Эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR) — это использование стент-графта (SG) для изоляции аневризмы от кровотока, тем самым снижая риск увеличения размера и разрыва за счет уменьшения постоянного воздействия высокоскоростного кровотока на стенку аневризмы. С тех пор как Пароди впервые выполнил ее в 1991 году, эта минимально инвазивная процедура быстро распространилась по всему миру, а ее целесообразность и хорошие результаты последних лет не вызывают сомнений. Развитие EVAR сдерживается постоянным повышением давления, увеличением опухоли и даже разрывом, которые часто трудно диагностировать и лечить. Механизмы и значение эндолейков еще не до конца понятны, и существуют разногласия в отношении диагностики и лечения. 1. определение и стадирование 1.1. эндолейки определяются как наличие постоянного кровотока, видимого на визуализации вне просвета СГ и в просвете аневризмы после ЭВАР(2-4) . 1.2. Стадирование Существуют различные типы стадирования эндолейков, наиболее известным из которых является стадирование по месту утечки крови, предложенное White (2-3), которое было одобрено Обществом сосудистой хирургии и Американской ассоциацией сосудистой хирургии (SVS/AAVS) (4) и частично изменено Veith et al (1) в 2002 году. Эндолейки типа I — это эндолейки в месте прикрепления СГ. Она возникает из-за неспособности полного закрытия между проксимальным или дистальным концом СГ и шейкой аневризмы, что приводит к постоянному притоку крови в просвет аневризмы. Существует три подтипа: тип IA и IB, которые относятся к проксимальным и дистальным эндолейкам соответственно, и тип IC, который относится к эндолейкам, вызванным неадекватным уплотнением подвздошной артерии (Iliacoccluder) в стентах AUI. Эндолейки II типа — это регургитирующие эндолейки, которые вызваны постоянной регургитацией кровотока в поясничной артерии, подмезентериальной артерии и других коллатеральных артериях. Эндолейки II типа далее классифицируются Veith et al. (1) как эндолейки типа IIA, простые типы, с одним трактом притока и без тракта оттока, и эндолейки типа IIB, сложные типы, с несколькими трактами притока и оттока. Эндолейки III типа вызваны структурным нарушением СГ. Внутренние утечки, включая утечки в суставах, отсоединенный скелет (IIIA); разрыв ламината (IIIB). Тип IIIB можно разделить на большие (≥2 мм) и малые (<2 мм) в зависимости от размера перелома. К эндолейкам типа IV относятся те, которые возникают в течение 30 дней после ЭВАР, когда структура СГ не повреждена, но поры слишком большие, а те, которые возникают после 30 дней, не включаются. Эндотензия в узком смысле относится к КТ с замедленным усилением после ЭВАР, которая не выявляет эндолейки, но имеет повышенное напряжение в полости опухоли. Более широкий термин охватывает все случаи повышенного внутриопухолевого напряжения, включая все типы эндолейков и узкоспециализированные эндотензии. Последние два типа эндотензии могут быть подтверждены только во время операции, и их принято называть эндолейками V типа. Эндолейки можно классифицировать по хронологии: эндолейки, возникающие в течение 30 дней после операции, называются острыми эндолейками, эндолейки, возникающие через 30 дней, называются отсроченными эндолейками, а эндолейки, возникающие вновь после самостоятельного закрытия эндолейки или после лечения, называются рецидивирующими эндолейками. Этиология Этиология эндолейков до конца не изучена и может быть связана со многими факторами, такими как анатомия, тип трансплантата и уровень операции. Короткая, угловатая шейка, тромбоз или образование язвы в шейке опухоли затрудняют герметизацию между СГ и принимающим сосудом, что предрасполагает к эндолейкам типа I, в то время как расширенные, неправильные, чрезмерно деформированные подвздошные сосуды также могут стать причиной плохого дистального прилегания, что приводит к эндолейкам типа IB. Возраст пациента, длина проксимальной шейки аневризмы и проходимость таких ветвей, как поясничная и подчревная артерии, ассоциируются с повышенной частотой эндолейков II типа. Относительно низкая частота эндолейков II типа была обнаружена у пациентов с низким предоперационным A/BI и курением, возможно, потому, что эти пациенты более атеросклеротичны и более склонны к окклюзии; курение повышает свертываемость крови и может также позволить некоторым небольшим утечкам закрыться самостоятельно (5). Частота эндолейки II типа не является значительно более высокой у пациентов, длительно принимающих антикоагуляцию, но это может негативно сказаться на самозакрытии эндолейки и затруднить повторное вмешательство. Механизм эндотензии также неясен и может быть обусловлен наличием небольшой эндолейки, которая не обнаруживается при визуализации, или проведением артериального давления через СГ или тромб, а также осмотическим эффектом крови (6, 7). 