Смещенные внутрисуставные переломы пятки (DIACF) всегда представляли собой техническую проблему для травматологов-ортопедов и хирургов стопы и голеностопа. Хотя в настоящее время нет достаточных доказательств с точки зрения доказательной медицины, чтобы утверждать, что хирургическое лечение DIACF однозначно превосходит нехирургическое лечение, в клинической практике транслатеральная резекционная редукция и внутренняя фиксация (ORIF) с расширенным доступом остается методом выбора для большинства хирургов-ортопедов и является наиболее эффективным средством анатомической реконструкции анатомической формы пятки (угол Bohler, репозиция суставной поверхности, высота и ширина пятки). и анатомическая реконструкция пятки ассоциируется с улучшением долгосрочных клинических результатов. Однако высокая частота инцизионных осложнений, связанных с этим методом лечения, всегда была проблемой для хирургов-ортопедов; эта высокая частота осложнений также является основным источником разногласий относительно выбора хирургического или нехирургического лечения переломов пятки.
Нехирургическое или хирургическое лечение
При рассмотрении вопроса о нехирургическом или хирургическом лечении важно понимать, что не существует единственного фактора, определяющего наилучший курс лечения, а скорее баланс между пациентом, переломом и медицинской командой.
Факторы пациента ① Возраст: Бакли обнаружил, что пациенты моложе 30 лет имели лучший прогноз после хирургического лечения, с перекосом в сторону хирургического лечения у пациентов старше 50 лет (разница не была статистически значимой); однако некоторые авторы пришли к выводу, что нет никакой связи между возрастом и различными показателями исхода. (ii) Пол: пациенты мужского пола в возрасте до 30 лет и пациенты женского пола имели лучшие результаты при хирургическом лечении, чем при нехирургическом. (iii) У пациентов с легкой нагрузкой результаты хирургического лечения были лучше, чем нехирургического; у пациентов с тяжелой нагрузкой были отклонения как от хирургического, так и от нехирургического лечения, но скорость возвращения к работе быстрее и развитие субталярного артрита уменьшилось после хирургического лечения. Пациенты со страховкой или компенсацией работникам реже подвергались хирургическому или нехирургическому лечению и имели более высокую частоту прогрессирующего субтрохантериального артрита.
Факторы перелома ① Угол Болера: исход операции неясен у пациентов с углом Болера после травмы <0< span="">°; у пациентов с углом Болера >15° результаты хирургического лечения лучше, но нехирургическое лечение лучше, чем у пациентов с углом Болера <0< span="">°, которые требуют большей доли сращения подксифоидного сустава. (ii) Стадирование по SANDERS: результаты хирургического лечения II типа лучше, чем нехирургическое лечение, а баллы по SANDERS p summary, MCS) ниже, чем у пациентов с переломами II типа. (iii) Пациенты с двусторонними переломами имеют худший прогноз, чем пациенты с односторонними переломами, но существенной разницы между результатами хирургического и нехирургического лечения пациентов с двусторонними переломами нет. (iv) Прогностические показатели по шкале Zwipp хуже при открытых переломах, чем при закрытых. ⑤ Показатели AOFAS, Zwipp и FFI становятся ниже при увеличении шага задней суставной поверхности и уменьшении послеоперационного угла Bohler. < компонентный индекс, FFI) и SF-36 (психическая функция в 5,5 раз выше у пациентов с переломами типа 1I. оценки функции стопы у пациентов с переломами Сандерса типа III и III (нет существенной разницы между хирургическими и нехирургическими исходами для переломов стопы типа IV; доля пациентов с переломами Сандерса типа IV, требующих сращения субталярного сустава, составила Сандерс>
Команда врачей Существует паракорреляция между поздним сращением талофибулярной кости и количеством переломов, которые лечил хирург. Результаты хирургического лечения могут быть искажены, если количество леченных переломов пятки составляет менее одного в месяц.
Индивидуализация вариантов лечения Некоторые ученые оценивали пациентов с DIACF по каждому из шести факторов: возраст, наличие мозолей, сопутствующие заболевания, вредные привычки, энергия травмы и количество внутрисуставных фрагментов перелома, и на основании общего количества баллов выставляли рейтинг риска, который определяет, следует ли использовать инцизионную внутреннюю фиксацию, минимально инвазивную винтовую фиксацию, внешнюю фиксацию или консервативное лечение.
