Краткая история развития зарубежной неврологии и современная ситуация 1. История развития неврологии Неврология является древней клинической дисциплиной, практически сопровождающей возникновение медицины. Уже в XVII веке до н.э. появилась самая ранняя медицинская литература — папирус Эдвина Смита (Edwin? Папирус Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus) — уже подробно описывал строение черепа, менинги, наружную поверхность мозга, спинномозговую жидкость, колебания внутричерепного давления. С тех пор существует множество описаний неврологических признаков во многих других рукописях, например, описание шумерами паралича нижних конечностей у льва после удара стрелой в спину на мелком рельефе, описание египтянами состояния человека после перерезки спинного мозга. Это было началом понимания человеком неврологических нарушений. Но долгое время после этого развитие медицины, в том числе и неврологии, находилось в относительном застое из-за религиозных ограничений. Развитие современной неврологии началось в XVI веке с подробного описания анатомии головного мозга и других его частей Везалием (1514-1564) и публикации «Анатомии мозга» и «Патологии головного мозга» Томасом Уиллисом (1621-1675) в 1664 и 1676 годах соответственно. Его описание кольца базилярной артерии, которое до сих пор носит его имя, и некоторые неясные идеи о рефлексах и локализации были одними из самых ранних представлений о функционировании мозга, а также описание таких неврологических признаков, как эпилепсия, инсульт и гемиплегия. В его литературе впервые был использован термин «неврология». В XIX веке изучение неврологии получило дальнейшее развитие благодаря использованию микроскопических методов. В 1837 году Пуркинье (1787-1869) впервые описал морфологию нейронов, а затем Гольджи, Кахаль и другие открыли разветвления и синапсы в нервных клетках. ЛуиджиГальвани (1774-1798) обнаружил, что электрическая стимуляция нервов вызывает сокращение мышц, Чарльз Белл (1774-1842) и Франсуа Магенди (1783-1855) установили, что передние рога спинного мозга связаны с движением, а задние — с ощущениями, и с тех пор благодаря усилиям многих неврологов функциональная локализация нервной системы была хорошо изучена. С развитием таких фундаментальных дисциплин, как физиология, патология, микробиология и иммунология, и совершенствованием экспериментальных методов повысился уровень диагностики и лечения, и неврология вышла на новый этап развития. Двадцатый век стал периодом бурного развития неврологии. Неврология, наследуя предшествующую нейроанатомию, нейрофизиологию и невропатологию, на основе полученных плодотворных результатов продолжает добиваться больших успехов. Компьютерная томография (КТ) и последовательное появление магнитно-резонансных технологий значительно улучшили диагностику неврологических заболеваний и ускорили развитие клинической неврологии, принеся пользу бесчисленному количеству людей с неврологическими заболеваниями. В рамках проекта «Геном человека», начатого в 1990 г., завершено полное секвенирование генов человека, и раскрытие тайн генов, несомненно, даст новые методы и идеи для генетической диагностики и лечения сотен различных нейрогенетических и дегенеративных заболеваний. XXI век станет веком активного развития неврологии. После утверждения Конгрессом США программы Американской академии неврологии «Десятилетие мозга» (1991-2000 гг.) правительство США предложило объявить XXI век «Веком мозга», а исследования в области неврологии сделать наиболее активным направлением научных исследований. Прогресс в области невропатологии, нейроиммунологии, нейровирусологии, генетики и протеомики позволит понять этиологию неврологических заболеваний на различных уровнях; развитие нейровизуализации и интервенционных методов позволило создать новые методы диагностики и лечения многих заболеваний; исследования на молекулярном уровне генов и белков способствовали развитию нейрофармакологии, а исследования и разработка лекарственных препаратов достигли большого прогресса; технология стволовых клеток дала новую надежду на лечение неврологических заболеваний. Технология стволовых клеток дала новую надежду на лечение неврологических заболеваний; исследования в области нейронных сетей и функциональной реконструкции позволили улучшить неврологическую реабилитацию пациентов, перенесших инсульт. 