1. рак пищевода и эпидемиология рака пищевода
Рак пищевода — это злокачественная опухоль, возникающая в эпителиальной ткани пищевода и являющаяся одной из шести наиболее распространенных злокачественных опухолей в мире. Ежегодно в мире от рака пищевода умирает 300 000 человек. Возраст начала заболевания у мужчин чаще превышает 40 лет, чем у женщин.
Китай — регион с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода и одна из стран с высоким уровнем смертности от рака пищевода в мире. В Китае существует четкая географическая кластеризация рака пищевода, со значительной концентрацией районов с высоким уровнем заболеваемости и высоким уровнем смертности. В Китае есть несколько основных районов с высоким уровнем заболеваемости.
1 Зона высокой заболеваемости в горах Тайхан, включающая уезд Линь провинции Хэнань, уезд Шибу провинции Хэбэй и уезд Янчэн провинции Шаньси.
2 Зона высокой заболеваемости Циньлин включает Даньфэн в Шэньси и Лушань в Хэнани.
3 Зона высокой заболеваемости в горах Даби, включая Синьян-Дучуань, Хэнань, Хубэй и Сяоган, Хубэй
4 Зона высокой заболеваемости в северной Сычуани, включая Янтин, Сычуань
5 Зона высокой заболеваемости Минь-Юэ с Наньань, Фуцзянь Чаошань, Гуандун
6 Северный район Цзянсу с высоким уровнем заболеваемости с Янчжун, Цзянсу Хуайань.
7 Район высокой заболеваемости в Синьцзяне
В Китае самая высокая заболеваемость отмечается в провинции Хэнань, а в Хэнани — в Линьчжоу, которая является всемирно известной зоной высокой заболеваемости и местом проведения исследований рака пищевода.
2. Знакомство с этиологией рака пищевода и факторами риска.
Систематические исследования этиологии рака пищевода в Китае начались в конце 1950-х годов, и до сих пор точная причина рака пищевода не выяснена. Факторы, вызывающие рак пищевода, сложны и многогранны, они являются результатом взаимодействия многочисленных факторов окружающей среды и генома хозяина и развиваются в течение длительного периода времени.
Описана этиология рака пищевода и факторы риска, которые могут быть
1 Образ жизни, такой как
курение и употребление алкоголя, плохие пищевые привычки, такие как предпочтение горячей, быстрой, твердой пищи, квашеной и соленой пищи, могут усугубить повреждение слизистой оболочки пищевода, вызывая воспаление и, возможно, атипичную гиперплазию.
2 Питание и рак пищевода
Жители районов с высокой заболеваемостью раком пищевода имеют однообразную диету, низкое потребление свежих овощей и фруктов и низкое потребление высококачественного белка.
Витамины и микроэлементы
Недостаток таких микроэлементов, как железо, молибден, цинк и селен, а также недостаток водорастворимых витаминов В и С и жирорастворимых А и Е также связаны с развитием рака пищевода.
3 Химические факторы
Высокое содержание канцерогенов, таких как нитрозамины и полициклические гидроксильные радикалы.
4 Биологические факторы
Микобактерии и ВПЧ, в последнее время — Helicobacter pylori
5 Генетические факторы
Семейная агрегация и генетическая предрасположенность
3. какова взаимосвязь между канцерогенезом пищевода и атипичной гиперплазией пищевода?
Вопрос о том, как возникает рак пищевода, был предметом многочисленных исследований. Современный консенсус заключается в том, что хроническое воспаление и гиперплазия эпителия слизистой оболочки пищевода возникают под длительным воздействием различных факторов, и в конечном итоге происходит клеточный канцерогенез, дающий начало раку пищевода. Однако гиперплазия не обязательно ведет к раку; она может развиваться в двух направлениях: возвращение к норме и рак. Заболеваемость раком составляет около 30%. Молекулярно-структурные изменения и генетические мутации, происходящие в процессе канцерогенеза пищевода, в результате которых клетки эпителия пищевода приобретают бесконечное бессмертие, являются в настоящее время горячей точкой и рубежом в профилактике и лечении рака пищевода.
