Остеопороз является распространенным и широко распространенным заболеванием в стареющем обществе и признан серьезной социальной проблемой общественного здравоохранения. Распространенность остеопороза подскочила до 7-го места среди различных распространенных заболеваний в мире. Со старением населения риск остеопоротических переломов в различных частях тела продолжает увеличиваться у пожилых людей в связи со снижением качества и количества костей во всем теле. Распространенность остеопороза среди пожилых людей в Китае составляет 60,72% у мужчин и 90,84% у женщин. Незначительные внешние силы могут вызвать переломы у пожилых людей с остеопорозом, причем наиболее распространенными являются компрессионные переломы позвоночника, которые встречаются в два раза чаще, чем переломы бедра.
Более 30% переломов у пожилых людей связаны с остеопорозом, а высокая смертность от хрупких переломов и высокая стоимость лечения ложатся тяжелым финансовым бременем на семьи и общество. Среди переломов позвонков наиболее распространены переломы грудного отдела позвоночника, и у пациентов с переломами позвонков частота инвалидности и смертности выше, чем в общей популяции. В этой статье дается краткое описание современного состояния лечения остеопоротических компрессионных переломов грудной клетки.
Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение — это, в основном, постельный режим, вправление подушки, скобы, медикаменты для облегчения боли и функциональные упражнения. Преимуществом является то, что он меньше беспокоит организм и более безопасен. Однако длительный постельный режим может ускорить потерю костной массы и вызвать атрофию мышц, что, в свою очередь, может усилить боль. Это создает порочный круг: остеопороз — перелом — постельный режим — обострение остеопороза. Кроме того, это может легко привести к ряду фатальных осложнений, таких как пневмония, пролежни и тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а восстановление высоты позвонков не является идеальным и может усугубить деформацию позвоночника. Поэтому следует отметить сочетание постельного режима и функциональных упражнений, но при этом необходимо следить за продолжительностью постельного режима и степенью функциональных упражнений, чтобы предотвратить ряд осложнений, вызванных постельным режимом, и избежать новых травм, вызванных преждевременными и чрезмерными функциональными упражнениями.
Большинство простых компрессионных переломов позвонков снимается нехирургическим лечением, но более чем у 1/3 пациентов сохраняется постоянная боль. Если позволить заболеванию прогрессировать, значительная часть позвонков разрушится еще больше, что приведет к кифотической деформации и развитию хронической боли. Серьезная потеря высоты переднего края поврежденных позвонков у пожилых людей может привести к тяжелой кифотической деформации после заживления перелома, вызывая изменения в механическом распределении позвоночника, усугубляя дегенерацию и приводя к болям в пояснице, которые могут влиять на повседневную жизнь. Поэтому его обычно используют при стабильных переломах с простыми компрессионными переломами позвонков с высотой компрессии менее 40% от высоты тела позвонка и углом задней выпуклости менее 20°, не связанных с повреждением спинного мозга, или при нестабильных переломах, когда пациент находится в плохом общем состоянии, преклонном возрасте и не переносит хирургическое лечение.
1.1 Анальгетическое лечение: Умеренный контроль боли необходим. Наркотические обезболивающие средства хорошо снимают боль, но во избежание привыкания необходимо тщательно контролировать их продолжительность и частоту приема. Более того, у пожилых людей они склонны к таким побочным эффектам, как слабость, когнитивные нарушения, тошнота и запоры. Кроме того, боль у пациентов с компрессионными переломами позвонков может быть связана с внутрикостным воспалением и воспалительными изменениями мягких тканей, что может привести к порочному кругу боли и мышечного спазма; наркотические анальгетики не эффективны для облегчения такой боли и требуются нестероидные препараты. Такие препараты следует применять с учетом побочных реакций на почки и желудок. Применение ингибиторов циклооксигеназы может облегчить некоторые из этих побочных эффектов.
1.2 Антиостеопоротическое лечение: Остеопороз является неотъемлемым фактором развития остеопоротических компрессионных переломов грудопоясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Организм пациента находится в процессе старения, при этом снижается нагрузка на костную ткань, уменьшается костная масса и длительно сохраняется отрицательный азотистый баланс в организме, что приводит к нарушению усвоения кальция и активной функции остеокластов, что повышает вероятность возникновения очередного перелома у таких пациентов. Нехирургическое лечение с длительным постельным режимом и торможением приводит к дальнейшей потере костной массы, что может привести к повторному перелому и атрофии мышц. Поэтому для снижения риска повторного перелома при лечении перелома необходима дальнейшая оценка остеопороза и раннее лечение препаратами против остеопороза.
