Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это заболевание, обусловленное нарушением свертываемости крови в глубоких венах, преимущественно нижних конечностей, и являющееся частым осложнением травмы спинного мозга, а смещение тромба может вызвать легочную эмболию (ЛЭ), которая имеет очень высокий уровень смертности, поэтому к этому заболеванию следует относиться серьезно. Основными причинами ТГВ являются повреждение стенки вены, замедленный кровоток и гиперкоагуляционное состояние крови. Последние два фактора являются факторами повышенного риска образования тромбов.Клинические проявления ТГВ: 1. Симптомы: отек и боль в пораженной конечности, усиливающиеся при нагрузке, улучшающиеся при поднятии пораженной конечности. Иногда наблюдается лихорадка и учащенное сердцебиение.2. Симптомы: основным признаком является отек дистального отдела конечности или всей конечности, на которой находится тромб, кожа нормальная или с легким кровоподтеком, температура кожи выше, чем на нормальной конечности. В тяжелых случаях может быть цианоз, температура кожи снижена. При поражении артерий пульсация дистальных артерий может быть ослаблена или отсутствовать. При наличии тромба в венозном сплетении икроножной мышцы может возникать боль при надавливании на место тромба (положительная болезнь Хоманса и болезнь Нейгофа): положительная болезнь Хоманса: при выпрямлении пораженной конечности и дорсифлексии голеностопного сустава больные вены в икроножной мышце стимулируются пассивным натяжением гастроконечной мышцы и пириформной мышцы, что приводит к глубокой боли в икроножной мышце; положительная болезнь Нейгофа (т.е. тест на давление гастроконечной мышцы): больные вены в икроножной мышце стимулируются, что приводит к боли в глубоком отделе икроножной мышцы. Положительная болезнь Нейхофа (т.е. тест на сжатие гастрокнемической мышцы): стимулируются больные вены в икроножной мышце, что вызывает боль в глубокой части икроножной мышцы. Позднее тромб механизируется, часто оставляя после себя венозную недостаточность, поверхностное варикозное расширение вен, гиперпигментацию, язвы, отеки и т.д., что известно как постДВТ-синдром (postthrombosissyndrome, PTS). Смещение тромба может привести к развитию эмболии легочной артерии. Вспомогательное обследование при ТГВ 1. Импедансная объемная трассировка: для симптоматического проксимального ТГВ имеет высокую чувствительность и специфичность, операция проста и малозатратна. Однако при бессимптомном ТГВ чувствительность низкая, а частота положительных результатов низкая.2. Анализ плазменного D-димера: определяется с помощью иммуноферментного анализа (ELISA), который обладает высокой чувствительностью. При остром ТГВ важным референтным значением является содержание D-димера 500 г/л. Поскольку в краткосрочном послеоперационном периоде D-димер почти всегда положителен, он не имеет большого значения для диагностики или дифференциальной диагностики ТГВ, но может быть использован для скрининга пациентов с высоким риском предоперационного ТГВ. Кроме того, он не является специфичным для диагностики венозной тромбоэмболии, например, при опухолях, воспалениях, инфекциях, некрозах и многих других состояниях, при которых может образовываться фибрин, D-димер может составлять 500 г/л, поэтому его прогностическая ценность низка и не может быть положена в основу диагностики ТГВ. 3, цветная допплеровская ультрасонография: она более чувствительна, более точна и является неинвазивным тестом для скрининга пациентов с высоким риском ТГВ. Это неинвазивное исследование подходит для скрининга и мониторинга пациентов. Тщательное неинтервенционное УЗИ сосудов человека позволяет поддерживать чувствительность на уровне 93~97%, а специфичность — 94~99%. Лица с высокой степенью подозрительности при отрицательных результатах должны проходить обследование ежедневно. В сочетании с наличием или отсутствием тромботической активности перед проведением УЗИ пациенты могут быть отнесены к группе с высокой, промежуточной или низкой вероятностью ТГВ. Если два последовательных ультразвуковых исследования отрицательны, пациентов с низкой вероятностью можно наблюдать клинически, пациентам со средней и высокой вероятностью можно назначить антикоагулянтную терапию, а пациентам из группы высокой вероятности следует рассмотреть возможность проведения венографии, если второе сканирование по-прежнему отрицательно.4. Радионуклидное сканирование сосудов: использование нуклидов для повышения концентрации нуклидов в кровотоке глубоких вен нижних конечностей или в тромбах, которые визуализируются при сканировании, является ценным неинвазивным исследованием для диагностики ТГВ.5. 5, спиральная КТ-венография (computedtomo-venography, CTV): новый метод диагностики ТГВ, появившийся в последние годы, позволяет одновременно обследовать брюшную полость, таз и глубокие вены нижних конечностей. 6, венография: является «золотым стандартом» диагностики ТГВ. Лечение ТГВ I. Лечение раннего ТГВ Антикоагуляция является стандартным методом лечения венозной тромбоэмболии, большое количество клинических рандомизированных контролируемых исследований подтвердило, что антикоагуляция может препятствовать распространению тромба, снижать частоту тромбоэмболии легочной артерии и смертность, а также рецидивы. В зависимости от особенностей заболевания совместное применение антагонистов витамина К может быть начато в первый день лечения, а прием гепарина прекращен после стабилизации INR и достижения им значения более 2,0. Индивидуальная вариабельность дозы гепарина при применении обычного гепарина велика, поэтому для обеспечения эффективности и безопасности внутривенное введение гепарина должно контролироваться. В настоящее время общепринятым мониторингом является активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), при этом терапевтический эффект гепарина должен достигаться и поддерживаться как можно быстрее на уровне, в 1,5-2,5 раза превышающем уровень преантикоагуляции. Однако aPTT не всегда достоверно отражает уровень гепарина в плазме крови или антитромботическую активность гепарина. Терапевтический диапазон aPTT в данной лаборатории может быть определен на основании антифакторной активности X, эквивалентной уровням гепарина в плазме крови 0, 30 и 7 МЕ/мл, измеренным методом амидного гидролиза. Корректировка дозы может быть проведена путем прямого тестирования уровня гепарина в больницах, где это возможно, а у гепаринрезистентных пациентов, которым требуются высокие суточные дозы гепарина и которые не достигают терапевтического диапазона aPTT, доза гепарина может быть скорректирована на основании определения антифактора Xa. Прерывистое внутривенное введение гепарина имеет более высокий риск кровотечений, чем непрерывное внутривенное введение. Применение гепарина при ТГВ (справочно): начальная доза гепарина может быть назначена в виде разовой дозы 6250 ЕД с последующей коррекцией дозы гепарина на основании результатов aPTT. Рекомендовано использовать подкожный низкомолекулярный гепарин или внутривенный и подкожный гепарин для пациентов, у которых есть объективные основания для подтвержденного диагноза ТГВ. Для пациентов с высоким клиническим подозрением на ТГВ, если нет противопоказаний, может быть рассмотрен вопрос об антикоагуляции в ожидании результатов анализов, а решение о продолжении антикоагуляции будет приниматься на основании подтвержденного диагноза. Комбинацию антагониста витамина К и низкомолекулярного гепарина или гепарина рекомендуется начинать в первый день лечения и прекращать после того, как INR достигнет 2,0. У пациентов с острым ТГВ в качестве альтернативы внутривенному гепарину может быть использован подкожный гепарин. Применение низкомолекулярного гепарина Низкомолекулярный гепарин обладает лучшей предсказуемостью фармакокинетики и биологических эффектов, чем гепарин. Большинство пациентов не нуждаются в лабораторном контроле, если доза низкомолекулярного гепарина для подкожного введения корректируется в зависимости от массы тела один или два раза в день. С осторожностью применять при почечной недостаточности и у беременных женщин. Недавние исследования показали статистически незначимые различия в риске повторных венозных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии и кровотечений между низкомолекулярным и обычным гепарином, а также одинаковые результаты для обоих препаратов. Выживаемость при использовании низкомолекулярного гепарина лучше, чем при использовании обычного гепарина у пациентов со злокачественными новообразованиями. Существенных различий в безопасности и эффективности между разными низкомолекулярными гепаринами не обнаружено. Эффективность и риски низкомолекулярного гепарина сопоставимы с таковыми у гепарина. Основным преимуществом низкомолекулярного гепарина является то, что он прост в применении и в большинстве случаев не требует мониторинга. Для пациентов с острым ТГВ рекомендуется 12-часовое подкожное введение низкомолекулярного гепарина; у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется внутривенное введение гепарина, а низкомолекулярный гепарин рассматривается с осторожностью. Теоретически применение тромболитических препаратов для растворения венозного тромба и быстрого уменьшения сосудистой непроходимости может быть использовано в качестве одного из методов лечения пациентов с ТГВ. Ранняя тромболитическая терапия эффективна, однако тромболитическая терапия может повышать риск кровотечения. Нет уверенности в том, что тромболитическая терапия при раннем ТГВ снижает частоту развития ПТС. Рекомендуемое лечение Тяжелый тромбоз илеофеморальной вены в острой фазе может быть рассмотрен для проведения тромболизиса с соответствующей антикоагуляцией. Катетерный тромболизис Катетерный тромболизис имеет некоторые преимущества перед системным тромболизисом, однако катетерный тромболизис, по имеющимся данным, связан с местными и системными кровотечениями и требует тщательной оценки соотношения польза/риск по сравнению с обычной антикоагуляцией, прежде чем он будет показан пациентам. Существуют национальные контролируемые клинические исследования системного и катетерного тромболизиса, в которых делается вывод о том, что катетерный тромболизис ассоциируется с более высокой эффективностью, меньшим временем лечения и меньшим количеством осложнений по сравнению с традиционной медикаментозной терапией. Имеются небольшие выборки сообщений о случаях, подтверждающих локальное применение тромболитических препаратов. Ввиду отсутствия достаточной доказательной медицинской базы в Китае катетерный тромболизис в настоящее время по-прежнему нуждается в строгом контроле по показаниям. Рекомендации Применение катетерного тромболизиса должно быть ограничено некоторыми селективными пациентами, например пациентами с более тяжелым тромбозом илеофеморальной вены. Хирургический тромболизис Хирургический венозный тромболизис применяется в основном для лечения ранних проксимальных ТГВ, и обычным осложнением хирургического тромболизиса является рецидив тромба. Однако его долгосрочная эффективность, такая как ПТС и проходимость, остается неопределенной. Поэтому его можно рассматривать как метод, применяемый у тяжелых пациентов, таких как некоторые тяжелые тромбозы подвздошно-бедренных вен и пациенты с цианозом бедренной кости. В Китае нет клинических рандомизированных контролируемых исследований по сравнению хирургического вмешательства с нехирургическим. Существуют клинические контролируемые исследования, показывающие, что хирургическое вмешательство способствует снижению частоты развития посттромботического синдрома. За рубежом имеется лишь несколько результатов небольших рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих, что хирургическое вмешательство снижает тромбоэмболию легочной артерии и рецидивы ранних тромбозов, а также улучшает функцию клапанов с хорошей долгосрочной эффективностью. Что касается долгосрочных исходов, то в настоящее время большинство из них представляют