Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных клинических сердечных аритмий. Он характеризуется потерей регулярной и упорядоченной электрической активности в предсердиях, которая сменяется быстрыми и беспорядочными волнами фибрилляции. Предсердия ухудшают или теряют свою насосную функцию из-за потери эффективного сокращения и диастолы, что приводит к крайне нерегулярной реакции желудочков.
I. Классификация фибрилляции предсердий
Фибрилляцию предсердий можно разделить на три категории в соответствии с характеристиками ее эпизодов: пароксизмальная МА, персистирующая МА и постоянная МА.
Пароксизмальная МА: фибрилляция предсердий продолжительностью < 7 дней, обычно < 24 часов, в основном самоограничивающаяся.
Стойкая МА: фибрилляция предсердий, длящаяся > 7 дней. Обычно она не самоустраняется, и процент успеха фармакологической реанимации невелик, часто требуется электрическая реанимация.
Постоянная фибрилляция предсердий: фибрилляция предсердий, при которой не удается поддерживать синусовый ритм или при которой нет показаний для реанимации.
Фибрилляция предсердий может быть вызвана различными заболеваниями и предрасполагающими факторами. Изолированная фибрилляция предсердий определяется как возраст менее 60 лет при отсутствии (не обнаружении) клинических или ультразвуковых признаков сердечно-легочных заболеваний (включая гипертонию). У таких пациентов низкий риск тромбоэмболии и смерти и лучший прогноз. Однако со временем пациенты перестают попадать в эту категорию, поскольку стареют и у них развиваются аномалии строения сердца, такие как увеличенное левое предсердие. Невальвулярная фибрилляция предсердий встречается у пациентов, не имеющих ревматических заболеваний сердца, протезирования клапанов или восстановления клапанов.
II. Опасности, связанные с фибрилляцией предсердий
У пациентов с фибрилляцией предсердий повышен риск отдаленного инсульта, сердечной недостаточности и смертности от всех причин, особенно у женщин. У пациентов с фибрилляцией предсердий смертность в два раза выше, чем у пациентов с синусовым ритмом. Частота ишемического инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий составляет 5%/год, что в два-семь раз выше, чем у пациентов без фибрилляции предсердий. Если учитывать транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и бессимптомный инсульт, то частота ишемической атаки при МА составляет 7%/год. У пациентов с ревматическими заболеваниями сердца при фибрилляции предсердий риск инсульта был увеличен в 17 раз по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту; по сравнению с пациентами с неревматической фибрилляцией предсердий риск был увеличен в пять раз. Частота эмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий увеличивается с возрастом, при этом ежегодная частота инсульта вследствие фибрилляции предсердий составляет 1,5% у пациентов в возрасте от 50 до 59 лет и возрастает до 23,5% у пациентов в возрасте от 80 до 89 лет. Частота эмболии выше у пациентов мужского пола, чем у женщин в любом возрасте.
Частота возникновения фибрилляции предсердий увеличивается у пациентов с сердечной недостаточностью, а фибрилляция предсердий ухудшает функцию сердца. Частота возникновения фибрилляции предсердий составляет ≤5% у пациентов с I классом сердечной функции (классификация NYHA) и увеличивается по мере ухудшения сердечной функции, при этом фибрилляция предсердий возникает почти у половины пациентов с IV классом сердечной функции. У пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с сердечной недостаточностью уровень смертности значительно выше, чем у пациентов с фибрилляцией предсердий без сердечной недостаточности.
Фибрилляция предсердий также может вызывать тахикардическую кардиомиопатию у пациентов с устойчивым увеличением частоты желудочков. После купирования тахикардии увеличенное сердце и сердечная функция могут частично или полностью вернуться к норме.