3. Заболеваемость Walschot et al. (8) подсчитали осложнения после ЭВАР в 39 публикациях (всего 2387 пациентов) в период с 1995 по 1999 год, при этом периоперационная заболеваемость составила 13,1% для всех типов эндолейков и 5,4% для поздних эндолейков. Ранее Schurink et al. (9) провели аналогичное исследование: в 23 публикациях (1189 случаев ЭВАР) эндолейки I типа составили 60% (24% проксимальных эндолейк и 36% дистальных), эндолейки II типа - 19% (поясничные и подмезентериальные артерии - 18%, внутренняя подвздошная артерия - 1%), эндолейки III и IV типа - в общей сложности 18%, а остальные 3% были неизвестного типа. В 2003 году Европейская коллаборативная группа EUROSTAR подсчитала данные из 110 центров, где проводилась ЭВАР: 8,9% (320/3595) эндолейков II типа, 12% (297/2462) эндолейков I, III или смешанных типов и 5,4% (5,4%) эндотензий. заболеваемость составляет 5,4% (5). Однако это в основном результаты среднесрочного наблюдения, а частоту эндолейков еще предстоит выяснить с помощью долгосрочных результатов. 4. Диагностика 4.1. Интраоперационные диагностические точки Интраоперационное контрастирование должно быть выполнено сразу после освобождения СГ для своевременного выявления эндолейки. Определить тип эндолейки несложно на основании места утечки и направления потока контрастного вещества, а размещение катетера на проксимальном и дистальном прикреплениях СГ соответственно может помочь определить место утечки. Некоторые эндолейки типа I могут иметь пути оттока из поясничной артерии или подмезентериальной артерии, которые легко спутать с эндолейками типа II, а направление кровотока можно тщательно определить путем воспроизведения: если направление кровотока из поясничной артерии или подмезентериальной артерии проградное, т.е. кровь поступает в полость опухоли из других частей тела, а не из сосудов ветвей, это говорит о возможном эндолейке типа I; если направление кровотока из ветвей ретроградное Если направление кровотока в ветвях ретроградное, то, скорее всего, это эндолейка II типа. Из-за непредсказуемой природы эндолейков необходимо тщательное послеоперационное наблюдение, которое имеет решающее значение для диагностики и лечения эндолейков. Мы выступаем за проведение повторной СКТА через 30 дней, 6 месяцев, 12 месяцев, 18 месяцев после операции, а затем ежегодно. Инструменты диагностики отсроченных эндолейков различны, в EUROSTAR сообщалось о спиральной КТ (84%), артериографии (4%), МРТ (3%) и допплеровском ультразвуковом исследовании (8%) (5). Наша практика показала, что СКТА имеет высокий процент обнаружения эндолейков, поэтому рекомендуется отсроченное сканирование с усилением СКТА с толщиной слоя 3 мм. Во время наблюдения следует отмечать изменения диаметра и длины шейки опухоли, диаметра и ангуляции опухоли, а увеличение максимального поперечного диаметра опухоли более чем на 8 мм следует рассматривать как расширение опухоли. Однако КТ имеет определенную степень утечки, и иногда нелегко определить тип эндолейки (трудно подтвердить направление кровотока), и для определения типа эндолейки требуются другие средства, например, артериография. Ультразвуковая допплерография, напротив, имеет преимущество неинвазивности и простоты выполнения и может динамически демонстрировать некоторые эндолейки II типа, пропущенные при КТ, с хорошей чувствительностью и специфичностью; использование ультразвуковых контрастных веществ еще больше повышает чувствительность обнаружения, но на ультразвук также могут влиять размер пациента, пневматизация кишечника и другие факторы, а уровень оператора оказывает относительно большое влияние на результаты. Измерение давления в просвете аневризмы является более чувствительным и надежным показателем, но неинвазивных средств для его определения не существует. Поэтому не существует абсолютно надежного и эффективного средства выявления эндолейки, и выбор должен основываться на конкретной ситуации пациента и имеющихся условиях. Открытая операция является единственным эффективным методом лечения эндолейков, но ее хирургическая травма также лишает минимально инвазивный эффект первоначального EVAR, и многие пациенты выбирают внутриполостное лечение именно из-за противопоказаний к операции. 