У пациентов с аневризмой брюшной аорты (ААА), имеющих сопутствующие заболевания и преклонный возраст, традиционное хирургическое вмешательство связано с относительно высокой смертностью и осложнениями в периоперационном периоде. Хотя долгосрочные результаты еще предстоит изучить, смертность и осложнения в периоперационном периоде значительно ниже, чем при открытых операциях, и эта процедура привлекательна как для пациентов, так и для хирургов. 1. предоперационная подготовка 1.1. выбор пациента 1.1.1. даже при минимально инвазивной хирургии, перед операцией необходимо проверить сердечную, легочную и почечную функции пациента, чтобы уточнить, сможет ли он перенести анестезию, контрастные вещества и 2-3 часа интраоперационных операций. 1.1.2. Следует обратить внимание на то, подходят ли анатомические особенности аневризмы для интралюминальной репарации. Современная технология КТ позволяет точно измерить различные необходимые нам величины, и предоперационная ДСА визуализация в принципе не нужна. Наиболее важным анатомическим фактором является состояние шейки аневризмы. Длина отверстия почечной артерии до дальней недилатированной аорты должна быть не менее 1 см, а 1,5 см обычно предпочтительнее, чтобы гарантировать, что трансплантат имеет большую площадь крепления для поддержания стабильности основного тела, и эндолюминальное восстановление не рекомендуется при аневризмах длиной менее 1 см. Кроме того, серьезная кальцификация, ангуляция или тромбоз шейки аневризмы также могут повлиять на общую стабильность стента, и хотя это не является абсолютным противопоказанием к эндолюминальному восстановлению, все же существует риск катастрофических осложнений, таких как эндолик, смещение стента или даже его вывих. Интралюминальное восстановление следует использовать с осторожностью, если угол аневризмы превышает 90 градусов. Состояние подвздошной артерии также должно быть тщательно оценено, чтобы определить, сможет ли система доставки безопасно и успешно достичь аневризмы. Вполне вероятно, что конвейер вызовет повреждение интимы артерии, что приведет к ишемии или даже разрыву артерии нижней конечности. 1.1.3 Следует учитывать общее состояние пациента, продолжительность его жизни, собственные пожелания и финансовые условия. Стоимость эндолюминального восстановления все еще примерно в два раза выше, чем обычная операция, и в меньшей степени покрывается медицинской страховкой, поэтому некоторые пациенты могут быть вынуждены отказаться от эндолюминальной операции из-за своего финансового положения. В более молодых случаях, когда пациенту меньше 60 лет и у него хорошая сердечно-легочная функция, рекомендуется открытая операция. 1.2. Материалы и оборудование Помимо обычной С-армы, шприцевого насоса высокого давления, различных направляющих катетеров и стентов, необходимы следующие материалы: 1.2.1. Баллонный катетер Он чаще всего используется для расширения проксимальной и дистальной шейки аневризмы после освобождения основного тела, чтобы обеспечить плотное прилегание и уменьшить вероятность смещения стента и внутренней утечки. Он также может использоваться в случае стеноза артерии доступа для обеспечения беспрепятственного прохождения системы доставки после расширения баллона. Когда интерфейс короткого плеча не может быть открыт или не полностью расширен, через артерию верхней конечности можно ввести катетер с баллоном для расширения, что делает его незаменимым для внутриполостной хирургии ААА. 1.2.2, Артериальный стент Его роль аналогична роли баллона. В основном он используется, когда стент дистальной ветви не полностью расширен и применение баллона затруднено для достижения удовлетворительных результатов, и для обеспечения кровоснабжения конечности может быть добавлен голый стент. 1.2.3, воротник гусиной шеи, перед подключением стента контралатеральной ветви, необходимо ввести направляющую проволоку в интерфейс основного тела, но диаметр интерфейса обычно менее 1,5 см, окруженный открытой полостью опухоли, а проксимальный конец имеет высокую скорость кровотока, поэтому трудно ввести направляющую проволоку, особенно для некоторых асимметричных опухолей, существует определенный угол между интерфейсом и направляющей проволокой после освобождения основного тела, что увеличивает трудности, в это время направляющая проволока может быть введена со стороны основного тела или артерии верхней конечности к В этом случае направляющая проволока может быть введена со стороны субъекта или артерии верхней конечности к дистальному концу интерфейса, который может быть захвачен воротником «гусиная шея» и вытянут из бедренной артерии. 