Мужское бесплодие
Диагностические критерии мужского бесплодия не были полностью стандартизированы. В настоящее время большинство ученых используют критерий совместного проживания, незащищенных регулярных половых контактов без беременности в течение 1 года после заключения брака. 12 месяцев соответствует тому факту, что большинство пар (85%) зачинают естественным путем, но это не означает, что тестирование на бесплодие должно ждать до истечения 12-месячного периода, особенно если бесплодие подозревается у одного из партнеров из-за семейной истории.
I. Распространенность и этиология
В 2001 году Европейское репродуктивное общество подсчитало, что 25% пар детородного возраста не могут зачать ребенка в течение года. Из них 15% обратились за медицинской помощью, причем в 50% случаев причиной бесплодия являются мужские факторы.
Причинами мужского бесплодия являются
Варикоцеле (12,3%)
Инфекции репродуктивного тракта (6,6 процента)
Иммунологические факторы (3,1%)
Приобретенные заболевания (2,6%)
Врожденные аномалии развития (2,1%)
Сексуальная дисфункция (1,7%)
Эндокринные заболевания (0,6%)
Другие аномалии (3 процента).
Однако до 60-75% пациентов не имеют известной причины бесплодия, что называется идиопатическим мужским бесплодием, и у них наблюдаются только отклонения в качестве спермы, такие как олигоспермия, слабая сперма и/или аномальные сперматозоиды. Необъяснимое мужское бесплодие может быть вызвано целым рядом факторов, таких как нарушение работы эндокринной системы из-за хронических стрессовых факторов окружающей среды, реактивные элементы кислорода и генетические дефекты.
II. Обоснованная оценка мужского бесплодия
Цель оценки мужского бесплодия — дифференцировать различные причины бесплодия и предложить различные меры лечения, чтобы пациенты могли получить более точный диагноз и разумное лечение с меньшими затратами времени и денег. В целом мужское бесплодие можно разделить на следующие категории
① Фертильность может быть достигнута с помощью лечения;
(ii) Фертильность может быть достигнута с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, если обычное лечение не помогло;
(iii) Дети могут быть получены только через усыновление или AID;
④ Заболевания, которые вызывают бесплодие, влияют на здоровье и требуют других методов лечения;
(5) Заболевания, при которых существует высокий риск передачи аномальных генов потомству при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.
Эти заболевания следует лечить по-разному.
Основными прогностическими факторами, влияющими на бесплодие, являются
(i) продолжительность бесплодия;
(ii) первичное или вторичное бесплодие;
(iii) результаты анализа спермы;
(iv) возраст и фертильность женщины-партнера.
Оценочные баллы
(i) Оба партнера должны быть обследованы одновременно;
Связь между возрастом женщины и ее фертильностью: фертильность женщины в возрасте 35 лет составляет лишь около 50% от фертильности в возрасте 25 лет. Он снижается до 25% в возрасте 38 лет и до менее чем 5% в возрасте старше 40 лет;
(iii) Анализ спермы должен проводиться в соответствии с Руководством ВОЗ по взаимодействию спермы человека и спермы с цервикальной слизью (4-е издание);
(4) Следует провести необходимое физическое обследование и специальные тесты для выявления причин аномального качества спермы, такие как инфекция репродуктивного тракта, варикоцеле, эндокринные, иммунологические и генетические тесты и т.д.
Лечение мужского бесплодия
Уровень беременности для нормальных пар составляет 25% в месяц, 75% через 6 месяцев, 85%-90% через 1 год, и 10%-15% при бесплодии. Частота наступления беременности у нелеченных бесплодных пар варьировалась от 25% до 35%, в том числе 23% в течение 2 лет и 10% через 2 года, при этом для пар преклонного возраста не требовалась оценка через 1 год. Исходные показатели беременности должны учитываться при оценке успешности всех методов лечения.
Обе бесплодные пары лечатся вместе.
(i) Абсолютно бесплодные мужчины: т.е. те, кто не может достичь фертильности без лечения, например, при бесплодной эякуляции, азооспермии и т.д. Женщину-партнера также следует проверить на фертильность до того, как мужчина-партнер пройдет лечение.
② Снижение мужской фертильности: такие как идиопатическая или вторичная олигоспермия, гипоспермия и аберрантные сперматозоиды, по данным многоцентрового клинического исследования ВОЗ, около 26% женщин-партнеров одновременно имеют проблемы с фертильностью.
Профилактическое лечение. Для предотвращения мужского бесплодия в будущем необходимо обратить внимание на следующие моменты.
① Профилактика заболеваний, передающихся половым путем;
② Неполное опущение яичка следует лечить в раннем детстве;
③ Безопасная среда, исключающая воздействие вредных факторов и химических веществ, пагубно влияющих на яички;
④ Использование методов лечения, нарушающих функцию яичек, включая некоторые препараты, такие как химиотерапия при опухолях легких, и охлаждение спермы пациента перед введением препарата (репродуктивная страховка).
Нехирургическое лечение.