Нехирургическое лечение
Безоперационное лечение может быть рассмотрено для подавляющего большинства несмещенных внесуставных переломов пятки, пациентов с переломами задней суставной поверхности со смещением менее 1-2 мм, пациентов с тяжелыми медицинскими состояниями, которые не позволяют им переносить анестезию и операцию, пациентов, которые не могут ходить, прикованы к постели и инвалидному креслу в течение длительного периода времени, и пациентов с плохой комплаентностью. Традиционные нехирургические методы лечения с использованием передних и задних брекетов или трубчатой фиксации в гипсе на короткие ноги на срок от 4 до 6 недель показали низкую эффективность. Стандартный подход к современной нехирургической функциональной терапии включает возвышение пораженной конечности после травмы, мягкое шинирование лодыжки в нейтральном положении, лед и использование нестероидных противовоспалительных препаратов; после снятия воспаления и уменьшения боли начинают сгибание и разгибание лодыжки, внутреннюю и наружную ротацию задней поверхности стопы, активные педальные упражнения в нейтральном положении стопы и изометрическое сокращение внутренних и наружных мышц стопы; после полного устранения боли и отека начинают использовать костыли и частичную переноску веса, а затем постепенно увеличивают переноску веса в зависимости от состояния больного. Физиотерапию следует продолжать до 12 недель после травмы. Однако, прежде чем выбрать неоперативное лечение DIACF, пациенты должны быть проинформированы о том, что хотя нет существенной разницы в функции или качестве жизни между хирургическим и неоперативным лечением через 2-3 года после травмы, хирургические пациенты могут быстрее вернуться к работе и с большей вероятностью потребуют операции по слиянию субакромиального артрита позже при неоперативном лечении, чем хирургические пациенты.
Хирургическое лечение
Отек более выражен после перелома пятки и может быть уменьшен в ранний период после травмы путем прикладывания льда, придания больной конечности возвышенного положения, приема лекарств для уменьшения отека и гипербарического кислорода. Операция обычно проводится после уменьшения отека и появления кожных складок примерно через 1 неделю. Недавно одним автором было проведено ретроспективное исследование сроков хирургического вмешательства, в котором травмы были разделены на три группы: ранние (в течение 3 дней), средние (3-10 дней) и поздние (более 10 дней). Разницы в частоте инфекции между тремя группами не было, и только один случай глубокой инфекции у 74-летнего пациента с диабетом потребовал некрэктомии и удаления внутренней фиксации. Поэтому авторы сделали вывод, что если пациенты могут быть тщательно отобраны для исключения таких факторов риска, как открытые переломы, тяжелые нейрососудистые заболевания, инсулинозависимый диабет, плохое соблюдение режима, иммунодефицит и тяжелые системные заболевания, то лечение DIACF опытным хирургом с помощью бокового ОРИФ с расширенным доступом в ранние сроки после травмы не приведет к увеличению частоты хирургической инфекции.
Хирургический подход
Транслатеральный подход к ОРИФ является наиболее распространенным методом, используемым хирургами для лечения переломов Сандерса II и III. После полного обнажения пяточной кости, смещения медиальной стенки, коррекции оси внутренней и наружной ротации, репозиции задней суставной поверхности, длины, ширины и высоты пятки, а также смещения сустава пяточной кости восстанавливают последовательно с помощью тракции и коксации. Фиксация перелома завершается с помощью системы винтов латеральной пластины.
При репозиции задней суставной поверхности пятки принято считать, что медиальная таранная костная масса прочно удерживается медиальными структурами, такими как треугольная связка и талькоканеальная межберцовая связка без смещения, ее соответствие таранной кости не меняется и является анатомическим ориентиром репозиции. В недавнем КТ-исследовании Berberian et al. 100 пациентов с переломами пятки было выявлено в общей сложности 42 случая смещенных, угловых, разделенных и латерально смещенных костных образований тазальной кости, что может повлиять на качество репозиции перелома и прогноз пациента. Вероятность смещения таранно-ладьевидного отростка увеличивалась, если линия перелома была медиальной, а задняя суставная поверхность была трех- или четырехчастной. Хотя влияние смещения таранной кости и асимметрии среднесуставной фасетки на репозицию перелома и клинический исход неизвестно, это позволяет предположить, что клиницистам, возможно, придется выбрать медиальный или комбинированный внутренний и наружный подход при этих переломах.
В отличие от малоинвазивных хирургических подходов, где боль и ограниченная подвижность после травм бедра и колена нижних конечностей являются основной причиной функциональных ограничений и инвалидности, удовлетворительные исходы у пациентов с ДИАКФ во многом зависят от наличия сопутствующих заболеваний, которые являются основной причиной плохого прогноза. Хотя некоторые авторы сообщают, что краткосрочные сопутствующие хирургические заболевания не влияют на клинические исходы в средне- и долгосрочной перспективе, такие проблемы, как некроз края кожи раны, разрыв и инфекция остаются проблемой для хирургов-ортопедов, что может быть связано с расположением хирургического разреза, сосудистыми заболеваниями, курением и другими факторами риска. Минимально инвазивное хирургическое лечение переломов пятки, предпринятое для уменьшения этих краткосрочных хирургических сопутствующих заболеваний, в последние годы является актуальной темой клинических исследований.