2. Наиболее влиятельные события в неврологии и их основное воздействие на эту дисциплину. (1) Компьютерная томография (КТ) — технология, появившаяся в 1970-х годах и примененная для исследования центральной нервной системы, а также ставшая важной вехой в технологии неврологического обследования. КТ позволила неврологам впервые увидеть нормальную и аномальную морфологию и структуру различных отделов живого мозга и до сих пор является наиболее прямым и объективным инструментом исследования, позволяющим определить наличие внутричерепных пространственных поражений, кровоизлияний, кальцификации и инородных тел. (2) Магнитно-резонансная томография (МРТ) (2) Магнитно-резонансная томография (МРТ): этот метод широко использовался в конце 1980-х — начале 1990-х гг. Она позволяет более точно и четко, чем КТ, наблюдать структуру и поражения центральной нервной системы, особенно структуру спинного мозга и его поражения, которые невозможно наблюдать при КТ, а также выявлять очаги в головном и спинном мозге на более ранних стадиях, чем при КТ, особенно очаги на ранней стадии ишемии. (3) Применение леводопы и других препаратов для модуляции рецепторов центральной нервной системы: Арвид Карлссон, шведский фармаколог, в 1960-х годах доказал, что дофамин имеет особое распределение и функцию в головном мозге, а затем на основе своих исследований изобрел препарат леводопы для лечения болезни Паркинсона. Это позволило не только вернуть к нормальной жизни десятки миллионов пациентов с болезнью Паркинсона по всему миру, но и непосредственно направило производство большого количества других препаратов для модуляции рецепторов центральной нервной системы, что оказало далеко идущее влияние на нейрофармакологические исследования. Во-вторых, краткая история развития отечественной неврологии и современная ситуация 1. Краткая история развития неврологии История развития отечественной неврологии началась в начале прошлого века, в 1921 году в Пекине была создана самостоятельная кафедра неврологии для преподавания неврологии, до 1949 года в стране насчитывалось всего около 30 неврологических работников. К 1957 г. в крупных больницах страны были созданы отделения неврологии и подготовлено большое количество неврологов. В 1952 г. было создано Нейропсихиатрическое общество при Китайской медицинской ассоциации (КМА), и научная деятельность Нейропсихиатрического общества при КМА была очень активной, что внесло большой вклад в развитие китайской неврологии, подготовку специалистов и достижение международного уровня. При Обществе было создано девять групп: группа электромиографии и нейрофизиологии (1984 г.), группа невропатологии (1986 г.), группа нейробиохимии (1986 г.), группа электроэнцефалограммы и эпилепсии (1987 г.), группа нейропсихологии (1987 г.), группа нейроиммунологии (1989 г.), группа нейромышечных заболеваний (1991 г.), группа неврологической реабилитации (1991 г.) и группа цитологии цереброспинальной жидкости (1991 г.). В 1993 г. Китайская нейропсихиатрическая ассоциация была разделена на Китайскую неврологическую ассоциацию и Китайскую психиатрическую ассоциацию, а в январе 1998 г. по совместной инициативе Чжан Вэйхуэя и других клинических специалистов-неврологов был создан Пекинский неврологический академический салон, в который вошли 8852 члена из числа врачей первой линии из 31 провинции, автономных районов и муниципалитетов, непосредственно подчиненных центральному правительству, что делает его очень влиятельной академической организацией неврологии в Китае. Она стала очень влиятельной академической организацией неврологов в Китае. Она опубликовала первую монографию «Инсультное отделение», отражающую современную ситуацию с инсультным отделением в Китае, «Прогресс в современной неврологии» и «Руководство по цереброваскулярным заболеваниям BNC». В настоящее время неврология превратилась в очень полную клиническую дисциплину и имеет множество сильных профессиональных направлений. 2, текущая ситуация развития неврологии в последние годы: (1) цереброваскулярные заболевания: инсульт является второй причиной смерти в Китае. Как эффективно контролировать возникновение и повторение инсульта, снизить уровень смертности и инвалидизации, стало предметом озабоченности всего общества. В лечении острой ишемической цереброваскулярной болезни эффективным тромболитическим методом, одобренным доказательной медициной на международной арене, является применение тромболитической терапии r-TPA в течение 3 часов после возникновения инфаркта головного мозга, при этом осложнения в виде внутричерепного кровоизлияния не увеличиваются. Широкое распространение получил