Эта теория была подтверждена патологией. Исследователи в области торакальных опухолей в Китае давно посещают районы с высокой частотой рака пищевода и обнаружили, что 1. у пациентов с выраженной атипичной гиперплазией слизистой пищевода вероятность развития рака значительно выше, чем у пациентов без гиперплазии слизистой. 2. в регионах с более высокой частотой гиперплазии эпителия пищевода также наблюдается более высокая частота рака пищевода, причем частота обоих случаев параллельна друг другу. 3. наблюдение за резецированными образцами пищевода показывает, что все эпителиальные клетки в параканкрозной ткани раннего рака пищевода имеют клеточную атипичную гиперплазию. Атипичная гиперплазия эпителиальных клеток была обнаружена во всех образцах раннего рака пищевода. Очаги рака располагались в атипичном гиперпластическом эпителии, а атипичная гиперплазия демонстрировала непрерывный переход с карциномой in situ. Все это позволяет предположить, что тяжелая атипичная гиперплазия эпителия пищевода является предраковым поражением. Однако тяжелая атипичная гиперплазия не обязательно перерастет в рак пищевода, так как гиперпластический эпителий может либо развиться в нормальный эпителий и вернуться к нормальной форме клеток, либо развиться дальше в рак пищевода.
К путям распространения рака пищевода относятся
1. Интрамуральное распространение Рак сначала распространяется на подслизистую оболочку, а затем распространяется вдоль стенки пищевода путем восходящей и нисходящей инфильтрации.
2. прямая инфильтрация Опухоль непосредственно проникает в соседние органы, такие как бронхи, аорта и другие важные органы
3. лимфатический узел не метастазирует Метастазирование рака происходит в основном по лимфатическому пути: сначала он попадает в подслизистые лимфатические сосуды, а затем через мышечный слой достигает регионарных лимфатических узлов, соответствующих месту опухоли. Рак шейного сегмента может метастазировать в верхнее средостение, глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы; рак грудного сегмента может метастазировать вверх в средостенные лимфатические узлы в верхней части грудной клетки, вниз в кардию и перигастральные лимфатические узлы или под выпуклость и холмик легкого. Рак среднего и нижнего сегментов также может метастазировать в отдаленные надключичные и парааортальные лимфатические узлы.
4. Гематогенное метастазирование каждый раз: оно возникает позже.
Патоморфологическая классификация рака пищевода.
(1) Патолого-морфологическая типизация раннего рака пищевода Ранний рак пищевода можно разделить на оккультный тип, эрозивный тип, бляшечный тип и папиллярный тип, среди которых бляшечный тип является наиболее распространенным.
(2) Патолого-морфологическая типизация рака пищевода средней и поздней стадии может быть разделена на медуллярный, миксоматозный, язвенный, суживающийся, внутрипросветный и неопределенный типы.
Медуллярный тип является наиболее распространенным и имеет самую высокую степень злокачественности. Суженный тип проявляется на ранних стадиях обструкцией, а позднее кровотечением и метастазами. Интралюминальный тип встречается реже и имеет лучший прогноз. Небольшое количество рака пищевода средней и поздней стадии не может быть отнесено к одному из вышеперечисленных типов и называется неопределенным.
Анатомия и клиническая сегментация рака пищевода
Анатомически пищевод делится на шейный, грудной и брюшной сегменты. Общая длина около 40 см, имеется три стриктуры: 1 — у входа в пищевод, 2 — при пересечении с левым бронхом и 3 — через диафрагмально-пищеводное отверстие. Это зона, подверженная раковым заболеваниям.