Препараты, используемые в настоящее время для лечения остеопороза, делятся на следующие три категории: препараты против резорбции костей, костеобразующие препараты и костно-минерализующие препараты. Что касается конкретных лекарств, то их следует рассматривать в индивидуальном порядке. В дополнение к соответствующим добавкам кальция и активным пищевым препаратам на основе витамина D можно принимать препараты, препятствующие резорбции костей или способствующие их формированию, причем первые используются чаще. Недавно Гриффит и др. обнаружили, что по мере снижения костной массы у пациентов с остеопорозом костная перфузия также значительно снижалась, в то время как содержание жира в костном мозге значительно увеличивалось, предполагая, что снижение костной перфузии также может быть важным фактором дисбаланса восстановления костной ткани, приводящего к остеопорозу. Растущее число клинических данных свидетельствует о том, что статины, которые используются для снижения уровня липидов в крови и борьбы с атеросклерозом, оказывают остеопротекторное действие против остеопороза.
1.3 Лечение китайской медицины: остеопороз относится к категории боли в спине и дефицита труда в китайской медицине. Почка собирает эссенцию, эссенция производит костный мозг, а костный мозг производит кости. Традиционная медицина считает, что патогенез остеопороза тесно связан с почками, и что «почка — хозяин костей и костного мозга» и «почка — хозяин воспроизводства». В настоящее время большинство западных медицинских методов лечения используют кальций, активный витамин D, кальцитонин и фторид, которые эффективны, но имеют значительные побочные эффекты. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтвердили эффективность китайской медицины в лечении остеопороза, с комплексным воздействием и небольшим количеством побочных эффектов.
2. Вертебропластика
2.1 Перкутанная вертебропластика Галиберт и др. впервые применили эту методику для лечения позвоночных гемангиом, а затем постепенно превратили ее в метод лечения гериатрических переломов грудной клетки. В последние годы вертебропластика и кифопластика стали методом выбора при лечении боли, связанной с остеопоротическими переломами позвонков, особенно у пациентов, которые не смогли пройти консервативное лечение и плохо переносят открытую операцию.
Чрескожная вертебропластика использует чрескожную пункцию для введения искусственного костного цемента в тело позвонка через педикулу для повышения прочности и стабильности тела позвонка, предотвращения коллапса и облегчения боли в пояснице. Большое количество клинических исследований показало, что применение этой техники позволяет облегчить боль, повысить стабильность тела позвонка, облегчить раннее движение и улучшить качество жизни.
Однако PVP сам по себе не обладает репозиционным эффектом и может достичь только «фиксации деформации», что является основным сожалением при проведении PVP-хирургии. Механизм обезболивания может быть связан со следующими факторами: после введения костного цемента механическое, химическое и термическое воздействие цемента вызывает некроз нервных окончаний в теле позвонка, что укрепляет тело позвонка и уменьшает боль.
Чрескожная вертебропластика может вызвать ряд осложнений во время введения костного цемента, таких как тепловая реакция на цемент и утечка в позвоночный канал, вызывающая повреждение спинного мозга и нервных корешков, шок из-за резкого падения артериального давления и даже опасные для жизни осложнения, такие как легочная эмболия. Эффективность вертебропластики до сих пор вызывает споры. Большое количество нерандомизированных контролируемых исследований пришли к выводу, что вертебропластика является безопасным, простым и эффективным методом.
2.2 Чрескожная вертебропластика
В этом методе используется техника расширения баллона для сжатия трабекул в теле позвонка, создавая относительно плотную костную стенку, закрывая каналы для утечки цемента вдоль трещин перелома и вен, создавая полость в теле позвонка и позволяя вводить цемент в тело позвонка при высокой вязкости и низком давлении, что имеет два преимущества перед вертебропластикой: восстанавливает высоту тела позвонка и сагиттальное выравнивание позвоночника при фиксации перелома;
(2) Снижение частоты утечки костного цемента и его осложнений.
