I. Обзор
Инсульт (широко известный как удар) — это общий термин для группы острых цереброваскулярных заболеваний, включая ишемический церебральный тромбоз, церебральную эмболию, лакунарный церебральный инфаркт, геморрагическое церебральное кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние. Его распространенными причинами являются гипертония, атеросклероз, болезни сердца, гематологические нарушения и врожденные заболевания сосудов. Инсульт характеризуется высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности. Ежегодно в Китае около 2 миллионов человек страдают от инсульта, и 70-80 процентов из них не могут жить самостоятельно из-за своей инвалидности.
Доказательная медицина подтверждает, что реабилитация после инсульта является наиболее эффективным способом снижения уровня инвалидности и ключевым компонентом модели организованного лечения инсульта. Современная теория и практика реабилитации доказали, что эффективная реабилитация может уменьшить функциональную инвалидность, повысить удовлетворенность пациентов, ускорить процесс восстановления после инсульта, снизить потенциальные расходы на лечение и сэкономить социальные ресурсы. По этой причине важно проводить реабилитацию после инсульта, чтобы улучшить функциональные нарушения пациентов, повысить их способность ухаживать за собой и максимально ускорить их возвращение в общество.
II. Принципы реабилитации после инсульта
Реабилитация после инсульта использует принципы пластичности и функциональной реорганизации нервной системы для обеспечения высшего центрального контроля над движением, подавления аномальной, примитивной рефлекторной активности, улучшения паттернов движения, противодействия формированию спастичности и восстановления нормальных паттернов движения, одновременно повышая мышечную силу.
После неврологического повреждения у пациентов, перенесших инсульт, центральная нервная система структурно и функционально способна к компенсаторной и функциональной реорганизации, т.е. к «пластичности мозга», и в результате другие клетки мозга будут восстанавливаться посредством регенерации аксонов, дендритного «прорастания» и изменения синаптических порогов. Физиологические, биохимические и морфологические изменения, лежащие в основе «пластичности мозга», требуют специальных функциональных упражнений и многократных практических занятий.
У пациентов, перенесших инсульт с повреждением центральной нервной системы, спинной мозг обладает определенной степенью пластичности, а головной мозг все еще обладает свойствами региональной функциональной реорганизации, особенно когда парализованная конечность занимается целенаправленной деятельностью, кровоток к соответствующим иннервированным функциональным областям головного мозга значительно увеличивается, чего нельзя достичь фармакологическим лечением и нельзя заменить никакими препаратами.
Возможные механизмы восстановления после черепно-мозговой травмы включают.
1. регенеративное прорастание аксонов нервных клеток ;
2. функциональная реорганизация;
3. изменение синапсов;
4. функциональная замена;
5. измененная возбудимость коры головного мозга;
6. обучение специальным навыкам.
III. Цели реабилитации после инсульта
Использовать все эффективные меры для профилактики инвалидности и осложнений, которые могут возникнуть после инсульта (например, пролежни, защемление или аспирационная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, тромбоз глубоких вен и т.д.), для улучшения нарушенных функций (например, сенсорных, моторных, языковых, когнитивных и психологических) и для улучшения способности пациента выполнять повседневную деятельность и адаптироваться к социальной жизни, т.е. для улучшения качества жизни пациентов, перенесших инсульт.
IV. Сроки реабилитации после инсульта
Четкого международного определения сроков реабилитации после инсульта не существует. В прошлом было принято, чтобы люди проходили реабилитационное лечение в течение шести месяцев после начала инсульта, но это слишком поздно для регенерации и восстановления повреждений центральной нервной системы. Многие специалисты по реабилитации сегодня считают, что чем раньше вмешательство, тем лучше. Ранняя реабилитация не только улучшает неврологическую функцию и повышает способность к ADL, но и устраняет или уменьшает возникновение синдрома отмены.
Эксперты по реабилитации утверждают, что реабилитацию можно начинать, как только пациенту станет ясно, жизненно важные показатели будут стабильны, неврологические признаки перестанут прогрессировать в течение 48 часов, а балл GCS будет >8. В целом, реабилитацию можно начинать через неделю после начала ишемического инсульта и через две недели после начала геморрагического инсульта. Для двигательной функции, в частности, чем раньше начата реабилитация, тем лучше. Важно отметить важность правильного положения конечности и пассивного движения пораженной конечности в острой фазе.
Однако для пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями или осложнениями, такими как высокое кровяное давление, тяжелые психические расстройства, тяжелые инфекции, острый инфаркт миокарда или сердечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек или диабетический кетоацидоз, лечение основного заболевания должно сопровождаться активным лечением сопутствующих заболеваний или осложнений, а реабилитация должна проводиться постепенно только после стабилизации состояния пациента в течение 48 часов.
V. Принципы реабилитации после инсульта
1. Выберите правильное время для ранней реабилитации. Согласно выводам национального исследовательского проекта «Девятый пятилетний план» «Ранняя реабилитация острого инсульта», «при ишемическом инсульте, пока пациент находится в сознании, жизненные показатели стабильны и состояние не прогрессирует в течение 48 часов, можно проводить реабилитацию». Реабилитация» безопасна, надежна, эффективна и осуществима. Пациенты с гипертонией и значительным кровоизлиянием в мозг обычно должны проходить реабилитацию через 10-14 дней после заболевания.
Программа реабилитации должна быть основана на реабилитационной оценке, разработана совместно реабилитационной командой и постепенно пересматриваться и совершенствоваться в течение курса программы для достижения индивидуального подхода.
3. реабилитационное лечение должно проводиться на протяжении всего процесса лечения инсульта, постепенно и прогрессивно.
4. реабилитация должна включать активное участие пациента и сотрудничество с семьей, быть интегрирована в повседневную жизнь и санитарное просвещение.