(1) Закрытая внутренняя фиксация. Еще в 1935 году Westhues предложил использовать штифты Шанца для лечения переломов пятки путем чрескостного коксита пяточного бугра в сочетании с гипсовой фиксацией. лечили 247 внутрисуставных переломов пятки; 89% пациентов были прооперированы в течение 48 часов после травмы, у 73,9% была анатомическая репозиция (смещение суставной поверхности менее чем на 2 мм и удовлетворительное восстановление высоты и ширины пятки), у 7% была поверхностная инфекция штифтового тракта, у 1,7% — глубокая инфекция, у 4,5% — потеря репозиции и у 1% — лечение миокутанным лоскутом; 176 пациентов наблюдались у Creighton-. DeWall et al. сравнили результаты ОРИФ и чрескожной внутренней фиксации при DIACF и не выявили разницы в восстановлении угла Болера, частоте потери репозиции, частоте сращения нижней талокруральной связки и удаления внутреннего фиксатора; в то время как в группе чрескожной репозиции не было разницы в разрезе. Частота осложнений и частота глубокой инфекции были значительно ниже в группе чрескожной репозиции, чем в группе чрезкожной репозиции. В 88 случаях переломов язычной пятки (в основном связанных с диабетом, заболеваниями периферических сосудов, волдырями мягких тканей и множественными травмами), пролеченных в течение 10 лет, только в одном случае развилась поверхностная инфекция. У 14% пациентов была обнаружена потеря редукции, 20% потребовалось удаление внутренней фиксации, а у 9% развился субталярный артрит.
Преимущества закрытой редукционной внутренней фиксации: (i) процедура является минимально инвазивной, редукция и внутренняя фиксация выполняются через небольшой разрез, поэтому она подходит для пациентов с плохим состоянием мягких тканей и сопутствующими факторами риска; (ii) не требуется обширное рассечение мягких тканей, фиксация простая, а риск некроза кожи низкий; (iii) анестезия и оперативное время сокращаются, а удаление внутренней фиксации простое. Однако, поскольку внутрисуставной перелом не обнажается, он также имеет неизбежные недостатки: (1) частота плохого вправления и повторного смещения выше по сравнению с чрезкожным вправлением; (2) эффект вправления нельзя увидеть напрямую и можно судить только по рентгеновской рентгеноскопии; (3) эффект не очень хорош при внутрисуставных разрушенных переломах и переломах с раздроблением переднего отростка пятки.
(2) Репозиционирование через малый разрез или артроскопически ассистированная репозиционирующая внутренняя фиксация. Для улучшения качества репозиции задней суставной поверхности пятки некоторые ученые использовали небольшой транслатеральный разрез для обнажения и репозиции задней суставной поверхности пятки под прямым зрением, после чего применяли различные фиксаторы для полной фиксации перелома пятки. kline et al. лечили две группы пациентов с DIACF схожих типов переломов, используя расширенный латеральный подход и минимально инвазивный подход, соответственно. Частота раневых осложнений составила 29% (9% потребовалась операция) и 6% (без операции) для расширенного латерального подхода и минимально инвазивного подхода, соответственно; частота повторных операций составила 20% и 2%, соответственно; уровень удовлетворенности пациентов составил 84% и 94%, соответственно. Клинические исходы в двух группах были схожи по показателям FFI и VAS, но частота раневых осложнений и частота вторичных операций была ниже при минимально инвазивном подходе. Минимально инвазивное лечение внутрисуставных переломов пятки через ограниченный разрез латерального тарзального синуса в сочетании с внешней фиксацией анатомической фиксирующей пластиной, о котором сообщили Zhang Guozhu и др., дало хорошие результаты, с преимуществами меньшей травматичности, меньшей частоты инфекции, удовлетворительной репозиции суставной поверхности и надежной фиксации. Shi Zhongmin et al. сравнили последние результаты ограниченного разреза через разрез тарзального синуса и ОРИФ с расширенным латеральным подходом при DIACF Сандерса типа II и не обнаружили существенных различий между двумя группами с точки зрения заживления перелома, улучшения угла Болера, угла Гиссана, оценок AOFAS и VAS, но оценки SF-36 в минимально инвазивной группе были лучше, чем в группе с разрезом; возникновение позднего талофибулярного сустава. Кроме того, в группе минимально инвазивных операций частота возникновения ригидности была значительно ниже, чем в группе операций с разрезами. Некоторые авторы лечили пациентов с DIACF, имеющих факторы риска (открытый перелом, курение, диабет, алкоголь и кокаин), используя такие методы, как временные каркасы внешней фиксации, артроскопическая репозиция и чрескожная фиксация полыми гвоздями, что привело к отсутствию инфекции и раневой коморбидности.
