Это исследование, хотя и проведенное на меланоме, имеет общие последствия. Иммунотерапия в последние годы становится все более интересным прорывом в области меланомы. Самым первым прорывом стало моноклональное антитело CTLA-4 Ipi, которое продлило общую выживаемость при распространенной меланоме; позже исследователи продемонстрировали значительный эффект антитела PD-1 у пациентов, которые не прошли терапию ипилимумабом (Ipi) или не получали терапию Ipi (Ipi naive). Прорывными моментами исследования, проведенного в этом году на ежегодной встрече ASCO, стали следующие: (1) антитела PD-1 вошли в первую линию лечения распространенной меланомы с более высокой эффективностью, чем антитела CTLA-4, и (2) Ipi в комбинации с антителом PD-1 NIVO превосходит монотерапию. Это клиническое исследование III фазы дало поразительные результаты. Эффективность комбинированной группы была значительно выше, чем только Ipi, достигнув 57,6%, при этом PFS составила 11,5 месяцев, а общая выживаемость еще не достигнута. Следует отметить, что в Китае химиотерапия при меланоме эффективна лишь на 7%, а PFS составляет всего 1,4 месяца. Очень жду результатов по общей выживаемости, которые могут быть объявлены на ежегодной встрече ASCO в следующем году. Я согласен с участниками дискуссии. Исходя из имеющихся доказательств, в качестве первой линии лечения меланомы следует использовать либо ниволумаб (NIVO), либо пембролизумаб (Pembro), а монотерапия Ipi для первой линии лечения прогрессирующей меланомы, вероятно, исключена. Окончательного мнения по поводу NIVO и Pembro нет, оба препарата эффективны. Анти-PD-1 в комбинации с Ипи достигли более высоких показателей ответа и более длительной PFS, особенно у пациентов с PD-L1 позитивностью <5%, и группа комбинации была значительно выше, чем Ниво, и, конечно, Ниво был выше, чем Ипи. Основываясь на этом результате, я лично считаю, что в будущем может быть достаточно использовать только Ниво или Пембро в подгруппах лечения меланомы на поздних стадиях у пациентов с высокой экспрессией PD-L1, в дополнение к этому С точки зрения затрат на здравоохранение, один препарат почти на 1/5 дешевле, чем комбинация, и имеет сопоставимую эффективность; для пациентов с низкой экспрессией PD-L1 группа комбинации значительно эффективнее группы одного препарата, поэтому для пациентов с низкой экспрессией PD-L1 комбинация по-прежнему перспективна. Два исследования NIVO в комбинации с Ipi для лечения меланомы, проведенные на этой ежегодной встрече, оба были более серьезными с точки зрения токсичности, причем группа с комбинацией была значительно эффективнее группы с одним агентом, с 55% токсичности 3-4 класса и 36,4% пациентов прекратили прием препарата из-за побочных эффектов, связанных с лечением. Второе направление - поиск чувствительных пациентов. PD-L1 все еще не является лучшим биомаркером для прогнозирования эффективности монотерапии антителами PD-1 или комбинированной терапии, и в этой области необходимо провести множество фундаментальных исследований. Именно здесь требуется большое количество фундаментальных исследований, и именно эти фундаментальные исследования должны быть проведены нашими исследователями. В то же время, важным следствием этого исследования является то, что его результаты могут повлиять на лечение других опухолей. Исследования иммунотерапии проводились при раке легких, молочной железы, колоректальном раке и раке почки, а анти-CTLA-4 и анти-PD-1 последовательно использовались для лечения других пациентов, кроме меланомы, и уже достигнуты определенные результаты. Живой обзор профессора Майкла П. Аткинса, Джорджтаунский университет NIVO и Pembro - два новых анти-PD-1 препарата, как их следует выбирать для клинического применения? На основании имеющихся клинических исследований, нет четкой разницы в эффективности или токсичности между двумя препаратами с точки зрения использования, ОРР, побочных эффектов и данных о выживаемости, поэтому решение зависит в большей степени от планирования лечения, рынка, стоимости, опыта использования и прогнозирования биомаркеров. С точки зрения токсичности, комбинация NIVO+Ipi имеет значительно повышенную токсичность по сравнению с одиночными агентами, но в управляемом диапазоне, без смертей, связанных с лечением, и без влияния на эффективность применения препаратов. С точки зрения эффективности можно сделать следующие выводы: NIVO>Ipi, NIVO+Ipi>Ipi, и NIVO+Ipi может быть выше, чем NIVO. PD-L1 является относительно «слабым» биомаркером для прогнозирования эффективности. С одной стороны, измерение PD-L1 сложно, не идеально и не сопоставимо в широком диапазоне методов, а с другой стороны, экспрессия PD-L1 низкая, опухоль неоднородна и легко индуцируется. Действительно, в данном исследовании экспрессия PD-L1 не была изучена у 2/3 пациентов, которые были эффективны на монотерапии NIVO. Поэтому клиническое использование PD-L1 в качестве биомаркера должно быть более стандартизировано и уточнено, а для этого еще слишком рано. В отсутствие соответствующих биомаркеров применение препаратов может основываться на клиническом опыте, при этом NIVO+Ipi может рассматриваться для пациентов, стремящихся к эффективности при терпимой токсичности, а монотерапия NIVO/Pembro — для пациентов, с трудом переносящих токсичность. Кроме того, необходимо продолжать уделять внимание потенциальным биомаркерам, таким как экспрессия CD8 Т-клеток и PD-L1 на границах опухолевой инвазии, клоны Т-клеток в опухоли, мутационное бремя и т.д. В заключение следует отметить, что иммунотерапия стала новым стандартом лечения прогрессирующей меланомы, и данное исследование смогло продемонстрировать более высокую эффективность Nivo в комбинации с Ipi по сравнению с одним только Ipi, однако биомаркеры пока недоступны для скрининга пациентов. Установлен новый стандарт лечения комбинациями иммуносупрессивных препаратов, но необходима дальнейшая работа.