Внутрисуставной перелом пяточной кости — серьезная и сложная травма. Неправильное лечение на ранней стадии легко приводит к расширению тела пяточной кости, неровности суставной поверхности, формированию травматического артрита, нарушению опоры и ходьбы пораженной конечности. С сентября 2003 г. по январь 2006 г. в нашем отделении была применена титановая пластина для реконструкции пяточной кости при лечении 16 случаев внутрисуставного перелома пяточной кости на 25 стопах, и терапевтический эффект был удовлетворительным. 1.Клинические данные В этой группе было 16 случаев, 10 мужчин и 6 женщин; их возраст варьировал от 19 до 46 лет, в среднем 36,2 года. Односторонний перелом пяточной кости — 13 случаев, двусторонний — 6 случаев. Среди них было 4 случая комбинированного перелома тел позвонков грудопоясничного отдела и 3 случая перелома костей длинного канала. Открытые переломы были обнаружены в 2 случаях. Согласно классификации Сандерса [1], тип II составил 5 случаев, тип III — 16 случаев и тип IV — 4 случая, из них 10 случаев — травмы, полученные при падении с высоты, и 6 случаев — травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий. Минимальное время от получения травмы до консультации составило 2 часа, максимальное — 3 дня. 2.1 Предоперационное обследование 2.1 Предоперационные плановые лабораторные исследования, электрокардиограмма, рентгенограммы пяточной кости в боковом, аксиальном и броденовском положениях, КТ пяточной кости в горизонтальной и фронтальной плоскостях, типирование переломов. Открытые переломы в срочном порядке расчищались и закрывались, в плановом порядке применялись антибиотики и препараты для снятия обезвоживания и отека, хирургическое вмешательство ограничивалось в зависимости от степени отека и состояния кожи. 2.2 Хирургические методы Операцию проводили под контролем жгута, выбирали непрерывную эпидуральную анестезию или общий наркоз. Пациент принимает положение лежа, производится L-образный латеральный разрез пяточной кости, обращая внимание на обнажение и защиту малоберцового нерва, подкожной вены и малоберцового сухожилия, латеральная стенка пяточной кости вплотную прилегает к острому разрезу снизу вверх до обнажения таранно-пяточного сустава и сустава «ахиллесова кость». В месте прикрепления ахиллова сухожилия по продольной оси ахилловой кости под задней суставной поверхностью вводили штифт Schnee, а дистальнее после отжатия вводили небольшой штифт для восстановления угла между ахилловым бугорком и разрушенной суставной поверхностью до хорошего уровня, после чего оставляли на месте. Сожмите обеими ладонями двусторонние стенки пяточной кости, чтобы восстановить поперечный диаметр пяточной кости, и при необходимости с помощью костного молотка вбейте раздутую боковую стенку внутрь. Выбрать титановую пластину соответствующей формы для внутренней фиксации, передний конец которой упирается в пяточный костный сустав, задний — в пяточный бугор, а винт титановой пластины, соответствующий несущей таранной кости, фиксируется к несущей таранной кости как можно дальше. Если костный дефект большой, то для сохранения хорошего рельефа задней суставной поверхности можно использовать аутологичные костные трансплантаты из подвздошной кости. Кожу закрывают полнослойными швами, накладывают резиновые дренажные полоски с давящей повязкой. При наложении швов следует избегать малоберцового нерва. 2.3 Послеоперационное лечение: смена повязки каждый день для поддержания сухости разреза, плановое применение антибиотиков в течение 10-14 дней. После операции внешняя фиксация не проводилась, стопа была приподнята и уложена, дренажные полоски сняты через 24 часа после операции и начата активная деятельность на ноге, швы сняты через 3 недели. Через 4 недели после операции удаляют штифт Шнее и выполняют функциональные упражнения для голеностопного сустава без опоры на вес. Через 3 месяца просматривают кинопленку, чтобы понять, как идет заживление перелома, полное ношение веса необходимо дождаться костного заживления перелома. Одновременно три раза в день перорально принимали по 4 таблетки для активизации кровообращения и устранения застоя крови, а также для соединения костей и укрепления сухожилий. Все пациенты находились под наблюдением в течение 6-12 месяцев, в среднем 7,3 месяца. В одной группе наблюдалась экссудация раны, закрытая сменой повязок в течение 6 недель, и один случай краевого некроза кожи, закрытый пересадкой лоскута. Эффективность лечения оценивалась по системе оценки переломов пяточной кости Керра[2] с точки зрения боли (36 баллов), трудоспособности (25 баллов), способности ходить (25 баллов) и пользоваться тростью (14 баллов), при этом оценка 86 баллов и более считалась отличной, 71-85 баллов — хорошей, 51-70 баллов — плохой и 50 баллов и менее — очень плохой. В этой группе 13 стоп были отличными, 8 стоп — хорошими и 4 стопы — плохими, что составило 84%. Анатомические характеристики пяточной кости 4.1 Пяточная кость — самая крупная кость стопы человека, она является общим задним рычагом медиального и латерального продольных сводов стопы. Изменение высоты и формы пяточной кости после перелома приводит к разрушению свода и изменению угла наклона пяточного бугра, что вызывает уменьшение тягового момента икроножной мышцы и, следовательно, влияет на функцию стопы. Особенно в случае внутрисуставного перелома пяточной кости неровность суставной поверхности приведет к повреждению поверхности суставного хряща, формированию травматического артроза. Максимальное восстановление формы пяточной кости и ровности суставной поверхности является ключевым моментом в лечении. 