В статье «Лечение внутрисуставных переломов пятки с наружной фиксацией блокирующей пластиной через подход тарзального синуса» Huang Hui et al. в этом номере журнала была предпринята попытка уменьшить коморбидность мягких тканей путем использования подхода через тарзальный синус для уменьшения локальной зачистки мягких тканей и наружного размещения пластины для уменьшения размещения подкожной внутренней фиксации. Кожных осложнений при разрезе не было, за исключением одного пациента, у которого развилось сочащееся из ногтевого канала, а анатомическая форма пяточной кости (углы Болера и Гиссана) была улучшена. В статье «Односторонняя скоба внешней фиксации в сочетании с ограниченной внутренней фиксацией при внутрисуставных переломах пяточной кости» Chai Leizi и др. был использован небольшой боковой поперечный разрез для обнажения и репозиции задней суставной поверхности пяточной кости и скоба внешней фиксации для восстановления морфологии пяточной кости и внутренней и внешней ротации; анатомия пяточной кости была лучше восстановлена, а частота осложнений после разреза составила всего 5,3%. Частота осложнений при разрезе составила всего 5,3%, что привело к хорошему клиническому результату (89,5%). Оба автора предприняли полезную попытку минимально инвазивного лечения.
Преимущества ОРИФ с малым разрезом включают: (1) меньшее удаление мягких тканей и меньшее воздействие на кровоснабжение местного лоскута; (2) хорошую экспозицию задней суставной поверхности пятки и суставной поверхности пяточной кости, что позволяет проводить репозицию и фиксацию под прямым зрением с надежными результатами; (3) повышенную стабильность после винтовой фиксации суставной пластины; и (4) меньшую травматичность для облегчения ранней функциональной нагрузки. Однако ОРИФ с малым разрезом также имеет свои недостатки: (1) кривая обучения длинная и требует высокого уровня мастерства оператора; (2) существует риск неадекватной фиксации и повторного смещения перелома, если используется только винтовая фиксация; и (3) он не может хорошо справиться с косопоперечными переломами переднего отростка пятки. Однако по мере того, как хирурги все больше овладевали этой техникой, показания к ее применению расширились с простых переломов Сандерса типа II до переломов типа III. При использовании этой техники следует обратить внимание на следующее: (1) операцию следует проводить в ранние сроки после травмы, чтобы предотвратить локальную механизацию гематомы, затрудняющую репозицию; (2) репозиция может быть выполнена путем надавливания штифтом Киршнера и дистракции с помощью рамы внешней фиксации для последовательной репозиции медиальной стенки пятки, задней суставной поверхности пятки, углов Болера и Гиссана, а также высоты длины и ширины пятки.
(3) Разработка и применение новых методик. Некоторые авторы сообщают об использовании баллонного расширения для репозиции смещенных переломов задней поверхности пяточного сустава в сочетании с различными методами чрескожной репозиции и введением инъекционной искусственной кости для поддержания репозиции перелома и помощи в фиксации с хорошими клиническими результатами. Поскольку различные производители представили свои собственные системы интрамедуллярной фиксации для лечения переломов пятки, некоторые авторы также сообщили о лучших клинических результатах. Однако обобщение и клиническое применение этих методов еще предстоит доработать по мере накопления клинических данных.
Большинство старых переломов пятки связаны с различной степенью деформации и обычно лечатся клинически на основе КТ-стадирования Стивенса и Сандерса. При пяточном синхондрозе боковой стенки I типа используется резекция и декомпрессия боковой стенки; при пяточном синхондрозе боковой стенки II типа с талькоакальным артритом выбирается сращение талькоакального сустава in situ или сращение со щадящим имплантатом; при пяточном синхондрозе боковой стенки III типа с талькоакальным артритом и вальгусной деформацией заднего отдела стопы проводится остеотомия пятки в сочетании с талькоакальным сращением. Для исправления деформации и облегчения боли проводятся различные остеотомии и сращения. В этом номере журнала «Переломы пятки» Сунь Цинпэн в своей статье «Реконструкция пяточного бугра со сращением субтазального сустава при старом внутрисуставном переломе пятки типа Sanders II» проводит лечение деформации заживления старого перелома пятки путем разведения субтазального сустава, имплантации костного блока и сращения субтазального сустава, что может улучшить боль, функцию и силу пациента. , функции и силовые линии.
Rammelt et al. использовали эту процедуру для лечения пяти пациентов с DIACF, которые поступили в среднем через 2,9 месяца после травмы в течение 10 лет, и все пациенты были удовлетворены результатами в среднем через 4,1 года, со значительным улучшением показателей задней стопы по AOFAS и рентгенографические показатели значительно улучшились, и ни одному пациенту не потребовалось сращение субтазального сустава на II стадии. Сохранение сустава, восстановление силовых линий и остеотомический ортез являются вариантом лечения для раннего излечения внутрисуставных деформаций пятки, до развития субталярного артрита.