Клинические проявления, диагностика и предварительная оценка фибрилляции предсердий
1. клинические симптомы
Клинические проявления фибрилляции предсердий разнообразны. У большинства пациентов наблюдаются учащенное сердцебиение, одышка, боль в груди, усталость, головокружение и потемнение в глазах. Симптомы у пациентов с фибрилляцией предсердий связаны с множеством факторов, таких как частота желудочков в момент приступа, функция сердца, сопутствующие заболевания, продолжительность фибрилляции предсердий и чувствительность пациента к восприятию симптомов. При постоянной фибрилляции предсердий симптомы со временем ослабевают или даже исчезают. Некоторые пациенты с фибрилляцией предсердий протекают бессимптомно, а некоторых обнаруживают только при возникновении серьезных осложнений фибрилляции предсердий, таких как инсульт, эмболия или сердечная недостаточность.
2. история болезни и физическое обследование
Диагноз фибрилляции предсердий основывается на данных анамнеза и физического обследования, которые должны быть подтверждены, по крайней мере, одной однопроводной ЭКГ или записью по Холтеру. Первоначальная оценка пациента с фибрилляцией предсердий включает определение типа фибрилляции предсердий, выявление причины, поиск кардиальных и экстракардиальных факторов, связанных с фибрилляцией предсердий, и предыдущих консультаций. Например, пациента оценивают на наличие основных заболеваний сердца, таких как гипертония, вальвулярная болезнь и заболевания щитовидной железы. Физикальное обследование выявляет различные сердечные шумы, абсолютные аритмии и дистоция пульса часто указывают на наличие фибрилляции предсердий.
3. показатели электрокардиограммы
При фибрилляции предсердий на ЭКГ наблюдается исчезновение Р-волн и замена их волнами фибрилляции нерегулярного размера, формы и временной границы, а частота желудочковых сокращений в основном нерегулярна.
4. ультразвуковое исследование сердца и рентгенография грудной клетки
Во время первичного обследования всем пациентам с МА будет проведено УЗИ сердца для оценки диаметра и толщины стенок левого предсердия и левого желудочка, а также для исключения вальвулярных заболеваний, кардиомиопатии и заболеваний перикарда. Оценка систолической и диастолической функции левого желудочка помогает определить схему антиаритмической и антикоагулянтной терапии. Трансэзофагеальное УЗИ может обнаружить тромб в левом предсердии. Рентгенография грудной клетки позволяет оценить размер сердца и состояние легких.
5. тест на выполнение упражнений
Пациенты с подозрением на ишемию миокарда должны пройти тест с физической нагрузкой перед приемом антиаритмических препаратов класса Ic. Тестирование с физической нагрузкой также позволяет оценить контроль частоты желудочковых сокращений во время активности у пациентов с постоянной или перманентной фибрилляцией предсердий.
IV. Лечение
(i) Принципы лечения
1. Цели
Цели лечения фибрилляции предсердий включают поиск и устранение причины и этиологии, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактику тромбоэмболических осложнений и восстановление синусового ритма (контроль ритма). Стратегия контроля частоты желудочковых сокращений заключается в поддержании частоты желудочковых сокращений в определенном диапазоне с помощью фармакологического лечения без попыток восстановления или поддержания синусового ритма. Контроль ритма направлен на восстановление или поддержание синусового ритма.
Контроль частоты желудочковых сокращений рекомендуется следующим пациентам с фибрилляцией предсердий.
① Пациенты с бессимптомной фибрилляцией предсердий, которых необходимо перевести на синусовый ритм без особых причин.
(ii) Пациенты, у которых фибрилляция предсердий сохраняется в течение нескольких лет и которым трудно поддерживать синусовый ритм даже после перехода на синусовый ритм.
(iii) У пациентов, у которых риск конверсии и поддержания синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов выше, чем риск самой фибрилляции предсердий.
(iv) Контроль частоты желудочковых сокращений так же эффективен, как и контроль ритма у пациентов пожилого возраста (>65 лет) или с некорригированной этиологией органического заболевания сердца (включая ишемическую болезнь сердца, митральный стеноз, внутренний диаметр левого предсердия >55 мм).