4.2 Типизация переломов и показания к хирургическому лечению Метод типизации переломов пяточной кости Классификация Crosby, Fitzpibbons и Sanders, из которых определенное значение для диагностики и лечения имеет классификация Sanders, в соответствии с количеством и расположением фрагментов перелома суставной поверхности, как показано на КТ корональной поверхности пяточной кости, и разделения наиболее широкой корональной поверхности заднего таранного сустава на три части двумя прямыми линиями, плюс несущий талонно-ладьевидный отросток. Наиболее широкая корональная поверхность заднего таранно-ладьевидного сустава была разделена двумя прямыми линиями на три равные части, которые вместе с несущим таранно-ладьевидным отростком составили четыре части суставной поверхности пяточной кости. Перелом без смещения классифицировался как тип I, перелом в двух частях задней суставной поверхности — как тип II, перелом в трех частях с центральным разрушением — как тип III, а перелом с вовлечением всех четырех частей — как тип IV. Для каждого типа перелома предлагается четкий план лечения: консервативное лечение при I типе, внутренняя фиксация с разрезом и редукцией при II и III типах, сращение таранной кости I или II стадии при IV типе, что признается большинством зарубежных ученых. 4.3 Сроки проведения операции обычно составляют 3-7 дней после травмы, если местный отек серьезный и имеются пузыри напряжения, то для предотвращения послеоперационного некроза кожи можно отложить операцию до 10-14 дней после травмы, после спадания отека, но не более чем на 3 недели. При открытом переломе рану следует сначала тщательно очистить и закрыть, регулярно применять антибиотики, а операцию проводить после отсутствия тенденции к развитию инфекции. 4.4 Характеристика титановой пластины и методов фиксации Традиционно используется функциональная гимнастика или стальной штифт с гипсовой внешней фиксацией, но из-за невозможности восстановить ровную суставную поверхность и нормальный угол Болера в сочетании с длительным периодом фиксации эффективность лечения часто оказывается низкой. В данной методике репозиция сустава производится под разрезом и прямым зрением, что позволяет максимально восстановить плоскость суставной поверхности и нормальный угол Болера. Так как внутренняя часть пяточной кости имеет костную структуру, при тяжелых переломах часто происходит потеря костной ткани, и одновременная костная пластика может эффективно предотвратить замедленный реколлапс суставной поверхности. Сохранение штифтов позволяет усилить фиксацию титановой пластины, а отсутствие внешней фиксации способствует раннему выполнению функциональных упражнений без нагрузки. Используемая нами титановая пластина изготовлена из титанового сплава, который является биосовместимым. Титановая пластина имеет форму пистолета и пористую структуру, что позволяет фиксировать блок перелома в нескольких точках, при этом пластина тонкая и мягкая, может быть сформирована по форме пяточной кости и хорошо прилегает к пяточной кости без особого дискомфорта после операции. Учитывая прочное качество костной ткани трохлеи и пяточного бугра, винты лучше фиксировать к трохлее через наружную титановую пластину, чтобы пластина и трохлея составляли единое целое, что позволяет надежно фиксировать заднюю суставную поверхность, избегая наклона наружу и смещения задней суставной поверхности под действием силы. Сдавливание внутрь и расширение наружной стенки пяточной кости, восстановление ширины пяточной кости и одновременное восстановление высоты пяточной кости, предотвращение возникновения вальгуса голеностопного сустава и тендинита малоберцовой кости в будущем. 4.5 Меры предосторожности Из-за меньшего количества мышц стопы, местной сухожильной ткани, легко вызывающей некроз кожи, операция должна проводиться острым разрезом всего слоя мягких тканей, непосредственно до надкостницы латеральной стенки пяточной кости. Субпериостальное рассечение производится вдоль латеральной стенки пяточной кости, кожный лоскут аккуратно отводится и приподнимается, в таранную кость вводятся два граммовых штифта, обнажая всю латеральную стенку пяточной кости, а дистальная сторона достигает пяточного костного сустава, что позволяет избежать некроза, вызванного длительным натяжением кожного края. Кроме того, очень важна послеоперационная смена повязок, а разрез необходимо держать сухим, чтобы избежать пропитывания края кожи экссудатом и присоединения вторичной инфекции, приводящей к обнажению титановой пластины. В заключение следует отметить, что лечение внутрисуставных переломов пяточной кости является сложным и противоречивым, но с развитием материалов для внутренней фиксации и улучшением требований пациентов к лечению мы считаем, что разрез и вправление пяточной кости с реконструкцией титановой пластиной внутренней фиксации является лучшим методом лечения.