Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия, известная также как офтальмопатия Грейвса, инфильтративный проптоз, тиреоид-ассоциированное иммуноорбитальное заболевание, является наиболее частой причиной выпячивания глазного яблока у взрослых на один или оба глаза. Тиреоид-ассоциированная офтальмопатия клинически может быть разделена на два типа: I тип встречается преимущественно у женщин, характеризуется симметричным проптозом и опущением век, легким воспалением орбитальных и экстраокулярных мышц и умеренной гипертрофией мышц; II тип характеризуется выраженным воспалением экстраокулярных мышц и орбиты, часто с бульбарным отеком конъюнктивы, явной и асимметричной гипертрофией экстраокулярных мышц, что часто сопровождается компрессионной нейропатией зрительного нерва и диплопией. I. Этиология тиреоид-ассоциированной офтальмопатии Точный патогенез неясен, большинство ученых считают, что это клеточно-опосредованное аутоиммунное заболевание и что щитовидная железа и орбита могут быть одним и тем же органом ткани, который отвечает на вторичное поражение иммунной системы. Клинически функция щитовидной железы, как правило, гиперактивна, но может быть и гипо- или нормальной после перенесенного заболевания. Патологические изменения при тиреоид-ассоциированной офтальмопатии представлены в основном отеком экстраокулярных мышц, лимфоцитарной инфильтрацией, дегенерацией и некрозом мышц и фиброзом, активными фибробластами в орбитальном глобусе задней жировой и соединительной тканей, отложением мукополисахаридов и отеком. Симптомы офтальмопатии, связанной с поражением щитовидной железы При поражении офтальмопатии, связанной с поражением щитовидной железы, в основном повреждается мышца levator ani и экстраокулярные мышцы, и часто встречаются следующие симптомы: ① регресс век, особенно наиболее распространенный регресс век, который проявляется тем, что щель века широкая, верхний край роговицы и верхняя часть склеры обнажены. Когда глазное яблоко смотрит вниз, верхнее веко не смещается вниз вместе с глазным яблоком, что называется отставанием века. (ii) Проптоз, диплопия и ограничение движений глаз в основном вызваны экстраокулярной миопатией, при которой на ранних стадиях развивается гипертрофия и отек, клеточная инфильтрация, часто сопровождающаяся застоем бульбарной конъюнктивы, а на поздних — дегенерация и фиброз, ограничивающие движения глаз. Первой часто вовлекается нижняя прямая мышца, затем внутренняя прямая мышца, затем верхняя прямая мышца, реже всего — наружная прямая мышца. Нейропатия зрительного нерва — чрезмерная гипертрофия экстраокулярных мышц в области вершины орбиты может сдавливать зрительный нерв, что приводит к нарушению зрительных функций или даже потере зрения. Выпячивание глазного яблока, регрессия и отставание век могут вызвать затруднения при закрытии век, что приводит к развитию кератита и язвы роговицы, что также является серьезной угрозой для зрения. В-третьих, обследование офтальмопатии, связанной со щитовидной железой 1, лабораторные тесты Состояние функции щитовидной железы тесно связано с ТАО, поэтому для диагностики ТАО важно понимать состояние функции щитовидной железы. Существует целый ряд лабораторных тестов для ТАО, таких как базальная скорость метаболизма (BMR), измерение уровня тиреостимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови, определение общего T3, общего T4 (TT3, TT4) и свободного T3, свободный Т4, индекс свободного Т4 (FT3, FT4, FT4I), тест на поглощение радиоактивного йода (RAIU), тест на подавление Т3 или тест на подавление Вернера, тест на эксайтотоксичность тиреотропин-рилизинг гормона (TRH) и тесты на антитела к ТАО (тиреостимулирующие антитела, антитиреоидные микрочастицы и антитела к рецептору тиреостимулирующего гормона), каждый тест по одному аспекту. Каждый из этих тестов реагирует на функцию щитовидной железы с одной стороны. Необходимо понимать преимущества, недостатки и клиническое значение этих тестов, чтобы выбрать необходимые тесты в соответствии с конкретными условиями пациентов и улучшить показатели диагностики. 2. КТ-исследование орбиты Современная компьютерная томография обладает высокой разрешающей способностью и позволяет четко отобразить мягкие ткани и орбитальные кости в орбите, что играет важную роль в диагностике ТАО, и является своего рода рутинным обследованием ТАО, при этом обычно используются такие методы исследования, как горизонтальное, корональное и сагиттальное сканирование. Наиболее характерным КТ-признаком ТАО является двусторонняя гипертрофия нескольких экстраокулярных мышц, причем принято считать, что наиболее подвержена вовлечению нижняя прямая мышца, за ней следуют медиальная прямая, верхняя прямая и латеральная прямая мышцы. Все вовлеченные в процесс брюшки экстраокулярных мышц были гипертрофированы, а сухожилия не затронуты, поэтому передний конец мышцы сужался. Как правило, гипертрофированные экстраокулярные мышцы имели четкие границы, а очаги поражения были сосредоточены в основном внутри мышцы. Однако при острой инфильтративной ТАО воспалительные клетки могут выходить за пределы экстраокулярной мышцы в орбитальную жировую клетчатку или чрезмерное отложение гиалуроновой кислоты между пучками мышечных волокон приводит к отеку мышцы, поэтому границы гипертрофированной экстраокулярной мышцы нечеткие, плотность неравномерная, а некоторые из них имеют узелковые изменения. 3, ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование является эффективным методом диагностики ТАО, позволяет отобразить и измерить гипертрофию экстраокулярной мышцы, более точен, является объективным методом исследования. b-тип УЗИ показывает, что утолщенная экстраокулярная мышца представляет собой гипоэхогенное полосовидное поражение, граница может быть нечеткой. a-тип УЗИ позволяет измерить толщину экстраокулярной мышцы. А-режим УЗИ позволяет измерить толщину экстраокулярной мышцы, но недостатком является то, что УЗИ не может показать поражения в задней орбитальной области и орбитальной кости, а компьютерная томография может показать внутриорбитальные поражения и их взаимосвязь с окружающими структурами лучше, чем ультразвуковое исследование. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Как и при КТ, при МРТ также выполняются горизонтальные, корональные и сагиттальные снимки. Магнитно-резонансная томография может не только показать гипертрофию экстраокулярных мышц, но и дать объективные данные для оценки активной или спокойной фазы ТАО, что полезно для планирования иммуносупрессивной терапии ТАО. Когда ТАО не имеет клинических симптомов, МРТ также может показать некоторые изменения экстраокулярных мышц. Этот тест играет важную роль в выявлении ТАО-ограничительной экстраокулярной миопатии и других причин нарушения функции глазных мышц. У детей тест проводится под общей анестезией, взрослые могут быть обследованы амбулаторно под местной поверхностной анестезией. 6. Исследование внутриглазного давления Поворот глазного яблока в направлении, противоположном направлению движения пораженной мышцы, может вызвать повышение внутриглазного давления. У некоторых пациентов с гипертиреозом без выпячивания глазного яблока внутриглазное давление выше нормы, когда глазное яблоко находится в исходном положении. Метод исследования: когда глазное яблоко смотрит вниз, нижняя прямая мышца не сокращается и не сдавливает глазное яблоко, измерьте внутриглазное давление; когда глазное яблоко находится в исходном положении или когда глазное яблоко повернуто вверх на 10°～15°, снова измерьте внутриглазное давление, если разница между двумя показателями внутриглазного давления составляет более 4 мм рт.ст., это положительный результат, указывающий на наличие рестриктивной экстраокулярной миопатии. Диагностика тиреоидной офтальмопатии Тиреоидная офтальмопатия может быть диагностирована на основании типичных клинических глазных проявлений, а КТ-исследование подтверждает гипертрофию экстраокулярных мышц без вовлечения сухожилий, что может помочь подтвердить диагноз. Лечение заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой Лечение заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой, включает защитное лечение глаз, противовоспалительное лечение, лучевую терапию и хирургическое вмешательство. Глазные капли или мазь используются для защиты роговицы и облегчения проявлений кератита. При остром воспалении орбиты системное применение глюкокортикоидов или иммунодепрессантов позволяет контролировать повреждение экстраокулярных мышц и уменьшить отек, а также компрессию зрительного нерва. Отклонение глаза, сохраняющееся в течение шести месяцев и более, может быть улучшено локальным введением ботулотоксина А в экстраокулярные мышцы или хирургическим вмешательством на экстраокулярных мышцах для улучшения диплопии. При сильно выступающих глазах или глазах с компрессионной оптической нейропатией, а также в случае неэффективности медикаментозного лечения можно использовать радиотерапию или орбитальную декомпрессионную операцию. Профилактика заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой Активно корректируйте уровень гормонов щитовидной железы, чтобы поддерживать его в пределах нормы, и избегайте резкого снижения или повышения дозы лекарств. Избегайте острой и возбуждающей пищи, откажитесь от курения, не допускайте переутомления глаз, носите солнцезащитные очки при ярком свете, избегайте эмоционального возбуждения. Спать с высоко поднятой головой, неполное смыкание век необходимо смазывать офтальмологической мазью или защищать влажное помещение.