Малоинвазивная баллонно-расширяемая вертебральная кифопластика, разработанная на основе вертебропластики, может восстановить высоту сжатого тела позвонка, исправить кифоз, обеспечить обезболивание и снизить частоту утечки цемента, а также имеет преимущества малоинвазивности, быстрого обезболивания и ранней переносимости веса. Однако, поскольку все пациенты — пожилые люди с остеопорозом, расширение баллона сдавливает остеопоротическую кость, поэтому сила вправления баллона ограничена, и одно лишь вправление баллона не позволяет достичь максимального восстановления высоты позвонка.
Чрезмерное расширение баллона может привести к переломам концевой пластины. В сильно сжатых позвонках точная пункция очень трудна, не говоря уже о правильном расположении баллона, а неправильное расположение неизбежно влияет на эффект репозиции или даже вызывает новые переломы во время расширения. Кроме того, он дорогостоящий, а его эксплуатация сложна и громоздка, что делает его применение несколько ограниченным.
2.3. Sky Expandable Vertebroplasty System
Sky Expandable Vertebroplasty System — это минимально инвазивный метод вертебропластики компрессионного перелома с использованием полимерного материала, который обладает характеристиками PKP и частично преодолевает недостатки баллонной кифопластики. После восстановления первоначальной высоты тела позвонка формирователь удаляется, а в образовавшуюся полость вводится костный цемент для поддержания высоты тела позвонка. По сравнению с вертебропластикой и баллонной кифопластикой, система Sky Expandable Vertebroplasty System имеет следующие преимущества.
(1) Он изготовлен из полого полимерного материала, который расширяется и втягивается для создания пространства, вместо того, чтобы использовать воздушный шар для расширения, и не разрывается и не мешает проведению операции;
(2) Используется контролируемое направленное расширение, при этом рабочий канал является центром расширения в корональной плоскости без давления на боковую стенку тела позвонка, что сводит к минимуму возникновение повреждения нервов и кровеносных сосудов или компрессии из-за утечки цемента.
3. Открытое хирургическое лечение
Показания к хирургическому вмешательству при переломах грудной клетки у пожилых людей четко не определены. Вертебропластика не эффективна для увеличения объема позвоночного канала, а компрессия спинномозговых нервов является относительным противопоказанием к операции; для случаев, когда тело позвонка более чем на 3/4 сильно компрессировано, перелом затрагивает заднюю стенку тела позвонка, блок перелома компрессирует структуры в позвоночном канале, особенно при компрессии спинномозговых нервов, применение ограничено. С развитием анестезии и других смежных методик безопасность хирургического вмешательства у пожилых пациентов постепенно повышается, и открытая задняя декомпрессионная внутренняя фиксация в настоящее время является эффективным дополнительным методом лечения остеопоротических переломов грудной клетки с повреждением спинномозговых нервов.
Отсроченное повреждение спинномозговых нервов и вторичный спинальный стеноз могут быть предотвращены путем удаления костных фрагментов из спинномозгового канала, что обеспечивает раннюю послеоперационную активность, помогает уменьшить потерю костной ткани и предотвратить прогрессирование остеопороза. Поэтому хирургическое лечение рекомендуется для пациентов, которые подходят для этого. Более четкими показаниями к хирургической редукции и внутренней фиксации тяжелых остеопоротических переломов тела позвонка являются переломы с повреждением нервов или прогрессирующим неврологическим нарушением, сильной неустранимой болью, значительной деформацией и т.д. Плохое общее состояние и тяжелый остеопороз являются относительными противопоказаниями к операции.
3.1 Задняя репозиция и декомпрессия с внутренней фиксацией педикулярного гвоздя
Задняя резекция и декомпрессия имеют такие преимущества, как простота, меньшая инвазивность и меньшая кровоточивость, и позволяют добиться частичного или полного вправления и коррекции деформации. Поскольку пожилые пациенты часто страдают от остеопороза, добиться стабильной фиксации во время операции часто бывает сложно. Поэтому выбор случая и хирургического подхода имеет решающее значение. Этот хирургический подход восстанавливает физиологическую кривизну и высоту позвонков позвоночника, расширяет объем позвоночного канала и служит целям репозиции, декомпрессии, фиксации и восстановления стабильности позвоночника.
Однако при остеопорозе кости фиксирующий винт склонен к расшатыванию и смещению, поэтому для увеличения удерживающей силы винта следует использовать педикулярный винт большего диаметра, большей длины и с более глубокой резьбой. Внутренняя фиксация дугообразным гвоздем подходит для тяжелых компрессионных переломов позвонков, когда вертебропластика невозможна, и имеет то преимущество, что она безопасна, надежна и обеспечивает хорошее обезболивание. Однако задний подход может еще больше нарушить задний отдел позвоночника, в конечном итоге разрушая передний, средний и задний отделы позвоночника. Отсутствие передней поддержки может привести к потере дистальной коррекции позвоночника и высоты позвонков, возможным осложнениям, таким как перелом стержней и кифоз, и высокой частоте болей в пояснице.
