Определение и градация анемии при беременности
ВОЗ рекомендует диагностировать анемию при беременности, если гемоглобин Hb <110 г/л во время беременности. Анемию можно классифицировать как легкую анемию 100-109 г/л, умеренную анемию 70-99 г/л, тяжелую анемию 40-69 г/л и очень тяжелую анемию <40 г/л. В Азиатско-Тихоокеанском регионе беременная женщина с гемоглобином Hb <90 г/л считается тяжело анемичной, но в настоящее время Китай все еще следует диагностическим критериям ВОЗ. Значение установления градации заключается в том, чтобы серьезно относиться к анемии при беременности из-за наличия кровотечений в акушерстве. К дефициту железа при беременности также следует относиться серьезно Единых диагностических критериев дефицита железа при беременности не существует, и руководства рекомендуют ставить диагноз, когда ферритин сыворотки крови составляет <20ug/L. Многие врачи серьезно относятся к этому периоду железодефицитной анемии, но не к железодефицитной фазе и железодефицитной эритропоэтической фазе, которые предшествуют возникновению железодефицитной анемии. Фаза обеднения железом означает снижение запасов железа в организме, ферритин сыворотки <20ug/L и нормальное насыщение трансферрина и Hb. Железодефицитная эритропоэтическая фаза означает снижение запасов железа в организме, ферритин сыворотки <20ug/L, насыщение трансферрина <15% и нормальный Hb. Железодефицитная анемия определяется как: выраженное снижение содержания железа в эритроцитах, ферритин сыворотки <20ug/L, насыщение трансферрина <15% и Hb <110g/L. Железодефицитная анемия во время беременности определяется как анемия, вызванная дефицитом железа во время беременности с Hb<110 г/л. Интерпретация рекомендаций по дефициту железа и железодефицитной анемии при беременности Клиническая картина Тяжелая анемия редко проявляется клинически, в большинстве случаев наблюдается легкая анемия. При легкой анемии нет явных клинических проявлений, чаще встречается усталость, а при тяжелой анемии могут наблюдаться бледность, слабость, сердцебиение, головокружение, одышка, раздражительность и т.д. Запасы железа могут истощаться до снижения уровня Hb, поэтому такие симптомы дефицита железа, как усталость, раздражительность, потеря концентрации и выпадение волос, могут проявляться еще до анемии. Диагноз 1. лабораторные исследования a. Обычные анализы крови: Hb, MCV, MCH, MCHC снижены. Мазок крови показывает гипохромную мелкоклеточную анемию. b. Сывороточный ферритин: лучший лабораторный диагностический критерий дефицита железа при беременности. Анемия с сывороточным ферритином <20ug/L должна рассматриваться как МАР, а сывороточный ферритин <30ug/L указывает на раннюю стадию истощения запасов железа и требует незамедлительного лечения. Однако ферритин сыворотки также может быть повышен в присутствии инфекции, а С-реактивный белок может быть протестирован для дифференциальной диагностики. 2. тест на терапию железом У пациентов с микроцитарной гипохромной анемией тест на обработку железа имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. Повышение Hb после 2 недель лечения позволяет предположить наличие МАР. Дифференциальный диагноз. Если терапия железом неэффективна, следует провести дальнейшее обследование на наличие нарушения всасывания, плохого соблюдения режима, кровопотери и дефицита фолиевой кислоты и направить пациента на более высокий уровень медицинской помощи. В районах с высокой распространенностью талассемии, таких как Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань и Чунцин, необходимо регулярно проводить скрининг на талассемию во время первого дородового визита. Руководство рекомендует. 1, Для пациентов с мелкоклеточной гипохромной анемией предпочтительно проведение пробной терапии железом. Повышение Hb после 2 недель лечения свидетельствует о МАР. При неэффективности терапии железом следует провести дифференциальный диагноз. 2, Те, кто неэффективен при терапии железом, должны быть дополнительно обследованы на предмет нарушения всасывания, плохого соблюдения режима, кровопотери и дефицита фолиевой кислоты и направлены на более высокий уровень лечения. 3. в районах с высокой распространенностью талассемии, таких как две провинции, два озера, Сычуань и Чунцин, следует проводить рутинный скрининг на талассемию во время первого дородового визита. 4. медицинские учреждения, имеющие такую возможность, должны проводить анализ сывороточного ферритина у всех беременных женщин. 5. беременные женщины с гемоглобинопатиями должны пройти тест на сывороточный ферритин. 6. Анализ на С-реактивный белок помогает в дифференциальной диагностике повышенного сывороточного ферритина вследствие инфекции. Рекомендации по лечению. 1. общие принципы Дефицит железа и анемия легкой и средней степени тяжести: пероральные добавки железа в качестве основного средства, улучшение диеты и богатые железом продукты питания. Тяжелая анемия: пероральные или инъекционные препараты железа, а в некоторых случаях, близких к родам или влияющих на плод, небольшие и многократные переливания концентрированных эритроцитов. Очень тяжелая анемия: предпочтительно переливание концентрированных эритроцитов, пока Hb>70 г/л. После облегчения симптомов пациент может перейти на пероральное или инъекционное железо. После нормализации Hb пациент должен продолжать принимать пероральное железо в течение 3-6 месяцев или до 3 месяцев после родов.