5.1. Сроки управления Существуют разногласия относительно сроков управления эндолейками. Примерно 50-60% послеоперационных эндолейков закрываются самостоятельно через месяц после операции. Результаты EUROSTAR (5) показали, что диаметр опухоли и шейки был больше у пациентов с эндолейками I/III типа, чем у пациентов без эндолейков (P = 0,0001 и 0,009, соответственно); частота повторных вмешательств составила 54% в первом случае и 6% во втором (P = 0,001); конверсия к открытой операции составила 11% в первом случае и 0,8% во втором (P = 0,0001). Кумулятивная частота разрывов в течение 2 лет была выше в первом случае (4%), чем во втором (0,7%) (P = 0,0001). Таким образом, можно сделать вывод, что эти эндолейки, связанные с СГ, должны быть оперативно устранены, поскольку эндолейки типов I и III приводят к прямому сообщению между полостью опухоли и системным кровотоком и являются фактором высокого риска послеоперационного разрыва опухоли и перехода к открытой операции. Лечение эндолейки II типа является более спорным: некоторые авторы утверждают, что эндолейки II типа имеют потенциал для эмболизации этих ветвей или коллатеральных сосудов до тех пор, пока просвет опухоли не увеличивается в размерах, и поэтому достаточно тщательного регулярного наблюдения, с повторным вмешательством при подтверждении расширения опухоли (5, 13). Существуют также аргументы в пользу немедленного лечения, поскольку разветвленные сосуды могут передавать давление крови в полость опухоли, тем самым увеличивая риск разрыва опухоли (14). Вопрос о том, следует ли проводить профилактическую эмболизацию, также дискутируется: некоторые выступают за агрессивную эмболизацию независимо от того, расширена ли опухоль (15, 16). Также сообщалось об отсутствии существенной разницы в частоте послеоперационных эндолейков с эмболизацией и без нее (17), и были сообщения об энтерокожных свищах аорты вследствие эмболизации пружинным кольцом (18). Мы считаем, что пациентов с ранними бессимптомными эндолейками II типа можно наблюдать до 6 месяцев после операции и вести, если КТ через 6 месяцев после операции все еще показывает эндолейку с расширяющейся аневризмой. Лечение эндолейки зависит от типа эндолейки. Эндолейка I типа может быть устранена с помощью баллонной дилатации, выпуска расширенного трансплантата (манжета) или голого стента (стент). Важно отметить, что баллонная дилатация должна быть умеренной и не должна повторяться ради идеальной визуализации, так как это может привести к деформации СГ или даже к неудаче лечения. Использование удлиняющих трансплантатов или стентов должно зависеть от анатомических особенностей, и следует проявлять осторожность, если проксимальная шейка короткая, угловатая или иным образом анатомически нарушена. Кроме того, сообщалось об эффективности использования пружинной кольцевой эмболизации или н-бутил цианоакрилата n-BCA для лечения эндолейки I типа (19). Если эндолейк тяжелый, опухоль значительно расширена, а анатомические условия не подходят для установки манжеты или стента, и нет других средств, следует рассмотреть возможность открытой операции для предотвращения разрыва опухоли, при условии, что пациент может перенести операцию. Основными методами лечения эндолейки II типа являются эмболизация транскавитарного или трансумбиликального доступа (20). Интралюминальная эмболизация включает эмболизацию просвета аневризмы или сосуда, непосредственно вызвавшего эндолейку, обычно просвета поясничной или подмезентериальной артерии, пружинящей спиралью. Однако существуют сомнения в долгосрочной эффективности этой меры, и после эмболизации эндолейки II типа были обнаружены рецидивы (20), возможно, потому, что некоторые эндолейки IIB типа имеют множество входных и выходных путей, подобно сосудистым мальформациям, и эндолюминальная эмболизация часто может эмболизировать только один из них, при этом кровь быстро возвращается через другие коллатеральные ветви и образует еще одну эндолейку. Другим методом является прямая транслюмбальная пункционная эмболизация. Перед операцией четко определяется расположение эндолейки по отношению к СГ, выявляются соответствующие костные ориентиры, и под контролем артериографии выбирается место пункции. В качестве эмболов обычно используются металлические пружинные катушки, также можно использовать жидкие эмболы, такие как n-BCA. Также было предложено лапароскопическое лигирование эндолейков, хотя необходимость профилактического лигирования является спорной, а его эффективность еще не доказана. Эндолейки типа III следует лечить сразу после постановки диагноза из-за прямого сообщения между полостью опухоли и системным кровотоком. Сначала можно рассмотреть возможность интралюминального лечения, добавив удлиняющий трансплантат или выпустив еще одну СГ в полость исходной СГ, чтобы закрыть дефект. Этот тип эндолейки более опасен из-за быстрого повторного повышения давления в полости опухоли. Те, кто не прошел внутриполостное лечение, должны быть оперированы агрессивно. Эндолейки IV типа редко встречаются при текущих СГ, в основном у пациентов с длительной антикоагуляцией, у которых СГ высвобождаются при немедленной визуализации. Этот тип эндолейки обычно самоограничивается и не требует лечения, пока коагуляция хорошая. Являясь "ахиллесовой пятой" EVAR, профилактика и лечение эндолейков очень важны и должны решаться по мере дальнейшего развития EVAR. В настоящее время остается еще много вопросов, требующих решения в диагностике и лечении эндолейков, а выяснение механизмов и последствий эндолейков все еще ожидает результатов средне- и долгосрочного наблюдения.