3.2 Заднее репозиционное декомпрессионное гвоздевание с цементированием травмированного позвоночника
Эта процедура обеспечивает немедленное восстановление высоты и прочности сломанного позвонка путем цементирования поврежденного позвонка. Испытания ex vivo показали, что сопротивление сжатию и усталости тела позвонка после инфузии лучше, чем у тела позвонка до инфузии. Благодаря немедленной реконструкции передней части позвоночника снижается нагрузка на заднюю систему внутренней фиксации и уменьшается вероятность отказа внутренней фиксации.
Эта процедура менее кровоточива, чем внутрипозвоночная имплантопластика, не имеет недостатков в виде послеоперационной боли и инфекции в месте извлечения, а также обеспечивает значительное обезболивание. Однако, как и в случае с вертебропластикой, существует вероятность серьезных последствий, таких как боль в нервных корешках, повреждение спинного мозга и легочная эмболия из-за утечки костного цемента и термической травмы во время затвердевания. Кроме того, гистосовместимость и остеогенная способность костного цемента уступает таковой аутологичной костной ткани и в конечном итоге не может быть заменена аутологичной костной тканью.
3.3 Задняя короткосегментная трансфораминальная внутренняя фиксация с пластикой спинальным имплантатом
Потеря костной ткани в травмированном позвоночнике после компрессионного перелома грудной клетки является основной причиной потери высоты позвонков и может быть компенсирована методом восполнения потери кости с помощью трансплантата корня дуги, о котором впервые сообщил Daniaux в 1982 году и который с тех пор широко используется. Костная пластика обеспечивает поддержку передней колонны позвоночника и предотвращает концентрацию напряжения на фиксаторе, тем самым снижая частоту разрушения внутренней фиксации и компрессии спинного мозга при замедленном кифозе, и оказывает меньшее влияние на подвижность позвоночника, чем другие методы пост-латеральной костной пластики.
(1) Поврежденная дуга позвонка должна быть неповрежденной с обеих сторон в качестве доступа для трансплантата;
(2) Существует риск перелома корешка дуги и травмы соседних нервных корешков в процессе имплантации;
(3) Если количество костного трансплантата слишком велико или если выжимка не соответствует требованиям, существует риск повреждения крупных кровеносных сосудов перед телом позвонка. Если количество костного трансплантата слишком мало, это повлияет на заживление кости тела позвонка.
3.4 Установка расширительного педикулярного винта для внутренней фиксации остеопоротических переломов грудной клетки у пожилых людей
Остеопороз является важной причиной снижения фиксации педикулярных винтов, ослабления винтов и неудачного сращения. Поскольку на педикулярные винты в теле действуют силы не только вдоль их длинной оси, но и моменты поперечного сгибания и вращательные напряжения, ослабление и смещение винта является результатом комбинированного воздействия этих трех сил.
В соответствии с принципом механического расширения, стабильность расширенного педикулярного винта улучшается двумя способами: при использовании механического расширения передняя часть педикулярного винта расширяется, а каудальная часть относительно мала, увеличивая угол наклона контактной поверхности между внутренней установкой и телом позвонка и увеличивая удерживающую силу винта, так что винт застревает в костном канале педикулы и его трудно извлечь; передняя часть педикулярного винта расширяется так, что трабекулы вокруг канала гвоздя становятся микро. Расширение передней части педикулярного винта увеличивает объем плотности кости вокруг ногтевого канала и повышает стабильность расширенного педикулярного винта за счет сжатия трабекулярного пространства в отменной кости между витками и увеличения объема плотности кости вокруг ногтевого канала.
Кроме того, расширенный педикулярный винт создает два открытых «когтистых» ребра, которые после расширения внедряются в кость позвонка, что придает ему определенную степень сопротивления вращению, которая значительно выше, чем у обычного педикулярного винта, а резьба расширенного педикулярного винта постепенно становится мельче возле шейки и постепенно исчезает у шейки, которая толще, чем остальная часть винта. Это повышает устойчивость шейки винта к переломам и изгибам и делает менее вероятным перелом или изгиб ногтя. Со временем, когда расширенный педикулярный винт находится в теле, костные трабекулы прорастают в продольную щель винта, создавая феномен «кость в гвозде, гвоздь в кости», что делает винт более прочно зафиксированным.