национальный исследовательский проект «Девятая пятилетка», предусматривающий применение 1-1,5 млн. единиц урокиназы для лечения церебрального инфаркта в течение 6 часов после наступления определенного эффекта, при этом осложнения в виде внутричерепного кровоизлияния не увеличиваются. В настоящее время подчеркивается, что применение нейропротекторных средств предотвращает дальнейшее повреждение нейронов нейроцитотоксическими веществами в полутемной полосе, вызванное острой ишемией головного мозга. Инсультное отделение — это эффективная модель лечения и медицинского менеджмента, которая по результатам анализа доказательной медицины превосходит только тромболизис, антитромбоцитарную и антикоагуляционную терапию и в настоящее время является наиболее эффективным способом лечения инсульта во всем мире. Модель инсультного отделения способствует использованию конечностей и улучшению качества жизни. В последнее десятилетие в лечении цереброваскулярных заболеваний стали применяться интервенционные методики, заимствованные из сердечно-сосудистой системы, которые получили широкое распространение и отличные результаты. При лечении элективных цереброваскулярных заболеваний в Китае широко применяются такие методы лечения, как эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, а также интенсивное механическое дробление тромбов, что позволило добиться лучших результатов. Развитие современной науки и техники привело к быстрому развитию неврологии. Технологии сосудистых вмешательств играют все большую роль в диагностике и профилактике цереброваскулярных заболеваний, магнитно-резонансные технологии, такие как диффузионное взвешивание МРТ, позволяют судить об острых ультраранних ишемических цереброваскулярных поражениях; многорядная (64-рядная) КТ с трехмерной структурной реконструкцией ткани мозга и ангиографические технологии для клинической ранней диагностики ишемической цереброваскулярной болезни обеспечивают условия. При лечении кровоизлияний в мозг малоинвазивные операции по удалению внутричерепных гематом, проводимые в последние годы, позволяют уменьшить ущерб, наносимый мозгу краниотомией. (2) Неврологические инфекционные заболевания: с развитием нейровизуализации, клинических исследований и фармакологии многие неврологические инфекционные заболевания, такие как вирусный энцефалит или менингит, туберкулезный менингит или цереброспинальный менингит, гнойный менингит, абсцесс мозга, кокцидиоидомикозный менингит, могут быть эффективно диагностированы и вылечены. В частности, применение ациклических гуанозинов позволило значительно снизить смертность при моногерпетическом энцефалите. (3) Неврологические демиелинизирующие заболевания: помимо гормональной шоковой терапии, плазмообмена, иммунологических препаратов (например, циклоспорина А, азатиоприна, циклофосфамида и т.д.), более новое применение гаммаглобулинов показало лучшие результаты при неврологических иммунных заболеваниях. Например, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре, CIDP, POEMS-синдром, диссеминированный цереброспинальный менингит, полимиозит или дерматомиозит, миастения гравис, острый миелит и другие заболевания, а в некоторых случаях даже полностью достигается радикальный эффект. (4) Миопатия: путем проведения биопсии малоберцового нерва и соответствующей мышечной ткани осуществляется общепатологическая, гистохимическая, ультраструктурная или иммуноультраструктурная диагностика патологии, что позволяет поставить достоверный диагноз при заболеваниях периферических нервов и мышц. (5) Дегенеративная энцефалопатия: с развитием невропатологических и нейробиологических исследований исследования нейродегенеративных энцефалопатий стали более глубокими. Были проведены трансплантация нейральных стволовых клеток и генная терапия. В клинических исследованиях трансплантация нигростриатных клеток эмбрионального мозга для лечения болезни Паркинсона достигла первых успехов, а трансплантация ацетилхолин-экспрессирующих нейронов может быть использована для лечения болезни Альцгеймера. Трансплантация клеток (в том числе нервных и генетически модифицированных ненейронных) имеет хорошие перспективы для лечения повреждений нервов и дегенеративных заболеваний. Клетки-предшественники нейронов имеют недифференцированный фенотип передатчика и могут быть индуцированы в различные типы нейронов, поэтому они могут быть использованы для лечения различных типов нейронодефицитных нейропатий, например, дофамин-экспрессирующие нейроны могут быть использованы