2. варианты фармакологического и нефармакологического лечения фибрилляции предсердий
Как фармакологические, так и абляционные методы лечения эффективны как для контроля ритма, так и для контроля частоты желудочковых сокращений. Препараты являются предпочтительным методом лечения для контроля ритма, в то время как радиочастотная абляция показана пациентам с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, у которых лекарственная терапия неэффективна или побочные эффекты непереносимы и у которых имеются тяжелые симптомы. В настоящее время катетерная абляция фибрилляции предсердий показана пациентам в возрасте до 75 лет, с отсутствием или легкой степенью органического заболевания сердца, с передним и задним диаметром левого предсердия <50 мм, с повторяющимися эпизодами пароксизмальной фибрилляции предсердий, с тяжелыми симптомами и неудовлетворительным фармакологическим контролем. На данном этапе радиочастотная абляция фибрилляции предсердий значительно сложнее в проведении и имеет более высокий риск потенциально серьезных осложнений (например, стеноз легочной вены, инсульт, атриовентрикулярно-эзофагеальная фистула), чем обычная катетерная радиочастотная абляция аритмий, поэтому ее рекомендуется проводить под наблюдением опытного центра электрофизиологии или опытного врача.
Интраоперационная абляция лабиринта или левого предсердия для лечения фибрилляции предсердий является разумным вариантом для пациентов, которые готовятся к трансплантации коронарной артерии или замене клапана.
(ii) Контроль частоты желудочковых сокращений
1. Цели
Пациенты с хорошим контролем частоты желудочков в покое подвержены риску учащенного сердцебиения во время физической нагрузки, что приводит к ограничению наполнения желудочков и ишемии миокарда, поэтому необходимо оценивать пациентов на предмет изменений частоты сердечных сокращений во время субмаксимальной физической нагрузки или в течение 24 часов, особенно у пациентов со значительными симптомами во время активности. Целью контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий является диапазон частоты желудочковых сокращений 60-80 уд/мин в покое и поддержание частоты сердечных сокращений 90-115 уд/мин при умеренной физической нагрузке.
2. Наркотики
Для замедления частоты желудочковых сокращений, облегчения симптомов и улучшения гемодинамики рекомендуются препараты, подавляющие проводимость в АВ-узле и продлевающие его бездействие, включая бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигиталис и некоторые антиаритмические препараты.
Бета-блокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция используются для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов со стойкой, постоянной фибрилляцией предсердий или фибрилляцией предсердий, требующей неотложной помощи. Дигиталис используется у пациентов с быстрыми желудочковыми сокращениями в покое и у пациентов с сердечной недостаточностью и образом жизни в покое. Бета-блокаторы или недигидропиридиновые антагонисты кальция в сочетании с дигиталисом могут помочь контролировать желудочковые сокращения, но следует соблюдать осторожность при дозировке, чтобы избежать брадикардии. Внутривенное введение дигиталиса и амиодарона может быть рассмотрено у пациентов с фибрилляцией предсердий при декомпенсированной сердечной недостаточности без атриовентрикулярного шунтирования. Если другие препараты неэффективны или противопоказаны, внутривенный амиодарон полезен для контроля частоты желудочковых сокращений.
Бета-блокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Антагонисты кальция не рекомендуются пациентам с фибрилляцией предсердий при наличии сердечной недостаточности. Дигиталис сам по себе не рекомендуется для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Дигиталис, недигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-блокаторы противопоказаны пациентам с фибрилляцией предсердий в сочетании с синдромом предвозбуждения, поскольку торможение возбуждения предсердий через атриовентрикулярный узел при фибрилляции предсердий может ускорить его передачу вперед по атриовентрикулярному шунтированию, что приводит к значительному ускорению частоты желудочков, вызывая серьезные гемодинамические нарушения и даже провоцируя желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков. Недигидропиридиновые антагонисты кальция могут быть использованы у пациентов с астмой и легочными заболеваниями сердца.
3. нефармакологическое лечение
Абляция предсердного узла в сочетании с кардиотерапией может быть эффективна для уменьшения симптомов у пациентов с фибрилляцией предсердий, у которых частота желудочков не может эффективно контролироваться фармакологической терапией и которые имеют тяжелые симптомы.