Легочная артериальная гипертензия, обусловленная врожденными соматопульмональными шунтами, относится к первой категории, а именно к артериальной легочной гипертензии. Ежегодная заболеваемость ПАГ, связанной с врожденными заболеваниями, составляет 3 случая на 1 миллион человек, соответственно, а исследование регистра в Нидерландах показало 4,2% заболеваемости ПАГ у взрослых пациентов с прекомой.
Во всем мире ежегодно рождается 1,5 миллиона детей с врожденными пороками сердца, 96 000 из которых рождаются в Китае, и у 50% пациентов с дефектом диаметром >1,5 см с дефектом межжелудочковой перегородки развивается легочная гипертензия. Без эффективной диагностики и лечения ПАГ прогноз крайне неблагоприятный, сравнимый с прогнозом злокачественных опухолей. Приблизительно 10 000 пациентов ежегодно умирают в США из-за ПАГ.
Обратимость ПАГ зависит от степени заболевания легочных сосудов, а биопсия легких позволяет определить степень и протяженность заболевания легочных сосудов, что, в свою очередь, является основой для выбора показаний к хирургическому вмешательству и его эффективности. Однако биопсия легкого — это инвазивный тест с определенными рисками, и его не следует использовать в рутинном порядке. Поэтому катетеризация сердца является распространенным клиническим методом для оценки поражения легочных сосудов, а также для понимания степени поражения легочных сосудов путем оценки легочного сосудистого сопротивления.
Нормальное легочное сосудистое сопротивление составляет менее 3 вудов. Когда легочное сопротивление повышается до 6-8 вудов, риск операции значительно возрастает, когда 8-10 вудов, риск операции высок, а когда оно превышает 10 вудов, операция обычно не рассматривается. После того как легочное сосудистое сопротивление увеличивается до определенной степени, это в основном необратимые патологические изменения, и даже после операции легочное сосудистое сопротивление не может быть снижено до нормы, и все еще существует риск внезапной смерти из-за криза легочной гипертензии.
Что касается легочной гипертензии вследствие транспозиции больших артерий, то некоторые авторы считают, что она обратима, и об этом есть много сообщений. Однако из-за гемодинамических особенностей пациентов с транспозицией больших артерий точность оценки их легочного сопротивления подвергается большому сомнению. Имеются также сообщения о хороших результатах наблюдения за пациентами с паллиативной транспозицией, однако эти результаты еще нуждаются в подкреплении дополнительными данными.
Лечение вторичной легочной гипертензии, вызванной прекордиальной болезнью, в значительной степени является профилактическим, то есть агрессивное лечение первичного заболевания и раннее хирургическое вмешательство. Введение кислорода уменьшает легочный вазоспазм и снижает легочное сосудистое сопротивление, оказывая при этом незначительное влияние на кровообращение в организме. Вообще говоря, чем дольше вводится кислород, тем лучше, но вдыхание высоких концентраций кислорода в течение длительного времени может привести к повреждению легких. Поэтому ингаляция кислорода обычно используется для лечения острой легочной гипертензии и гипоксемии.
Механическая вентиляция в клинической практике, ацидоз может привести к сильной легочной вазоконстрикции и усугубить легочную гипертензию. Чрезмерная механическая вентиляция может исправить ацидоз и снизить легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Однако механическая вентиляция используется только в краткосрочной перспективе для лечения острой легочной гипертензии и при неправильном применении может привести к пневматическим травмам и токсичности кислорода.
Кроме того, лекарственная терапия была основным средством лечения легочной гипертензии, но ее эффект не является удовлетворительным. Основными препаратами, используемыми в настоящее время для лечения легочной гипертензии, являются вазодилататоры. С тех пор как в 1940-х годах было обнаружено, что внутривенное применение толтразурина может одновременно снижать давление тела и легочного кровообращения, вазодилататоры широко используются. От блокаторов кальциевых каналов и простациклина в 1980-х годах до селективных легочных вазодилататоров, представленных NO, в 1990-х годах, исследования открыли новые пути для лечения легочной гипертензии.
Для лечения легочной гипертензии обычно используются следующие классы препаратов.
1. Средства, блокирующие адренергические рецепторы
Толтразурин, как неселективный блокатор a-адренергических рецепторов, может расширять легочные сосуды и таким образом снижать давление в легочной артерии. Однако он снижает давление в легочной артерии и в то же время значительно снижает давление кровообращения в организме, а когда объем крови недостаточен, это может привести к снижению давления наполнения желудочков и уменьшению сердечного выброса, а время действия толарсулина короткое, и он должен поддерживать статическую точку в течение длительного времени.
