Рак пищевода является одной из распространенных злокачественных опухолей пищеварительного тракта в Китае, по уровню заболеваемости он занимает 4-е место в Китае после рака желудка, рака печени и рака легких. Заболеваемость и смертность от рака пищевода в Китае самые высокие в мире, ежегодно в мире от рака пищевода умирает около 300 000 человек, а в Китае ежегодно от рака пищевода умирает более 150 000 человек, что составляет около 1/2. Поскольку симптомы рака пищевода на ранней стадии слабо выражены, его нелегко обнаружить. Хирургическое лечение в настоящее время остается основным методом лечения, однако общая 5-летняя выживаемость при раке пищевода составляет <10%. Для повышения эффективности и выживаемости пациентов постоянно исследуются новые варианты комплексного лечения и передовые методы хирургического лечения.
I. Симптомы рака пищевода.
1.Ранние симптомы
(1) Ощущение удушья при проглатывании пищи: ранние симптомы нетипичны и часто включают повышенное выделение слюны и дискомфорт при глотании. Появление симптомов часто связано с перепадами настроения у пациента.
(2) Боль или душный дискомфорт за грудиной: около половины пациентов жалуются на легкую боль или душный дискомфорт за грудиной при глотании пищи, в основном боль возникает при глотании грубой, твердой, горячей или раздражающей пищи, менее болезненна при глотании жидкой или теплой пищи, боль при глотании пищи, болезненна или исчезает после еды, у некоторых других боль более болезненна и постоянна, место боли, осознаваемое пациентом, не соответствует поражению пищевода.
(3) Ощущение инородного тела в пищеводе: пациент чувствует, что к стенке пищевода прикреплено что-то вроде рисовых зерен или кусочков овощей, которые невозможно проглотить и невозможно выплюнуть, не связанное с приемом пищи.
(4) Сухость в горле: 1/3 пациентов жалуются на сухость и стеснение в горле, с неблагоприятным или слегка болезненным проглатыванием пищи, особенно при употреблении сухой или грубой пищи.
(5) Ощущение медленного прохождения и удержания пищи, и такое же ощущение при питье воды. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдаются такие симптомы, как опускание спины и отрыжка. Время между появлением симптомов и постановкой диагноза составляет более одного года более чем у половины пациентов, а у некоторых из них диагноз был поставлен в течение четырех лет, что имеет большое клиническое значение для ранней диагностики и правильного ведения рака пищевода.
2.Симптомы средней и поздней стадии
(1) Затруднение глотания: прогрессирующее затруднение глотания является наиболее типичным симптомом средней и поздней стадии рака пищевода, которое начинается с того, что твердая пища не проглатывается гладко или проглатывается после того, как ее смывают супом и водой, затем полужидкая пища также затрудняется, и, наконец, возникают трудности с глотанием жидкой пищи. Степень дисфагии тесно связана с типом патологии, при этом суженный и медуллярный типы являются более тяжелыми.
(2) Боль: боль в груди или спине — один из распространенных симптомов средней и поздней стадии рака пищевода. Боль тупая, скрытая или жгучая, колющая, может сопровождаться чувством тяжести. Боль чаще встречается при язвенном и медуллярном типах с язвами.
(3) Эмезис: неполная или полная непроходимость пищевода, вызванная изменениями в пищеводе, начиная с поражения пищевода, так что секреты плохо отводятся и накапливаются в верхней части стриктуры пищевода, стимулируя пищевод к отхаркиванию после ретроперистальтики.
(4) Образование на шее и в надключичной области: это распространенный признак прогрессирующего рака пищевода. Образование безболезненное, постепенно увеличивающееся и твердое, в основном с левой стороны, но может быть и двусторонним.
(5) Хрипота: когда опухоль непосредственно инвазирует или метастазы давят на гортанный нерв, голосовая связка парализуется, что приводит к охриплости, и у некоторых пациентов охриплость может быть улучшена с помощью эффективного лечения.
(6) Кровотечение: когда раковая ткань некротическая, изъязвленная или вторгается в крупные кровеносные сосуды, это может вызвать рвоту кровью или черный стул, а когда опухоль вторгается в аорту, это может вызвать кровотечение и смерть.
(7) Сухой кашель: одышка и сухой кашель могут возникать при сдавливании трахеи, или удушливый кашель при приеме пищи, если образовался пищеводный свищ.
3. симптомы конечной стадии
(1) Широко распространенные метастазы по всему организму с соответствующими симптомами и признаками, желтуха, асцит, нарушение функции печени, одышка, кашель, головная боль, кома и т.д.
(2) Перфорация пищевода вследствие инвазии опухоли в наружную мембрану пищевода, приводящая к пищеводно-трахеальному свищу и пищеводно-медиастинальному свищу.
(3) Полная обструкция, обезвоживание, электролитные нарушения, кахексия и системная недостаточность, вызванные опухолью, блокирующей пищевод.
Минимально инвазивное лечение рака пищевода
1. Минимально инвазивное лечение рака пищевода на ранних стадиях
Минимально инвазивные эндоскопические методы лечения рака пищевода на ранней стадии можно разделить на две категории: первая — это резекция слизистой оболочки раковых тканей, т.е. эндоскопическая мукозэктомия пищевода, которая выполняет как диагностическую, так и терапевтическую функции, а при патологоанатомическом исследовании резецированного образца можно подтвердить глубину раковой инфильтрации и полноту резекции. Вторая категория методик — это каутерическое разрушение раковой ткани, включая коагуляцию ионным пучком аргона, фотодинамическую терапию (ФДТ), эндоскопическую лазерную терапию и местное введение лекарственных препаратов.
Эти методы не позволяют извлечь образец поражения и не могут определить полноту удаления поражения. В настоящее время большинство ученых считают, что показания к эндоскопической резекции слизистой оболочки пищевода следующие.
(1) Поражения менее 3 см в длину и менее 1/2 окружности пищевода в ширину.
(2) Внутриэпителиальная карцинома пищевода (карцинома m1), внутрислизистая карцинома (карцинома mm) без инвазии в подслизистый слой и без метастазов в лимфатические узлы.
(3) Тяжелая атипичная гиперплазия эпителия пищевода и сильно железистая атипичная гиперплазия эпителия слизистой оболочки пищевода Барретта.
2.Применение VATS в хирургическом лечении рака пищевода
С 1990-х годов в Китае только несколько отделений исследовали торакоскопическую операцию резекции рака пищевода. Использование VATS для резекции рака пищевода имеет преимущества малой травматичности и быстрого восстановления, а также преодолевает недостатки традиционной открытой торакотомии, такие как отсечение ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, послеоперационной боли и нарушению подвижности верхних конечностей. Конкретные процедуры выглядят следующим образом
① торакоскопический свободный пищевод + срединное брюшное отверстие свободного желудка → пищеводно-желудочный анастомоз.
② торакоскопический свободный пищевод + лапароскопический свободный желудок → пищеводно-желудочный анастомоз на шее.
(iii) лапароскопическое освобождение желудка + торакоскопическое освобождение пищевода → внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз. Использование желудочно-пищеводного шейного анастомоза или правого внутригрудного анастомоза позволяет проводить радикальное хирургическое лечение опухолей в любом месте грудного отдела пищевода. Можно добиться таких же результатов резекции, как при обычной операции на открытом сердце, при этом преимущества заключаются в коротком операционном времени, минимальной травматичности и быстром восстановлении. По сравнению с традиционной операцией нет существенной разницы в отношении просвета лимфатических узлов и послеоперационных осложнений.