1.2.4. Эмболизация стального кольца Приблизительно в 30% случаев ААП вовлекается как минимум одна общая подвздошная артерия, в результате чего дистальный конец стента должен закрывать отверстие внутренней подвздошной артерии и крепиться к недилятированной наружной подвздошной артерии, которую затем необходимо эмболизировать, чтобы предотвратить ее возвращение и образование эндолейков. Было высказано предположение о необходимости эмболизации более толстых нижних брыжеечных и поясничных артерий. 1.2.5 Существуют различные типы катетеров для использования у пациентов, испытывающих трудности с ногами, и для этой процедуры необходимы катетеры с золотым маркером и жесткие и удлиненные направляющие проволоки. 1.2.6. Всегда быть готовым к вскрытию брюшной полости в пути Не следует забывать о том, что всегда нужно быть готовым к вскрытию брюшной полости в пути. Хотя вероятность этого мала, в случае чрезвычайной ситуации, такой как смещение стента или разрыв аневризмы, для спасения жизни пациента необходимы опытный хирургический персонал, сосудистые инструменты и искусственные сосуды. 2. метод операции 2.1. пациента укладывают в положение лежа, обычно выбирают общую анестезию, проводят обычную дезинфекцию и накрывают простыней, вводят основную часть тела с какой стороны — по желанию оператора, делают косой разрез в паховой области для выявления подвздошной или бедренной артерии, которая может быть обнажена двусторонне двумя группами хирургов одновременно, бедренную артерию подвешивают сосудистыми стропами с обоих концов, устанавливают артериальную ножницу 5F, вводят ультраскользящую направляющую проволоку или мягкую направляющую проволоку J-типа, заменяют золотой маркер После визуализации необходимые данные тщательно измеряются, а предоперационные измерения КТ объединяются для выбора типа стента, как правило, диаметр основного тела должен превышать 10%-20% от измеренного значения, а длина должна быть основана на золотом маркере. Позиционирование отверстия почечной артерии может быть более точным, если выбрать костный маркер или отметить положение отверстия на мониторе, особенно у ААА с короткой шеей. Чтобы подтвердить положение самого нижнего отверстия почечной артерии, можно ввести катетер с косичкой в контралатеральную бедренную артерию до уровня почечной артерии и вручную ввести небольшую дозу контрастного вещества. После подтверждения правильности установки стента вышележащую часть освобождают точно под отверстием почечной артерии в соответствии с отметками на стенте, следя за тем, чтобы вывести контралатеральный катетер с косичкой до уровня общей подвздошной артерии. Система доставки должна быть системно гепаринизирована до введения препарата. После освобождения основного тела проводится повторная визуализация для определения наличия эндолейки и соответствующего лечения (баллонная дилатация и т.д.). 2.2. Имплантация стента контралатеральной ветви Через катетер-косичку, оставленный на месте на контралатеральной стороне, прокладывается направляющая проволока в попытке получить доступ к интерфейсу основного тела. Как упоминалось ранее, этот шаг иногда трудно выполнить, поэтому можно использовать воротник «гусиная шея», чтобы вытянуть направляющую проволоку из контралатеральной или верхней конечности, а затем ввести ее в систему доставки через направляющую проволоку. Важно выбрать соответствующую длину стента для ветви в зависимости от пациента и типа стента в основной части. После освобождения стента все еще требуется визуализация для проверки наличия эндолейки. Следует обратить внимание на такие осложнения в артерии доступа, как перфорация и захват, и при раннем обнаружении их можно лечить с помощью внутриполостного стентирования. Сосуд и разрез должны быть зашиты после удовлетворительной визуализации. Существует множество различных клинических сценариев доставки и выпуска стента, и оператор должен приобрести определенный опыт, чтобы справиться с различными возникающими событиями, и для управления различными случаями лечения просвета ААА требуется кривая обучения. 3. Послеоперационное ведение Восстановление после эндолюминального восстановления ААА происходит быстрее, чем после открытой операции. У подавляющего большинства пациентов наблюдается лихорадка в течение 3 дней — 2 недель, но, как правило, нет признаков системной инфекции или инфекции трансплантата, называемой синдромом после люминального восстановления, и специального ведения не требуется. Из-за большого количества контраста, используемого во время процедуры, после операции необходимо проверить мочеиспускание и функцию почек пациента. Следует обратить внимание на кровоток в нижних конечностях и, если внутренняя подвздошная артерия была хирургически окклюзирована, в тканях и органах малого таза. После выписки из больницы необходимо регулярно проводить КТ.