2. Диета
Уровень усвоения железа беременными женщинами составляет 15%. Физиологическая потребность беременных женщин в железе в 3 раза выше, чем во время менструации, и увеличивается по мере прогрессирования беременности. В средней и поздней стадиях беременности требуется 30 мг/день железа. 95% пищевого железа — это негемоглобиновое железо.
Продукты, содержащие гемоглобиновое железо, — это красное мясо и птица. Продукты, способствующие усвоению железа, — это фрукты, картофель, зеленые листовые овощи, цветная капуста, морковь и капуста, которые содержат витамин С. Некоторые продукты препятствуют усвоению железа, например, молоко и молочные продукты, зерновые отруби, злаки, мука с высоким содержанием клейковины, бобовые, орехи, чай, кофе и какао.
3. добавки железа
Когда запасы железа в организме беременной женщины истощены, трудно получить достаточное количество железа только через пищу, поэтому необходимы добавки железа. Пероральные добавки железа эффективны, недороги и безопасны. Беременные женщины с четким диагнозом МАР должны принимать 100-200 мг/день элементарного железа, а беременные женщины с гемоглобинопатиями, у которых сывороточный ферритин <30ug/L, могут получать пероральные добавки железа. a. Пероральный прием железа: Для лечения диагностированного МАР беременные женщины должны получать добавки элементарного железа по 100-200 мг в день, а эффективность должна оцениваться путем повторного контроля Hb через 2 недели. Обычно Hb увеличивается на 10 г/л через 2 недели и на 20 г/л через 3-4 недели. Не страдающие анемией беременные женщины с ферритином сыворотки крови <30ug/L должны принимать 60 мг/день элементарного железа и оценить эффективность через 8 недель. b. Побочные эффекты перорального железа: Примерно у 1/3 пациентов, принимающих пероральное железо, наблюдаются побочные эффекты, связанные с дозой. Желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и дискомфорт в верхней части живота, могут возникнуть при приеме элементарного железа ≥200 мг в день. Существует множество широко используемых пероральных добавок железа, наиболее часто используемым в настоящее время является полисахаридный комплекс железа. Рекомендуется принимать железо перорально за 1 час до еды и совместно с витамином С для повышения абсорбции. Избегайте принимать его одновременно с другими лекарствами. c. Введение железа: Те, кто не переносит пероральный прием железа, чья комплаентность сомнительна или для кого пероральный прием железа неэффективен, могут выбрать введение железа. Инъекционное железо приводит к быстрому и устойчивому повышению уровня Hb и является более эффективным, чем пероральный сульфат железа. В настоящее время наиболее безопасным считается сахароза железа, а декстран железа может иметь серьезные побочные эффекты. d. Рекомендация руководства: все беременные женщины должны получать диетические рекомендации, чтобы максимально увеличить потребление и усвоение железа. После истощения запасов железа трудно восполнить достаточное количество железа только за счет пищи, поэтому обычно требуется прием железосодержащих добавок. Беременные женщины с четким диагнозом МАР должны получать 100-200 мг/день элементарного железа, а эффективность лечения должна оцениваться повторным контролем Hb через 2 недели после начала лечения. Лечение следует продолжать до тех пор, пока Hb не придет в норму, а пероральный прием железа следует продолжать в течение 3-6 месяцев или до 3 месяцев после родов. Не страдающие анемией беременные женщины с уровнем сывороточного ферритина <30ug/L должны получать 60 мг/день элементарного железа, а эффективность следует оценивать после 8 недель лечения. Беременным женщинам с гемоглобинопатиями, у которых сывороточный ферритин <30ug/L, можно давать железо перорально. Рекомендуется принимать железо перорально за 1 час до еды и совместно с витамином С для повышения абсорбции. Избегайте одновременного приема с другими лекарственными препаратами. Препараты с более низким содержанием железа могут уменьшить желудочно-кишечные симптомы. Любой человек с явными симптомами анемии, или Hb<70 г/л, или достигший 34 недели беременности, или не принимающий перорально железо, должен быть направлен в медицинское учреждение более высокого уровня. 4. переливание крови Переливание крови рекомендуется при материнском Hb<60 г/л, а при Hb60-70 г/л решение принимается в зависимости от таких факторов, как наличие или отсутствие операции у пациента и функция сердца. Поскольку беременные женщины с анемией плохо переносят потерю крови, переливание крови должно быть проведено как можно скорее, если во время родов произошла значительная кровопотеря. У тех, кто имеет высокие факторы риска кровотечения, кровь должна быть заготовлена до родов или перелита до операции. На все переливания крови должно быть получено письменное информированное согласие. Профилактика и скрининг. Провести скрининг всех беременных женщин на рутинный анализ крови во время первого посещения родильного дома (предпочтительно в течение 12 недель беременности) и повторять его каждые 8-12 недель после этого. Обычный анализ крови является начальным скрининговым тестом для определения анемии, при наличии возможности можно проверить ферритин в сыворотке крови.