для лечения болезни Паркинсона, а ацетилхолин-экспрессирующие нейроны — для лечения болезни Альцгеймера. Поскольку клетки-предшественники нейронов могут практически неограниченно пролиферировать in vitro, это позволяет решить проблему источника донорских клеток для трансплантации нейронов. Клетки-предшественники нейронов, являясь своего рода примитивными клетками, имеют больше шансов на выживание, чем дифференцированные зрелые нейроны. Внимание к подбору основных антигенов гистосовместимости для снижения реакции иммунного отторжения после трансплантации может способствовать повышению выживаемости трансплантатов. III. Ограничения и недостатки современных технологий 1. Ограничения современных технологий в области неврологических заболеваний (1) В диагностике: до сих пор не разработаны специфические методы генетической диагностики и генной терапии болезни Альцгеймера, коровьего бешенства, семейного амилоидоза и семейной гиперхолестеринемии. (2) Заболевания: несмотря на наличие ряда заболеваний, особенно упомянутых выше неврологических инфекций и иммунологических заболеваний, до сих пор существует множество неврологических заболеваний, не поддающихся лечению, в том числе: (1) заболевания, при которых можно улучшить симптомы, но нельзя вылечить, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона, дистония, первичная эпилепсия; (2) заболевания, которые нельзя улучшить или вылечить, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Хантингтона, деменция, болезнь Хантингтона, наследственная мозжечковая атаксия, миотоническая дистрофия и др. Для цереброваскулярных заболеваний, характеризующихся высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности, до сих пор не существует эффективного лечения. 2, настоятельная необходимость прорыва в технологии и ее долгосрочные последствия (1) Трансплантация нейральных стволовых клеток: трансплантация нейральных стволовых клеток для лечения заболеваний центральной нервной системы дает новый способ мышления, но существует много неотложных проблем: например, дифференцировка нейральных стволовых клеток и функция механизма восстановления еще не очень ясны, пересаженные клетки могут быть объединены с клетками организма, установление нормальной синаптической связи нервной системы требует дальнейших исследований. Возникает ли у пересаженных нейральных стволовых клеток реакция иммунного отторжения организмом и могут ли они приобрести все характеристики зрелых нейронов, пока не ясно. Сообщается, что опорные клетки яичек (клетки Сертоли) способны выделять множество трофических, регуляторных и иммуносупрессивных факторов, которые при трансплантации эмбриональных нейрональных клеток могут обеспечивать питательные вещества и противодействовать иммунному отторжению, что не только способствует выздоровлению, но и снижает риск длительного применения иммуносупрессивных препаратов. Предполагается, что с углублением исследований нейральные стволовые клетки смогут сыграть важную роль в клиническом применении при дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы, ишемических повреждениях и лечении опухолей. (2) Терапевтические средства: В настоящее время существует острая необходимость в разработке более эффективных тромболитических препаратов, а также специальных противовирусных препаратов и т.д. С созданием этих препаратов значительно снизятся показатели инвалидности и смертности при ишемической цереброваскулярной болезни и вирусных инфекциях центральной нервной системы. (3) В настоящее время некоторые поражения головного и спинного мозга остро нуждаются в малоинвазивных или неинвазивных исследованиях для качественной диагностики. (3) Сдерживающие факторы технического прогресса и меры противодействия (1) Недостаточные инвестиции в финансирование научных исследований и отсутствие устойчивой программы исследований и разработок. (2) Увеличение инвестиций в различные аспекты и строгий научный менеджмент. 