С увеличением продолжительности жизни человека старение населения привело к росту числа случаев остеопороза (ОП) и вызванных им переломов, которые серьезно угрожают здоровью людей среднего и пожилого возраста. Согласно результатам эпидемиологических исследований в рамках проекта «Девятый пятилетний план», общая распространенность ОП и низкой костной массы в Китае составляет 22,6% и 13,3% соответственно. Между тем, общая распространенность остеопоротических переломов среди людей старше 50 лет составляет 26,6%, из них 24,6% — мужчины и 28,5% — женщины.
В настоящее время хирургическое вмешательство рекомендуется в основном для пациентов с остеопоротическими переломами, которые могут перенести операцию, но как правильно оценить состояние до операции, как улучшить стабильность внутренней фиксации и послеоперационную реабилитацию для предотвращения повторного падения, постепенно становятся актуальными. В данной статье рассматривается текущее состояние исследований по выбору хирургического лечения остеопоротических переломов, укреплению внутренней фиксации и послеоперационной реабилитации.
1. Хирургическое лечение остеопоротического перелома
Пациенты с остеопоротическими переломами имеют сниженную способность к самовосстановлению и плохую переносимость операции, что повышает риск хирургического лечения. Пациентов с остеопоротическими переломами, общее состояние которых относительно стабильно и которые могут переносить операцию, следует оперировать как можно раньше, а осложнения и смертность относительно ниже, если операция проводится в течение 24-72 часов после перелома. Лечение остеопоротических переломов основывается на принципах простоты, безопасности и эффективности, и для скорейшего восстановления качества жизни пациентов следует выбирать метод лечения с меньшей хирургической травмой и меньшим влиянием на функцию сустава.
1.1 Перелом бедра
Перелом бедра является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений, вызванных ОП у пожилых людей, и в основном требует хирургического лечения. Остеопоротические переломы бедра в основном включают межвертельные переломы и переломы шейки бедра, из которых частота межвертельных переломов несколько выше, чем частота переломов шейки бедра. Межвертельные переломы имеют меньшую вероятность несращения и некроза головки бедренной кости из-за богатого кровотока. Однако, из-за плохой стабильности, они часто не поддаются внутренней фиксации из-за компрессии кости, что приводит к укорочению конечности, инверсии бедра и наружной ротационной деформации. В отличие от них, при переломах шейки бедра вероятность некроза головки бедра и несращения перелома выше в силу анатомических причин и составляет от 20% до 40%.
1.1.1 Межвертельный перелом бедренной кости
В настоящее время остеопоротические межтрохантерные переломы следует лечить хирургическим путем как можно раньше и с ранней частичной или полной нагрузкой, если позволяют условия. Выбор хирургических методов в основном включает в себя чрезкожную внутреннюю фиксацию и искусственную артропластику, среди которых методы внутренней фиксации представлены в основном экстрамедуллярной и интрамедуллярной фиксацией. Наиболее представительной системой гвоздевых пластин для экстрамедуллярной фиксации является динамический тазобедренный винт (DHS), а проксимальный бедренный гвоздь (PFN) включает в себя гвоздь Gamma, проксимальный бедренный гвоздь и т.д. Хирургический метод должен выбираться в зависимости от возраста пациента и типа перелома.
Большое количество клинических наблюдений подтвердило, что внутренняя фиксация DHS является эффективным методом лечения межвертельных переломов, который прост в исполнении, обладает антиротационным и скользящим компрессионным эффектами, и, как правило, пациент может переносить вес через 2 недели после операции. В то же время, недостатками этой процедуры являются обширная экспозиция, необходимая для установки пластины, большая травматичность, более длительное послеоперационное пребывание в стационаре, особенно при переломах с вовлечением большого трохантера, тяжелых коммитированных субтрохантериальных переломах и т.д. Гвоздь Gamma является практически минимально инвазивным и сочетает в себе преимущества DHS и интрамедуллярной фиксации с более короткой несущей рукой.
Adams et al [Adams, 2001] провели лечение 400 межлопаточных переломов бедренной кости с использованием как гвоздя Gamma, так и DHS, без существенной разницы в исходах. Они пришли к выводу, что гамма-гвоздь имеет преимущества в виде небольшого хирургического разреза, меньшей травматичности и ранней нагрузки, но частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при переломах бедренной кости с использованием бедренной ножки выше, чем при DHS.