2. Блокаторы кальциевых каналов
Исследования показали, что различные блокаторы кальциевых каналов обладают различной силой и избирательностью действия на сердце и сосуды. Нифедипин (сердечная боль) — блокатор кальциевых каналов, действующий в основном на гладкую мускулатуру сосудов, оказывает сильное расширяющее действие на периферические сосуды и легочные сосуды, может снижать легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии у пациентов с врожденными пороками сердца.
Кроме того, эксперименты in vitro показали, что блокаторы кальциевых каналов могут подавлять пролиферативный эффект различных факторов роста (таких как основной фактор роста фибробластов и PDGF) на сосудистые гладкомышечные клетки, предполагая, что блокаторы кальциевых каналов могут оказывать косвенное ингибирующее действие на структурную перестройку легочных сосудов, но нет сообщений о долгосрочном применении блокаторов кальциевых каналов для облегчения перестройки легочных сосудов. Блокаторы кальциевых каналов обладают отрицательным инотропным эффектом, который большинство детей с врожденными пороками сердца не могут переносить в течение длительного времени, что ограничивает их клиническое применение.
3. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ)
Силденафил является специфическим ингибитором ФДЭ-5, который увеличивает содержание цАМФ в сосудистых гладкомышечных клетках, блокируя деградацию цАМФ, тем самым уменьшая высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и вызывая диастолу сосудистой гладкой мышцы. Было установлено, что силденафил обладает избирательным легочным вазодилатирующим действием, эффект которого зависит от давления в легочной артерии пациента и величины легочного сосудистого сопротивления.
У пациентов с врожденным пороком сердца с шунтом слева направо в сочетании с легочной гипертензией силденафил оказывает значительное селективное расширяющее действие на легочную сосудистую систему. Кроме того, силденафил может расширять кровеносные сосуды и ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток за счет повышения уровня цитоплазматического цГМФ. В настоящее время этот препарат используется в клинической практике и достиг хороших результатов.
4. Антагонист рецепторов ЭТА
Бозентан является первым неселективным антагонистом рецепторов ETA, применяемым при легочной артериальной гипертензии, который может облегчить перестройку структуры легочных сосудов и формирование легочной гипертензии у крыс. Бозентан может снизить давление в легочной артерии и улучшить легочный гемодинамический показатель. Препарат широко используется в клинической практике, а его эффекты были подтверждены в исследованиях на больших выборках.
5.АКЭИ и антагонисты АТ-рецепторов
ACEI может снизить выработку AT-II путем ингибирования ангиотензин-превращающего фермента, который оказывает диастолическое действие и подавляет пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток, а антагонисты рецепторов AT обладают сходным с ACEI действием, подавляя эффект AT-II. и широко используются в клинической практике. Однако эффект АПФ варьируется от пациента к пациенту и может усугубляться при неправильном применении.
Объединенные результаты исследования, проведенного Вебстером и др.
(1) ACEI наиболее целесообразно применять на ранней стадии врожденного порока сердца с шунтом слева направо, когда нет значительного повышения легочного сосудистого сопротивления и присутствует сердечная недостаточность. Поскольку диастолическое действие ACEI на легочный сосудистый русло намного меньше, чем на легочное кровообращение, применение ACEI в это время может уменьшить аномально повышенное сопротивление легочного сосудистого русла без изменения сопротивления легочного сосудистого русла, тем самым уменьшая поток шунта слева направо и замедляя формирование легочной гипертензии.
При наличии только легочной гипертензии без сердечной недостаточности АПФ не следует применять; в это время сопротивление легочного кровообращения высокое, но сопротивление кровообращения тела не высокое, АПФ не только не могут уменьшить поток шунта слева направо и улучшить гемодинамику, но и могут ухудшить состояние.
Когда врожденный порок сердца с шунтом слева направо развивается до стадии обструктивной легочной гипертензии, применение АПФ еще более неуместно. В это время АПФ приведет к увеличению шунта справа налево, снижению насыщения кислородом и усугублению гипоксии.
6. Препараты на основе простагландинов
Клинические данные показывают, что PGE1 может значительно улучшить предоперационные гемодинамические показатели пациентов с врожденными пороками сердца в сочетании с легочной гипертензией, а также снизить давление в легочной артерии пациента до и после операции. Однако PGE1 является неселективным вазодилататором, который снижает давление в легочной артерии, вызывая при этом значительное снижение давления в системе кровообращения, что значительно ограничивает его клиническое применение.
В заключение следует отметить, что профилактика легочной гипертензии вследствие прекондиционирования очень важна, и первичное прекондиционирование должно быть скорректировано как можно раньше. Как только возникают необратимые изменения во вторичном легочном сосудистом русле, прогноз плохой, а фармакологическое лечение в настоящее время неудовлетворительное, возможно, трансплантация легких может быть только последним вариантом.