① Специфическое лечение. Лечение с четкой этиологией и определенными результатами, например, ХГЧ и ХМГ или ФСГ при гипогонадотропном гипогонадизме, вызывающем олигоспермию и азооспермию, бесплодие;
② полуспецифическое лечение: существует определенный признак заболевания, но патогенез и патология бесплодия не выяснены, а доказательная медицина подтверждает эффективность клинического лечения
(iii) Неспецифическое лечение: эмпирическое лечение, лечение идиопатической олигоспермии и азооспермии неизвестной этиологии и т.д.
Хирургическое лечение
① Хирургические операции для усиления сперматогенеза в яичках: например, перевязка вены верхней семенной артерии при бесплодии варикоцеле и операция при неполном опускании яичка;
В анализе DOHLE частота послеоперационной реканализации составила 77% в 217 случаях вазовагинального анастомоза через 5 лет, а частота беременности составила 42% через 1 год после операции. Успех реканализации ниже у пациентов с аномалиями яичек, отсутствием сперматозоидов в канальцевой жидкости и обширным фиброзом придатка; анастомоз vas deferens-vas deferens обычно лучше, чем анастомоз vas deferens-эпидидимальный анастомоз, а частота реканализации после вазэктомии выше, чем при воспалительной обструкции придатка;
(3) Операция по устранению других факторов, препятствующих нормальному проникновению спермы в женский репродуктивный тракт (например, гипоспадия и т.д.);
(iv) Хирургическое вмешательство при других системных заболеваниях, вызывающих мужское бесплодие (например, заболевания гипофиза, щитовидной железы, надпочечников).
Вспомогательные репродуктивные технологии
По состоянию на 2004 год число детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), достигло 1 миллиона во всем мире (не считая AID), при этом частота клинической беременности составляет от 25% до 60% за цикл, частота самопроизвольных абортов — 18%, частота внематочной беременности — от 1% до 2%, а частота многоплодной беременности — 37% (США) и 29% (Европа). 0,83% увеличение аномалий половых хромосом, легкое увеличение врожденных аномалий у детей, рожденных на АРТ (гипоспадия), низкий вес новорожденного и увеличение перинатальных осложнений (многоплодные роды)
Технология ИКСИ широко используется для лечения тяжелого мужского бесплодия с момента появления первого ЭКО ИКСИ в 1992 году, при этом частота оплодотворения и клинической беременности составляет 65%-85% и 30%-50% циклов.
Его особенности таковы:
(1) Для зрелой яйцеклетки требуется только один жизнеспособный сперматозоид;
(ii) деформированные сперматозоиды могут быть оплодотворены, поскольку ИКСИ обходит многие этапы, необходимые для естественной беременности, чтобы достичь прямого соединения сперматозоида и яйцеклетки;
(iii) ИКСИ можно проводить при обструктивной или необструктивной азооспермии с помощью чрескожной пункции и хирургического извлечения сперматозоидов из придатков и яичек.
(iv) Показания для ИКСИ: абсолютными показаниями являются 2 неудачные попытки обычного ЭКО, использование эпидидимальных или тестикулярных сперматозоидов, тяжелая олигозооспермия, дефицит акросомы или полная неподвижность сперматозоидов. Относительными показаниями являются показатели спермограммы ниже нормы, высокие титры антител или 1 неудачное оплодотворение при обычном ЭКО или необъяснимое бесплодие.
Фармакологическое лечение идиопатического мужского бесплодия
До 40-75% случаев мужского бесплодия не имеют известной причины и называются идиопатическим мужским бесплодием. Обычно они проявляются только аномальным качеством спермы, таким как олигоспермия, слабые сперматозоиды и/или тератозооспермия. Пациенты этой группы обычно получают ряд эмпирических лекарств или вспомогательные репродуктивные процедуры.
Тестостерон играет важную роль в сперматогенезе и созревании сперматозоидов, однако высокие дозы экзогенного тестостерона могут подавлять выработку половых гормонов, что приводит к снижению выработки андрогенов и снижению или прекращению сперматогенеза. После прекращения приема экзогенных андрогенов количество сперматозоидов восстанавливается и увеличивается. Исходя из этого принципа, в настоящее время для лечения идиопатического мужского бесплодия предлагается терапия низкими дозами андрогенов и ребаунд-терапия тестостероном. Однако андрогены обычно не рекомендуются для клинического лечения идиопатического мужского бесплодия из-за отсутствия теоретического обоснования и риска стойкой азооспермии, гинекомастии и холестаза, которые могут возникнуть при применении андрогенов.
Препараты класса гонадотропинов, ХГЧ и ХМГ, в настоящее время также используются в клинической практике для лечения бесплодия у пациентов с нормальным уровнем гонадотропинов. Хотя этот метод лечения остается спорным, дальнейшие исследования его механизмов все еще ценны для лечения пациентов с идиопатическим мужским бесплодием.
Антиэстрогенные препараты, занимая рецепторы эстрогена в цитоплазме гипоталамуса, устраняют отрицательную обратную связь торможения эстрадиола в кровообращении, усиливают пульсирующее высвобождение ГнРГ из гипоталамуса, что приводит к увеличению секреции ЛГ и ФСГ, тем самым повышая тестостерон и снижая уровень эстрадиола, и используются для улучшения качества спермы. Наиболее часто используемые препараты — кломифен, тамоксифен.
Китайская травяная медицина. Симптоматическое лечение с использованием научно обоснованных методов лечения является эффективным.