Moroni et al [Moroni , 2005] использовали гвоздь Gamma с гидроксиапатитовым покрытием для лечения межвертельных переломов и обнаружили, что у пациентов на 5 сутки после операции боли были значительно меньше, чем в группе DHS, а фиксация была более надежной и репозиция сохранялась дольше. Винты с гидроксиапатитовым покрытием также значительно снизили частоту неудач внутренней фиксации при остеопоротических межвертельных переломах по сравнению с обычными винтами [Moroni, 2004]. Проксимальные антиротационные винты PFN действительно эффективно предотвращали стойкую ротационную нестабильность конца перелома и минимизировали концентрацию напряжения на хвосте гвоздя, снижая частоту переломов бедренной ножки по сравнению с гвоздями Gamma.
По сравнению с DHS, внутренняя фиксация PFN позволяет пациентам раньше вернуться к ходьбе после операции и показана при стабильных межротационных переломах, передних межротационных переломах и субротационных переломах [Pajarinen, 2005]. Между тем, Schippper et al [Schipper, 2004] пришли к выводу, что DHS более выгодна при лечении стабильных межвертельных переломов, а для лечения нестабильных межвертельных переломов следует по возможности использовать интрамедуллярную фиксацию.
У пожилых пациентов с ОП трудно добиться надежной фиксации коммитированного межберцового перелома путем внутренней фиксации, поэтому можно рассмотреть вопрос об искусственном эндопротезировании бедра. Что касается выбора искусственной замены головки бедренной кости или полного эндопротезирования тазобедренного сустава (THR), то он в основном основывается на том, есть ли деформация и разрушение вертлужной впадины. Если вертлужная впадина в основном цела, рекомендуется замена искусственной головки бедренной кости, что позволяет сэкономить время операции и уменьшить кровотечение, а также может в основном удовлетворить потребности повседневной жизни пожилых пациентов с меньшим количеством послеоперационных мероприятий. Пациенты в возрасте от 65 до 75 лет, с хорошим здоровьем и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет подходят для лечения методом THR.
Несцементированные протезы также подходят в случаях относительно молодого возраста и хорошего качества костной ткани. В целом, частота осложнений после ТПЧ низкая, а продолжительность постельного режима короткая, что снижает уровень боли и улучшает качество жизни пациентов [Ren Zhang, 2003]. Однако, в связи с тяжелым остеопорозом пациента, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать таких осложнений, как перелом и внедрение бедренного стержня во время и после операции.
1.1.2 Перелом шейки бедренной кости
В последние годы протезирование стало предпочтительным методом лечения остеопоротических переломов шейки бедра, и Tidermark et al [Tidermark, 2003] случайным образом разделили 102 пожилых пациента (средний возраст 80 лет) с остеопоротическими переломами шейки бедра на группу компрессионной винтовой внутренней фиксации и группу THR, Результаты послеоперационного наблюдения через 4, 12 и 24 месяца показали, что частота осложнений составила 36% и 4% в группе внутренней фиксации и группе THR через 24 месяца после операции, а необходимость повторной операции — 42% и 4%, соответственно. Боль в бедре в группе THR была значительно меньше, чем в группе внутренней фиксации, а подвижность бедра и функция ходьбы были значительно лучше, чем в группе внутренней фиксации.
В одном исследовании сообщалось, что группа пациентов с переломами шейки бедра III и IV степени по Garden со средним возрастом 80 лет была рандомизирована на лечение с использованием полых гвоздей внутренней фиксации и ТПЧ, и результаты 4-летнего послеоперационного наблюдения показали, что группа ТПЧ была значительно лучше группы с использованием полых гвоздей внутренней фиксации с точки зрения функции бедра и качества жизни [Blomfeldt, 2005].Rogmark et al. также высказались за то, что при смещенных переломах шейки бедра ТПЧ является предпочтительным методом лечения смещенных переломов шейки бедра у пожилых пациентов. Weise et al. [Weise, 2003] пришли к выводу, что в большинстве случаев остеопоротических переломов шейки бедра у пожилых людей цементная фиксация обеспечивает немедленную стабильность сустава, что позволяет быстро достичь послеоперационной подвижности и опоры. Частота расшатывания и проседания протеза может быть снижена.
По данным опроса, 89% врачей предпочитают внутреннюю фиксацию при переломах шейки бедра у пациентов моложе 60 лет; 25% врачей предпочитают внутреннюю фиксацию у пациентов в возрасте от 60 до 80 лет, и большинство из них выбирают ТЛР с биполярной головкой; 94% врачей выбирают ТЛР при переломах шейки бедра у пациентов старше 80 лет, и 60% из них выбирают ТЛР с униполярной головкой.
1.2 Компрессионные переломы позвонков
Остеопоротический вертебральный компрессионный перелом (ОВКП) грудопоясничного сегмента является одним из наиболее распространенных осложнений ОП, а незначительная травма может вызвать многосегментный вертебральный компрессионный перелом. В настоящее время хирургическое вмешательство рекомендуется тем, у кого потеря высоты тела позвонка превышает 1/3, или при многосегментных компрессионных переломах с сильной болью. С развитием медицинского оборудования и хирургических методов, чрескожная вертебропластика (PVP) и чрескожная кифопластика (PKP) постепенно стали тенденцией в лечении ОВКФ.
Barr et al [Barr, 2000] провели лечение 38 пациентов (70 позвонков) с ОВКФ с помощью PVP и ввели в среднем 3-5 мл маловязкого костного цемента в каждый позвонок. В 36 случаях наблюдалось полное или частичное облегчение боли в течение 24 ч после операции, и только в 5 случаях боль возобновилась через 18 месяцев наблюдения, и ни у одного из них не было повторного перелома или других осложнений. McKiernan et al [ Mckiernan, 2005] пришли к выводу, что PVP обеспечивает быстрое и эффективное обезболивание и улучшает качество жизни у пожилых и ослабленных пациентов с ОВКФ после качественного послеоперационного наблюдения.
PKP может восстановить высоту тела позвонка и исправить кифоз путем интраоперационного расширения поврежденного позвонка баллонами высокого давления, что позволяет эффективно избежать таких осложнений, как постоянная тораколюмбальная боль и склонность к падениям и повторным переломам после PVP. По данным Lieberman et al., 30 пациентов с ОВКФ были пролечены с помощью ПКП, и после операции тело позвонка восстановилось в среднем на 47% от компрессионной высоты. Majd et al [Majd, 2005] провели операцию ПКП 360 пациентам с ОВКФ, и послеоперационное наблюдение показало, что у 89% пациентов боль уменьшилась или прошла, сделав вывод, что операция ПКП является безопасным и эффективным методом лечения ОВКФ. Кроме того, ПКП была значительно эффективнее при острой форме ОВКФ (<10 недель), чем при хронической (>4 месяцев) [Crandall, 2004].
По сравнению с PVP, PKP имеет преимущество в том, что уменьшает утечку цемента, восстанавливает высоту тела позвонка и в некоторой степени исправляет кифоз. Fribourg et al [Fribourg, 2004] обнаружили, что частота вторичных переломов была значительно выше в ближайшем послеоперационном периоде после PKP, чем в предоперационном периоде, и большинство переломов произошло в соседних позвонках. Grohs et al [Grohs, 2005] пришли к выводу, что обезболивающий эффект ПКП превосходит эффект PVP, но для улучшения инвалидности после ПКП требуется около 1 года, а эффект коррекции деформации позвонков ограничивается в основном обработанными позвонками.
Между тем, некоторые ученые считают, что расширитель часто вызывает смещение кортикальной кости исходного перелома в процессе подпирания тела позвонка, что приводит к повышенной утечке костного цемента, а расширитель нарушает трабекулярную структуру, что может привести к изменению его исходных механических свойств. Во время наблюдения некоторые ученые обнаружили, что потеря высоты тела позвонка и увеличение угла кифоза тела позвонка после PKP были более очевидными, чем после PVP, а рентгеновский снимок показал уменьшение объема отменной кости в обработанном теле позвонка и плотное прилегание костного цемента к концевой пластине, но соответствующих клинических симптомов пока не обнаружено.
2. Укрепляющие техники для внутренней фиксации остеопоротических переломов
Помимо выбора разумного метода внутренней фиксации при остеопоротических переломах, важным вопросом для хирургов-ортопедов является поддержание стабильности и прочности внутренней фиксации для того, чтобы перелом не сместился в процессе заживления кости и чтобы можно было выполнять определенный объем функциональных упражнений на ранних стадиях для предотвращения вторичного ОП. В связи с этим многие ученые рассматривали усовершенствование конструкции внутренней фиксации, интраоперационное укрепление, улучшение хирургической техники и объема кости для повышения прочности внутренней фиксации при остеопоротических переломах.
Collinge et al [Collinge, 2007] в исследовании in vitro усиленной пластинчато-винтовой фиксации с искусственными остеопоротическими костными блоками обнаружили, что цемент на основе трикальцийфосфата (TCP) и инфузия полиметилметакрилата (PMMA) в тракт гвоздя, соответственно, могут Kleeman et al. использовали PMMA для усиления 6,5 мм винтовых трактов в дистальных пяточной и большеберцовой костях человеческих трупов для увеличения сопротивления извлечению в 2,3 и 1,4 раза, соответственно. Ignatius et al. использовали ту же технику армирования в позвоночнике и дистальном отделе бедренной кости для достижения 1,9 и 1,2 раза. Запирающая компрессионная пластина (LCP) может улучшить стабильность внутренней фиксации при сложных остеопоротических переломах.
Одно исследование подтвердило, что LCP может улучшить стабильность внутренней фиксации в 1,5 раза по сравнению с обычной пластиной при остеопоротическом состоянии кости. Укрепление гвоздевого тракта с помощью TCP может повысить стабильность внутренней фиксации LCP и обычной пластины в 3,3 и 3,6 раза, соответственно, так что укрепление LCP с помощью TCP может повысить стабильность внутренней фиксации обычной пластины в целом в 5 раз.
Независимо от метода, используемого для усиления внутренней фиксации, качество кости является основным фактором поддержания стабильности внутренней фиксации. При снижении плотности кости ниже 0,4 г/см3 простое увеличение удерживающей силы винта не окажет значимого влияния на стабильность внутренней фиксации. Поэтому, повышая стабильность внутренней фиксации, следует сосредоточиться на улучшении качества собственной кости пациента.
3. Реабилитация остеопоротических переломов
Хорошо известно, что торможение конечности может вызывать быструю и устойчивую потерю костной ткани, что, несомненно, ухудшает прочность и прогноз внутренней фиксации при существующих остеопоротических переломах. В некоторых исследованиях сообщалось, что риск повторного перелома после остеопоротического перелома значительно возрастает, причем 20% происходит в течение 1 года после операции и 55% в течение 3 лет после операции. Поэтому особенно важно наряду с хирургическим лечением остеопоротических переломов проводить эффективные комплексные реабилитационные мероприятия.
3.1 Реабилитация при переломах бедра
Когнитивные способности, состояние питания, уровень функций до травмы и психический статус имеют решающее значение для восстановления здоровья после операции по поводу остеопоротического перелома бедра. В некоторых исследованиях сообщалось, что сексуальный антагонизм и функциональные тренировки можно начинать через 6-8 недель после перелома бедра у пожилых пациентов с ОП для улучшения мышечной силы нижних конечностей, поддержания равновесия и содействия функциональному восстановлению. Комплексная междисциплинарная реабилитация является современной тенденцией в реабилитационном лечении послеоперационных переломов, которая объединяет преимущества реабилитационных упражнений смежных отделений и может помочь пациентам раннего возраста восстановить способность к независимой жизни до травмы.
Stenvall и др. провели многопрофильную комплексную реабилитацию у пожилых пациентов с переломами шейки бедра (средний возраст >70 лет) после операции. В ходе наблюдения в течение 4-12 месяцев они обнаружили, что комплексная реабилитация значительно улучшила способность пациентов жить самостоятельно в повседневной жизни и самостоятельно ходить в помещении после операции по сравнению с обычными традиционными методами реабилитации, а также снизила вероятность падения и повторного перелома после операции.
3.2 Реабилитация компрессионных переломов позвоночника
Повторные компрессионные переломы позвоночника часто приводят к кифозу, который вызывает постоянную боль в пояснице, дисбаланс и повторные переломы в результате падений. Ношение спинального ортеза при острых компрессионных переломах позвоночника может значительно уменьшить спазм паравертебральных мышц и боль, а позже укрепить мышечные связки, чтобы предотвратить дальнейшее сжатие тела позвонка. Ношение спинального ортеза в течение длительного периода времени может уменьшить кифоз, предотвратить раскачивание тела при ходьбе и предотвратить повторные переломы, вызванные падениями.
В то же время упражнения для мышц поясничного отдела спины особенно важны для реабилитации пациентов с компрессионными переломами позвоночника, особенно с кифозом. Исследование показало, что у женщин в постменопаузе 2 года упражнений для поясничной мышцы спины значительно снижают частоту возникновения ОКС в последующие 10 лет.
Таким образом, при остеопоротических переломах у пожилых людей необходимо провести надлежащую оценку предоперационного статуса, чтобы сделать обоснованный выбор между хирургическим и консервативным лечением. Для пациентов, подлежащих хирургическому лечению, следует выбрать простой, безопасный и эффективный хирургический метод в соответствии с конкретным переломом, уделяя особое внимание улучшению стабильности внутренней фиксации. Между тем, мультидисциплинарные комплексные реабилитационные упражнения после остеопоротического перелома имеют решающее значение для прогноза и реабилитации перелома. Предполагается, что с постоянным развитием науки и техники методы лечения остеопоротических переломов будут более комплексными и эффективными.