении наблюдается самая низкая частота рефлюкса, поскольку пищеводно-желудочный переход находится выше дна желудка. Дети постарше должны спать в правостороннем положении с приподнятой верхней частью тела — это положение облегчает опорожнение желудка. Диетические изменения включают кормление липкой, пастообразной пищей, уменьшение количества пищи, съедаемой за один раз, и уменьшение количества жира, шоколада или кофе в пище.
(2) Фармакологическое лечение: Два основных вида лечения — это стимуляторы желудочно-кишечного тракта и средства, подавляющие кислоту, а также защитные средства для слизистой оболочки, которые более эффективны при комбинированном применении. Основная функция кислотоподавляющих средств заключается в уменьшении раздражающего воздействия H+ в рефлюксе на слизистую оболочку пищевода, облегчении симптомов и лечении рефлюкс-эзофагита. Мукозальные защитные средства могут использоваться для защиты поврежденной слизистой оболочки пищевода, уменьшения симптомов рефлюкса и лечения рефлюкс-эзофагита.
Хотя фармакологическое лечение может контролировать симптомы ГЭРБ и более существенно лечить рефлюкс-эзофагит, после прекращения приема лекарств легко возникает рецидив, поскольку причина не устранена. Хирургическое вмешательство следует рассматривать в случаях органической ГЭРБ, например, при врожденной диафрагмальной грыже, или когда повторное медикаментозное лечение не помогло.