4. Основная техническая ситуация и перспективы развития дисциплины 1. Текущая ситуация технического развития дисциплины (1) Высокообразованный персонал: 7 докторов; 5 магистров. (2) Тромболитическая терапия острой ишемической цереброваскулярной болезни: наше отделение начало проводить тромболитическую терапию в 1999 г., и за 8 лет клинической практики мы впервые предложили метод лечения с использованием малых доз урокиназы после ударного введения rTPA и возглавили многоцентровое клиническое исследование проекта. Более чем в 100 случаях клинического применения процент реканализации сосудов достиг 80%, и в то же время мы решили проблему реканализации сосудов в прошлом тромболитической терапии. (3) У пациентов с частыми эпизодами ТИА примерно у 1/3 из них примерно через 1 месяц развивается полный инсульт. В ответ на эту клиническую проблему наше отделение выступило с инициативой проведения антитромботической/фибринопонижающей терапии с применением малых доз антитромботика урокиназы или фибринопонижающего фермента, что позволило прервать лечение около 200 пациентов с частыми эпизодами ТИА, и их состояние оставалось стабильным при длительном наблюдении. (4) Минимально инвазивное удаление внутримозговой гематомы: данная методика проста в исполнении, малотравматична и может быть выполнена у постели больного в палате без применения общей анестезии, что особенно удобно в случаях с преклонным возрастом, большим объемом кровотечения и нестабильными жизненными показателями. С момента начала проекта в 2003 году было успешно пролечено более 30 случаев спонтанных внутримозговых кровоизлияний среднего и большого объема без единого случая хирургического осложнения. (5) Эндоваскулярная интервенционная терапия: (6) Клиническое применение ботулотоксина (7) Консультативный центр для сложных случаев в неврологии: После начала работы мы объединили наши знания и оперативно подтвердили многие сложные случаи, включая один случай болезни Крейтцфельдта-Якоба, один случай карциноматозной менингоэнцефалопатии, один случай эпилептической внешности, но на самом деле неврологической дисфункции, один случай наследственной атаксии и один случай крайне тяжелого множественного дерматомиозита. Помимо того, что мы поставили четкий диагноз и назначили лечение пациентам, мы повысили популярность нашего отделения и больницы. (8) Международные совместные исследования острой ишемической цереброваскулярной болезни: несколько международных проектов по наблюдению за лекарствами 2. Перспективы развития отделения и технологического развития Продолжение расширения размещения — стремление к развертыванию неврологического отделения реанимации при поддержке больницы и улучшение показателей успешности спасения критических случаев в отделении неврологии. В последние 2 года койки в нашем отделении были загружены, и неврологические пациенты с острыми и критическими заболеваниями часто оказывались в отделении неотложной помощи, не могли своевременно получить помощь под полноценным специализированным наблюдением и даже пропускали оптимальное время для лечения. Поэтому на основе ускорения оборота коек расширение приема имеет большое значение для развития нашего отделения. Используя доминирующее положение нашего отделения в области неврологии в Пекине, мы будем продолжать углублять артериальный и венозный тромболизис, чтобы темпы реваскуляризации достигли передового международного уровня. Эндоваскулярные вмешательства: придерживаться рекомендаций Консультативного центра неврологии по сложным заболеваниям, расширять известность нашего отделения и больницы в Китае, решать больше практических клинических задач для пациентов в стране и за рубежом. Продолжать расширять международное сотрудничество. 3. Милитаристские особенности технологии данной дисциплины: Цереброваскулярные заболевания все чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста, инфекционные заболевания центральной нервной системы также распространены в армии. В последние годы в наше отделение поступил самый молодой острый инфаркт головного мозга 25-летний офицер одного из министерств, много случаев сочлененного мозга, химиомозга и пораженного мозга. Популяризация знаний по профилактике цереброваскулярных заболеваний, своевременное выявление и контроль соответствующих факторов риска имеют большое значение для повышения боеспособности войск. Травматические повреждения головного мозга и внутричерепные гематомы в военное время или в чрезвычайных ситуациях непосредственно угрожают жизни пострадавших, несвоевременное лечение может привести к стойкой утрате трудоспособности. Малоинвазивная технология отсасывания внутричерепных гематом может быть использована в различных нетрадиционных условиях, таких как война, миротворческие операции, чрезвычайные ситуации, без необходимости использования операционных, паралича и других вспомогательных средств. Своевременное удаление внутричерепных гематом на относительно закрытой основе значительно снижает риск вторичного инфицирования, что крайне важно для сохранения жизни и неврологических функций.