Клинический отдел: шейный сегмент Вход в пищевод до входа в грудную клетку, примерно 15-18 см от резцов
Верхний грудной сегмент: от входа в грудную клетку до уровня бифуркации трахеи, приблизительно 18-24 см от резцов
Средняя часть грудной клетки: от бифуркации трахеи до верхней половины всей длины кардии, приблизительно 24-32 см от резцов
Нижний грудной сегмент: бифуркация трахеи до нижней половины всей длины кардии, приблизительно 32-40 см от резцов
Клинические проявления рака пищевода
На ранней стадии симптомы часто не очевидны. На средней и поздней стадии типичным симптомом рака пищевода является прогрессирующее затруднение глотания, сначала сухой пищи, затем полужидкой и жидкой.
Общие симптомы включают
1Ощущение удушья при проглатывании пищи
2. неясная боль под грудиной и надкрыльями: явная при глотании грубой, жгучей или раздражающей пищи
3. Ощущение инородного тела в пищеводе
4. сухость и першение в горле, которые легко ошибочно диагностируются как фарингит
5. заложенность и дистресс в задней части грудины
Симптомы продвинутой стадии, такие как боль в груди и спине, указывают на инвазию опухоли во внепищеводные ткани, охриплость указывает на инвазию опухоли в возвратный гортанный нерв, инвазия в трахею может привести к образованию пищеводно-трахеального свища, удушью и кашлю при приеме пищи. Могут возникнуть такие симптомы, как кахексия, кровотечение и перфорация раковой опухоли.
Физические признаки, такие как надключичное образование на шее, указывают на отдаленное метастазирование опухоли.
Диагностика рака пищевода: Гастроскопия и патология являются основными средствами подтверждения диагноза рака пищевода. Поскольку ранний рак пищевода показывает только легкие изменения в слизистой, диагностика раннего рака пищевода более трудна, в настоящее время диагностика раннего рака пищевода в основном полагается на пигментную эндоскопию, которая может улучшить частоту обнаружения раннего рака пищевода после окрашивания йодом.
Визуализация верхнего отдела желудочно-кишечного тракта позволяет уточнить соотношение между местом начала заболевания и окружающими тканями и органами, что имеет большое значение для определения объема резекции и выбора плана лечения.
КТ грудной клетки помогает уточнить, есть ли инфильтрация опухоли и окружающих тканей и органов, есть ли отдаленные метастазы.
ПЭТ-КТ применяет радиоактивные вещества для визуализации опухоли в соответствии с ее метаболическими характеристиками, что способствует предоперационному стадированию TNM и принятию решения о хирургическом подходе, однако существуют также случаи ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Я специально написал обзор во время обучения в аспирантуре и столкнулся со случаями ложноотрицательных результатов во время операции, когда у пациента из Хунаня были предоперационные ограничения, что привело к образованию более тяжелых интраоперационных спаек и метастазов.
Ультразвуковая эндоскопия хороша для понимания степени инфильтрации пищевода и для предоперационного Т-стадирования.
Лечебные мероприятия при раке пищевода
Существует три основных метода лечения: хирургия, радиотерапия и химиотерапия.
Хирургия является методом выбора, требующим удаления большей части пищевода ниже примерно 5 см от верхнего края опухоли, а также окружающей соединительной ткани и региональных лимфатических узлов, и шейного анастомоза для верхнегрудного и шейного сегментов, и париетального или надгрудинного анастомоза для нижне- и среднегрудного сегментов.
Хирургический подход может быть левым открытым, правым открытым или тройным шейно-грудным-абдоминальным разрезом, в зависимости от расположения поражения и пути метастазирования лимфатических узлов.
Противопоказаниями к операции являются 1) плохое общее состояние и неспособность переносить сердечно-легочную функцию, 2) отдаленные и обширные метастазы в легкие и 3) тяжелая местная инвазия, которую невозможно резецировать.
Профилактика рака пищевода
Для факторов риска рака пищевода: борьба с плесенью, вентиляция, де-амин, молибденовое удобрение, пероральный рибофлавин, лечение эпителиальной гиперплазии пищевода.
Для решения проблемы низкого уровня излечиваемости рака пищевода необходимо три направления: раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение