Китайский фонд профилактики и борьбы с гепатитом, Китайская медицинская ассоциация, Китайское общество гепатологии и Общество инфекционных болезней совместно организовали пресс-конференцию, посвященную изданию 2015 года Китайских рекомендаций по профилактике и лечению хронических гепатитов В и С в Пекине, на которой были представлены Китайские рекомендации по профилактике и лечению хронического гепатита В (издание 2015 года) и Рекомендации по профилактике и лечению гепатита С (издание 2015 года). Обновленная версия 2015 года).
В издании «Руководства по лечению гепатита В» 2015 года отмечается, что секции гепатологии и инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организовали экспертов в Китае для разработки «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В» (первое издание) в 2005 году и впервые пересмотрели его в 2010 году. Новые Рекомендации призваны помочь врачам принимать рациональные решения при диагностике, профилактике и противовирусном лечении хронического гепатита В, но не являются обязательными стандартами и не могут включать или рассматривать все вопросы диагностики и лечения хронического гепатита В. Цзе Шэньхуа, отделение инфекций, больница медицинского колледжа Уханьского союза
Руководство по гепатиту В подчеркивает, что, сталкиваясь с конкретным пациентом, врачи должны разработать комплексный и рациональный план лечения на основе своих знаний, клинического опыта и имеющихся медицинских ресурсов, при полном знании лучших клинических данных о заболевании и тщательном учете особенностей состояния пациента и его пожеланий.
Что включено в новое руководство по гепатиту В?
Итак, что же включает в себя новое руководство по гепатиту В?
Часть I: Объяснение 22 терминов, включая хроническую HBV-инфекцию, хронический гепатит B, HBeAg-положительный хронический гепатит B, HBeAg-отрицательный хронический гепатит B, неактивное носительство HBsAg, выздоровление от гепатита B, обострение хронического гепатита B, реактивация гепатита B, HBeAg-отрицательный и серологическая конверсия HBeAg.
Часть II: Эпидемиология и профилактика (около 20 миллионов случаев хронического гепатита В в Китае)
По данным Всемирной организации здравоохранения, около 2 миллиардов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В, из них 240 миллионов — хронически инфицированы. Около 650 000 человек ежегодно умирают от печеночной недостаточности, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), вызванных инфекцией HBV. Во всем мире доля пациентов с циррозом и ГЦК, вызванных инфекцией HBV, составляет 30% и 45% соответственно. В Китае доля пациентов с циррозом и ГЦК, вызванных инфекцией HBV, составляет 60% и 80% соответственно.
Национальное сероэпидемиологическое обследование по гепатиту В 2006 года показало, что уровень носительства HBsAg среди населения в возрасте 1-59 лет в Китае составил 7,18%. Согласно этому прогнозу, в Китае насчитывается около 93 миллионов человек с хронической HBV-инфекцией, включая около 20 миллионов случаев хронического гепатита В. Результаты национального сероэпидемиологического обследования 2014 года по гепатиту В среди людей в возрасте 1~29 лет показали, что распространенность HBsAg среди людей в возрасте 1~4 лет, 5~14 лет и 15~29 лет составила 0,32%, 0,94% и 4,38% соответственно (China CDC).
ВГВ передается в основном через кровь (например, при небезопасных инъекциях), от матери к ребенку и при половом контакте. Передача вируса от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период, в основном через контакт с кровью и жидкостями организма HBV-положительных матерей во время родов. ВГВ не передается через дыхательные и пищеварительные пути, а эпидемиологические и экспериментальные исследования не выявили, что ВГВ может передаваться кровососущими насекомыми (комарами, клопами и т.д.).
В этом разделе новой версии Руководства говорится, что вакцинация против гепатита В является наиболее эффективным способом профилактики заражения ВГВ; в Руководстве также предлагаются методы профилактики после несчастного случая, меры по ведению пациентов и носителей, а также стратегии по прерыванию пути передачи.
Части III — IX Руководства
Части III — IX Руководства описывают этиологию, естественную историю и патогенез, лабораторные тесты, неинвазивную диагностику фиброза печени, диагностическую визуализацию, патологическую диагностику ткани печени и клинико-диагностические корреляты. Ниже приведены некоторые выдержки.
1. лабораторные тесты: они включают серологические тесты на ВГВ, HBVDNA, тесты на генотип и варианты, а также биохимические тесты.
2. диагностическая визуализация: основная цель визуализационных исследований — следить за клиническим течением ХБП, понять наличие цирроза, обнаружить окклюзирующие поражения и определить их природу, особенно для наблюдения и диагностики ГЦК. УЗИ, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть выполнены на печени, желчном пузыре и селезенке.
3. Клинический диагноз: На основании серологических, вирусологических, биохимических тестов и других клинических и вспомогательных данных у HBV-инфицированных пациентов, хроническая HBV-инфекция может быть классифицирована как: хроническое носительство HBV, HBeAg-положительный хронический гепатит B, HBeAg-отрицательный хронический гепатит B, неактивное носительство HBsAg, оккультный хронический гепатит B и цирроз печени.
Часть X: Цели лечения
Цели лечения, определенные в Руководстве, заключаются в максимальном долгосрочном подавлении репликации HBV, уменьшении гепатоцеллюлярного воспалительного некроза и фиброза печени, достижении задержки и снижении частоты возникновения печеночной недостаточности, потери цирроза, ГЦК и других осложнений и, таким образом, улучшении качества жизни и продлении выживаемости. В процессе лечения следует стремиться к клиническому излечению хронического гепатита В, т.е. устойчивому вирусологическому ответу после прекращения лечения, исчезновению HBsAg, сопровождающемуся реверсией АЛТ и улучшением гистологии печени, насколько это возможно для некоторых подходящих пациентов.
Кроме того, в Руководстве определены следующие три основные конечные точки лечения.
1. Желательная конечная точка: HBeAg-положительные и HBeAg-отрицательные пациенты, которые достигают стойкого исчезновения HBsAg с или без серологической конверсии HBsAg после прекращения приема препарата.
2. удовлетворительные конечные точки: HBeAg-положительные пациенты, получившие устойчивый вирусологический ответ и нормализацию АЛТ с серологической конверсией HBeAg после прекращения лечения; HBeAg-отрицательные пациенты, получившие устойчивый вирусологический ответ и нормализацию АЛТ после прекращения лечения.
3. существенные конечные точки: поддержание вирусологического ответа (необнаруживаемая HBVDNA) в течение длительного периода времени во время противовирусной терапии, если устойчивый ответ после отмены препарата не может быть получен.
Части XI-XV: Связанные с режимом лечения
Части XI-XV Руководства посвящены содержанию, связанному с режимом лечения, включая показания к противовирусной терапии, терапию интерфероном альфа, лечение и мониторинг НС, рекомендации по противовирусной терапии и управлению последующим наблюдением, а также рекомендации по противовирусной терапии в особых группах населения. Ниже приведены некоторые выдержки.
1. Китай одобрил обычный интерферон (IFN-α) и пегилированный интерферон (PegIFN-α) для лечения хронического гепатита B.
2. В руководстве описана эффективность пяти препаратов для лечения АН, включая энтекавир, тенофовир дизопроксил фумарат, телбивудин, адефовир и ламивудин.
Часть 16: Топ-10 вопросов, которые необходимо решить
В заключительном разделе Руководства представлены 10 основных вопросов, требующих решения: 1. состояние и роль биологических маркеров в естественной истории, показаниях к лечению, прогнозе эффективности и прогнозе гепатита В; 2. состояние и роль неинвазивных средств диагностики фиброза печени в показаниях к лечению, определении эффективности и долгосрочном наблюдении; 3. подтверждение эффективности и анализ экономической эффективности комбинированных/последовательных схем лечения NAs и IFNs; и 4. поиск клинических критериев и биологических маркеров для прогнозирования прекращения приема АН; 5. влияние длительной терапии АН на обратное развитие цирроза и заболеваемость ГЦК; 6. безопасность длительной терапии АН и влияние терапии АН во время беременности на долгосрочную безопасность матери и ребенка; 7. исследования клинической эффективности на основе когорт длительного наблюдения и больших баз данных; 8. изучение создания новой модели управления хроническими заболеваниями на основе взаимодействия врача и пациента для улучшения комплаентности пациентов. 9. проведение экономических исследований в области здравоохранения и изучение эффективных способов снижения цен на лекарства и повышения доступности лечения; 10. изучение новых методов лечения для очистки от HBsAg и долгосрочной клинической регрессии после очистки от HBsAg.
Лечение гепатита В: четкие рекомендации по использованию сильнодействующих препаратов с низкой лекарственной устойчивостью в качестве средств первой линии
Новая версия Руководства была пересмотрена в общей сложности 19 экспертами и учеными, включая академика Чжуан Хуэя, профессора Цзя Цзидуна и профессора Хоу Цзиньлиня. Академик Чжуан Хуэй, профессор Медицинской школы Пекинского университета, отметил, что обновленное Руководство по лечению гепатита В четко рекомендует сильные препараты с низкой лекарственной устойчивостью в качестве препаратов первой линии на основе 15-летнего клинического опыта противовирусного лечения гепатита В в Китае.
Хотя в национальных руководствах по лечению гепатита В четко указано, что первым выбором при лечении гепатита В должны быть сильные, низкорезистентные препараты, в Китае от 60 до 70% пациентов с гепатитом В по-прежнему используют высокорезистентные препараты, такие как ламивудин, адефовир и телбивудин, особенно в городах второго и третьего уровня и сельской местности. Сообщается, что в обновленном руководстве четко указано, что тенофовир дизопроксил и энтекавир, репрезентативные препараты с сильной и низкой резистентностью, являются препаратами первого выбора для перорального применения у пациентов при первичном лечении хронического гепатита В, в то время как препараты с высокой резистентностью не рекомендуются.
В марте ВОЗ выпустила первое руководство по лечению гепатита В, содержащее пять основных рекомендаций
В дополнение к тому значению, которое Китай придает профилактике и борьбе с гепатитом В; в марте этого года ВОЗ выпустила первое в истории руководство по лечению хронического гепатита В. Это руководство охватывает все аспекты лечения, начиная с определения того, кто нуждается в лечении, и заканчивая тем, какие препараты использовать и как наблюдать за инфицированными людьми в течение определенного времени. Ниже приведены пять основных рекомендаций.
1. использование нескольких простых, неинвазивных тестов для оценки стадии заболевания печени, чтобы помочь определить, кому необходимо лечение
2. уделять первоочередное внимание лечению пациентов с циррозом печени — наиболее запущенной стадией заболевания печени
3. проведение лечения хронического гепатита В с использованием тенофовира или энтекавира, двух безопасных и высокоэффективных препаратов
4. регулярный контроль с использованием простого теста для раннего выявления рака печени для оценки эффективности проводимого лечения и необходимости его прекращения
5. также учитываются особые потребности конкретных групп населения, таких как коинфицированные ВИЧ, дети и подростки, беременные женщины.