5. используется комплексная реабилитационная терапия, включающая физиотерапию, трудотерапию, логопедию, психотерапию, традиционную реабилитационную терапию и инженерные методы реабилитации.
Реабилитационная оценка инсульта
Перед реабилитацией после инсульта необходимо пройти ряд обследований, включая: обследование всех органов тела; обследование психических и неврологических нарушений; обследование способности к повседневной жизни. Эти тесты важны для определения пригодности к реабилитации, разработки программы реабилитации, постановки целей, управления сопутствующими заболеваниями и осложнениями, оценки функциональных нарушений, оценки прогноза и безопасности реабилитации.
Шкала Фугла-Мейера (FMA) в настоящее время широко используется для оценки эффективности реабилитации после инсульта. Шкала движений Фугла-Мейера (FMA) используется для оценки степени инвалидности до и после реабилитации пациентов с гемиплегией, для понимания степени нарушений и инвалидности, для разработки планов реабилитационного обучения и прогнозирования целей реабилитации.
Конечной целью реабилитации после инсульта является восстановление и улучшение функциональных нарушений, вызванных повреждением центральных нервных клеток, и предоставление пациенту возможности жить с максимальной независимостью, т.е. улучшение способности выполнять действия повседневной жизни. Поэтому важно обследовать и оценить способность пациента выполнять повседневную деятельность.
1. Целями являются.
(1) Понять влияние повреждения центральных нервных клеток на способность вести повседневную жизнь и рассмотреть методы лечения и обучения.
(2) Определить пригодность к реабилитации, провести оценку прогноза и установить цели лечения на основе способности выполнять повседневную жизнедеятельность.
(3) Понять эффективность обучения и лечения в зависимости от развития навыков повседневной жизни и изучить эффективность программ обучения.
(4) Предоставлять пациентам и членам семьи рекомендации по жизни и будущим улучшениям среды повседневной жизни на основе оценки способности к повседневной жизни.
2. Оценка мышечной спастичности.
Модифицированный метод Эшворта
Степень 0 нет повышенного мышечного тонуса.
Степень I слабое повышение мышечного тонуса, конец ПЗО.
Степень Ⅰ+ умеренно повышенный мышечный тонус, 50% после ПЗО и всегда с некоторым сопротивлением.
Степень II с заметно повышенным тонусом, в основном ПЗУ, но все еще легко двигается.
Степень III сильно повышенный тонус с затруднением пассивных движений.
Ригидность IV степени в согнутом или разогнутом положении.
3. Оценка сенсорной функции.
В основном это: боль, прикосновение, температура, кинестезия, положение, твердость и графические ощущения.
4.Другие функциональные оценки.
Например, оценка речи и языка и психологическая оценка также являются аспектами оценки дисфункции при инсульте.
VII. Функциональные нарушения при инсульте
1. нарушение двигательных функций.
На ранних стадиях инсульта верхние и нижние конечности парализованного тела часто неподвижны, и когда окружающие помогают пациенту двигать ими, они ощущаются вялыми, поэтому их также называют вялыми параличами или параличом. Со временем парализованная конечность может немного двигаться, но часто становится все более жесткой (это называется спастичностью), поэтому паралич также называют ригидным или спастическим параличом. Даже если впоследствии человек сможет ходить, у него часто бывает специфическая «гемиплегическая круговая» походка. Двигательные нарушения в верхних конечностях, особенно в руках, труднее поддаются восстановлению.
2. Сенсорные нарушения.
Это часто проявляется в виде боли и онемения в гемиплегических конечностях. Некоторые пациенты полностью теряют чувствительность к боли, теплу и холоду и ничего не чувствуют, даже если пакет с горячей водой обжигает их кожу. Поэтому при мытье ног пациента горячей водой температура воды не должна быть слишком высокой, а пакеты с горячей водой следует обернуть полотенцем во избежание ожогов при использовании их для согревания.
3. Нарушение языковой функции.
У некоторых пациентов с гемиплегией, особенно с правосторонней гемиплегией, при разговоре или беседе часто возникает одна или несколько из следующих ситуаций
(1) Пациент говорит нечетко, что называется невнятной речью. В медицине это называется дизартрией.
(2) Человек не может говорить или произносит с перебоями несколько отдельных слов, как будто печатает телеграмму.
(3) Пациент не понимает, что говорит родственник, например, «Откройте рот и пейте», но пациент не открывает рот, пока к его губам не поднесут чашку с чаем.
(4) Пациент иногда не может говорить или понимать, что ему говорят.
(5) Пациент испытывает трудности с письмом или не может писать и даже не может написать свое имя.
(6) Пациент не может читать, глядя на слова.
(7) Пациент не может назвать предметы, например, если держать перед ним чашку с чаем и спросить его: «Что это?». Пациент часто говорит: «Это для питья воды», но не может назвать «чашку».
4. нарушение глотания.
Это характеризуется слюнотечением, пища часто остается во рту во время кормления, а также поперхиванием и кашлем при питье. Если вы столкнулись с пациентом с нарушением глотания, наклоните его голову в нормальную сторону конечности при питье, а пищу переработайте в пасту, что в целом может уменьшить трудности при глотании.
5. Аффективные расстройства.
Пациенты с инсультом не могут полностью позаботиться о себе из-за последствий гемиплегии и афазии, и многие из них будут иметь психологические расстройства с различными проявлениями, такими как пессимизм, раздражительность, вспыльчивость или депрессия и тревога. В этом случае следует активно проводить психологическое консультирование, чтобы стабилизировать сознание и эмоции пациента. С помощью общения, рассуждений, обучения, внушения, психоанализа, музыки, физических упражнений, релаксации и тишины и других психотерапевтических методов пациент может обрести уверенность в выздоровлении и снять психологические барьеры.