3.5 Задняя укорачивающая остеотомия при остеопоротических переломах грудного отдела поясницы
Чтобы уменьшить образование псевдоартроза в сросшемся сегменте, в сегмент, где используется педикулярный винт, добавляется крючок педикулярного винта или крючок поперечного отростка для усиления его захвата, с целью улучшения прочности внутренней фиксации и создания благоприятных условий для сращения.
При остеопоротических переломах грудопоясничного отдела следует избегать использования крюка или винта. Общепризнано, что педикулярный крюк лучше педикулярного гвоздя, поскольку остеопороз снижает прочность кортикальных и субкортикальных костей спинномозговых корешков, а педикулярный винт может привести к ослаблению винта. Вероятность ослабления внутренней фиксации также можно уменьшить, увеличив фиксацию на один сегмент, либо на 1-2 сегмента выше или ниже переломанного позвонка, либо на 2 сегмента выше и 1 сегмент ниже, и зацепив позвоночную пластину.
Кроме того, при исправлении кифоза следует избегать чрезмерных корректирующих усилий, чтобы избежать ослабления внутренней фиксации или других осложнений, а также не следует чрезмерно стремиться к полной коррекции.
3.6 Передняя декомпрессия Передняя декомпрессия, хотя и является более прямой и полной, может эффективно восстановить объем позвоночного канала, обеспечить пространство для восстановления функции спинного мозга, исправить кифоз и получить более стабильное сращение позвонков, а также
Это улучшает клинические результаты. Однако передняя декомпрессия является более инвазивной и имеет больше сопутствующих заболеваний. Винт полый и может быть заполнен аутологичной костью, которая доступна для внешнего мира через отверстие на конце винта и пространство между витками, так что кость внутри и снаружи винта может быть скреплена вместе, что приводит к более плотному соединению между винтом и костью. внутренняя фиксация остеопоротических позвонков.
Компрессионные переломы грудопоясничного отдела позвоночника у пожилых людей — одно из основных осложнений остеопороза, которое серьезно ухудшает качество жизни пациентов и имеет высокий процент инвалидизации и смертности. Лечение гериатрических компрессионных переломов грудопоясничного отдела позвоночника направлено на профилактику, и особенно важно своевременно и эффективно снять болевые симптомы, вызванные переломом, и вернуться к повседневной жизни. Традиционные нехирургические методы лечения, такие как постельный режим и ношение скоб, могут ускорить потерю костной массы и вызвать атрофию мышц, что в свою очередь усиливает боль и создает порочный круг, а фармакологические методы лечения являются более реактивными, имеют слабый немедленный эффект и не предотвращают дальнейшего прогрессирования.
С другой стороны, хирургическое вмешательство является более быстрым, инвазивным и должно использоваться с осторожностью в случаях тяжелого остеопороза. Ни один из этих методов не может полностью удовлетворить потребности пациентов. Вертебропластика — это минимально инвазивный метод лечения, который является простым, безопасным и экономичным и представляет собой новое направление в лечении остеопоротических компрессионных переломов позвонков. Однако существуют такие осложнения, как утечка пломбировочного материала, повреждение нервов и тромбоэмболия легочной артерии. В последнее время ожидается, что применение нового сетчатого костного расширителя Vessel-X в форме кармана для укрепления позвонков еще больше уменьшит утечку костного цемента.
Однако существующий в настоящее время костный цемент на основе фосфата кальция не смог заменить ПММА. Направление будущих исследований — найти композитный остеогенный фактор, биосовместимый, биодеградируемый, инъекционный и с хорошими биомеханическими свойствами. Будущее направление исследований — поиск вызывающего остеогенез соединения, биосовместимого, биодеградируемого, инъекционного и биомеханического материала. Учитывая трудности в лечении пожилых пациентов с остеопоротическими переломами в связи с их преклонным возрастом, множеством сопутствующих заболеваний и высокой частотой повторных переломов, необходимо проводить правильную оценку состояния остеопоротических переломов у пожилых и рационально выбирать методы лечения. Мультидисциплинарные реабилитационные упражнения также необходимы для прогноза и реабилитации переломов.