собой обсервационные исследования. Рекомендуется рассмотреть возможность эмболизации у некоторых пациентов, планируемых к операции, например, при более тяжелом тромбозе подвздошно-бедренной вены. Фильтры нижней полой веныФильтры нижней полой вены могут предотвратить и снизить частоту тромбоэмболии легочной артерии. Показаниями к установке фильтра нижней полой вены являются пациенты с проксимальным ТГВ, которым противопоказана или затруднена антикоагуляция, рецидивирующая тромбоэмболия на фоне адекватной антикоагуляции, синдром гепарин-индуцированной тромбоцитопении, рецидивирующие эпизоды легочной эмболии в сочетании с легочной гипертензией, сопутствующий хирургический тромболизис легочных артерий с дебридментом эндотелия. Хотя установка фильтра нижней полой вены на фоне антикоагуляционной терапии позволяет снизить частоту тромбоэмболии легочной артерии, она не улучшает раннюю и позднюю выживаемость пациентов с впервые возникшей ВТЭ. Однако с увеличением срока у пациентов с установленными фильтрами повышается тенденция к рецидиву тромбоза глубоких вен. По зарубежным данным, частота фатальной тромбоэмболии легочной артерии после адекватной антикоагуляции может составлять менее 1%. Поэтому фильтры нижней полой вены показаны пациентам с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии. Не следует рутинно применять фильтры нижней полой вены у большинства пациентов с ТГВ; установка фильтров нижней полой вены рекомендуется пациентам, которым противопоказана антикоагуляция или имеются осложнения, а также пациентам с рецидивирующими эпизодами тромбоэмболии, несмотря на адекватную антикоагуляционную терапию. Постуральная терапия Пациентам с ранней стадией ТГВ в сочетании с антикоагуляцией рекомендуется строгий постельный режим для предотвращения смещения тромба, приводящего к тромбоэмболии легочной артерии. Однако у пациентов с хроническим ТГВ скорость купирования боли и отека при физической нагрузке и компрессии ног значительно выше, чем у пациентов, находящихся на постельном режиме. Поэтому соблюдение постельного режима не является обязательным. Рекомендуется, чтобы пациенты с ранним ТГВ в основном отдыхали в постели с приподнятыми пораженными конечностями. Долгосрочное лечение ТГВ Пациенты с ТГВ нуждаются в длительной антикоагуляции для предотвращения развития симптоматического тромбоза и/или рецидивирующего венозного тромбоза. Оптимальный курс длительной антикоагулянтной терапии для пациентов с ТГВ можно разделить на пять классов, основанных на наблюдениях. Эти классы следующие: (1) первый эпизод ТГВ, обусловленный преходящими факторами риска; (2) первый эпизод ТГВ на фоне онкологических заболеваний; (3) первый эпизод спонтанного ТГВ (определяется как ТГВ, возникающий в отсутствие известных факторов риска); (4) первый эпизод ТГВ с генами тромбоспондина и прогностическими маркерами, связанными с повышенным риском повторной тромбоэмболии (включая фактор антикоагуляции III, протеин С или протеин S). III, дефицит протеина С или протеина S, мутации гена протромбиногена, такие как фактор VLeiden, или мутации гена коагуляционного рмазеогена 20210), пациенты с антифосфолипидными антителами, гиперцистеинемией или уровнем фактора VIII выше 90% от нормы, или сохраняющийся остаточный тромб, подтвержденный УЗИ при повторных исследованиях; и (5) повторяющиеся эпизоды ТГВ (два или более эпизодов ВТЭ). (5) рецидивирующие эпизоды ТГВ (два или более эпизодов ТГВ). Антагонисты витамина К в долгосрочном лечении ТГВ Скорректированные дозы антагонистов витамина К, таких как варфарин, очень эффективны для профилактики повторных ТГВ. Критериями определения антикоагулянтного эффекта антагонистов витамина К являются протромбиновое время и МНО. Интенсивность антикоагуляции Интенсивность антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К была продемонстрирована в рандомизированных исследованиях за рубежом. Низкая стандартная интенсивность (INRl,5~1,9) имеет плохие результаты и не снижает частоту сопутствующих кровотечений. Поэтому высокоинтенсивная терапия варфарином (INR3,1-4,0) не обеспечивает лучшего антитромботического лечения. Кроме того, было показано, что высокоинтенсивная терапия ассоциируется с клинически высоким риском (20%) тяжелых кровотечений. В нашей стране были представлены лишь небольшие выборки наблюдений, и убедительные доказательства отсутствуют. Рекомендации Антагонисты витамина К должны поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 в течение всего курса лечения, что требует регулярного мониторинга. Рандомизированные исследования и проспективные когортные исследования курса длительной терапии показали, что трех месяцев терапии у пациентов с первым эпизодом ТГВ, обусловленным преходящими факторами риска, достаточно для снижения частоты рецидивов ВТЭ. Рандомизированное исследование соотношения риска и пользы от длительного курса антикоагуляционной терапии у пациентов с первичным ТГВ по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших обычное лечение в течение 3-6 месяцев, показало, что длительный курс терапии очень эффективен для снижения частоты рецидивов ТГВ, но при этом существует повышенный риск кровотечений во время курса терапии, и что преимущества и недостатки длительной антикоагуляционной терапии должны быть полностью учтены в случае пациентов с первичным ТГВ. Решение о лечении пациентов с первичным ТГВ должно приниматься после полного рассмотрения преимуществ и недостатков. Коронарный риск рецидива ВТЭ выше у пациентов со склонностью к тромбообразованию. К ним относятся мутации протеина С, протеина S, фактора VLeiden и протромбина 20210A, повышенный уровень фактора свертывания крови VIII, повышенный уровень гомоцистеина и наличие положительных антифосфолипидных антител. Стратифицированные анализы рандомизированных исследований и исследования нерандомизированных клинических испытаний продемонстрировали пользу от продления курса варфарина. Антагонисты витамина К рекомендуется принимать в течение не менее 3 месяцев у пациентов с первым эпизодом ТГВ, вызванным преходящей опасностью. Для пациентов с первым эпизодом идиопатического ТГВ рекомендуется антикоагуляция антагонистом витамина К в течение не менее 6-12 месяцев или дольше. Для пациентов с двумя и более эпизодами ТГВ рекомендуется длительная терапия. Для пациентов, длительно принимающих антикоагулянтную терапию, необходимо периодически проводить оценку соотношения риска и пользы для определения целесообразности продолжения лечения. Посттромботический синдром (ПТС) Посттромботический синдром (ПТС) определяется как совокупность симптомов и признаков у пациентов, перенесших в прошлом эпизод венозного тромбоза; частота встречаемости ПТС составляет примерно от 20% до 50%. Как правило, он связан с хронической венозной недостаточностью. Преобладающими симптомами являются хронический постуральный отек, боль или локальный дискомфорт. Тяжесть симптомов меняется с течением времени, наиболее тяжелым проявлением является венозная язва на лодыжке. Часто симптомы носят неострый характер, и необходимость лечения определяется степенью самосознания пациента. Рандомизированные исследования подтвердили, что ношение компрессионных чулок эффективно при ПТС. Физиотерапия посттромботического синдрома в настоящее время ограничена небольшой выборкой контролируемых исследований, показавших, что прерывистая пневматическая компрессионная терапия и компрессионные чулки способствуют уменьшению симптомов. Компрессионные чулки рекомендуются пациентам с легкими отеками нижних конечностей, обусловленными ПТС. Прерывистая компрессионная терапия рекомендуется пациентам с выраженным отеком нижних конечностей вследствие ПТС. Приложение: Клиническое стадирование ТГВ Острая стадия: в течение 7 дней от начала заболевания; Подострая стадия: с 8-го по 30-й день (1 месяц) от начала заболевания; Хроническая стадия: после 30 дней от начала заболевания; Ранняя стадия, упоминаемая в настоящем руководстве, включает как острую, так и подострую стадии.