У 76-летней пациентки в течение двух-трех лет наблюдалась легкая болезненность в правом плечевом суставе, но она была в состоянии поднимать плечевой сустав без особого влияния на повседневную жизнь, только немного уменьшилась сила при подъеме. Она обратилась в больницу для проведения МРТ, и в заключении было сказано, что имеется обширная травма вращательной манжеты. Однажды, спустя 3 месяца, пациент не смог поднять плечо, и ему была сделана операция. Хирург сказал, что повреждение вращательной манжеты было непоправимым и что пациент должен был перенести операцию по дебридменту сустава. После операции боль в суставах стала не такой сильной, но он все еще не мог поднять руку, и это существенно повлияло на его повседневную жизнь. Что именно представляет собой невосстанавливаемая травма вращательной манжеты? Что делать, если травма вращательной манжеты непоправима? Он начинается с анатомии и функции вращательной манжеты. 1. Что такое вращательная манжета? Плечевой сустав состоит из лопатки, плечевой кости и мягкотканных структур, которые их соединяют. Вращательная манжета является частью этих соединительных тканей, она исходит из лопатки, оборачивается вокруг головки плечевой кости и крепится к ней как манжета. Вращательная манжета делится на три группы: передняя вращательная манжета (subscapularis), верхняя вращательная манжета (supraspinatus) и задняя вращательная манжета (infraspinatus и teres minor). Каждая группа вращательной манжеты включает медиальный мышечный компонент и латеральный сухожильный компонент. 2. Какова функция вращательной манжеты? Основная функция вращательной манжеты заключается в «удержании» головки плечевой кости, то есть в стабилизации головки плечевой кости в плоскости гленоида лопатки во время подъема плеча, образуя точку опоры, чтобы дельтовидная мышца могла выполнять функцию подъема руки. Если вращательная манжета не функционирует и не может «удерживать» головку плечевой кости, сокращение дельтовидной мышцы будет тянуть плечевую кость только вверх при попытке поднять плечо из-за отсутствия точки опоры, что означает, что плечо можно только пожать, а руку поднять невозможно. Кроме того, сама вращательная манжета выполняет функцию подъема и вращения руки. 3. Почему возникают травмы вращательной манжеты? Травмы ротаторной манжеты возникают двумя основными способами: первый — у пожилых людей с дегенеративными повреждениями ротаторной манжеты. С возрастом различные ткани дегенерируют, сухожильная часть вращательной манжеты становится хрупкой, ухудшается кровоснабжение, что в сочетании с хроническим износом может привести к разрыву. Большинство повреждений вращательной манжеты у молодых людей вызвано травмой. Конечно, если у пожилого человека было падение или другая травма, вероятность разрыва вращательной манжеты выше. 4. Все ли травмы вращательной манжеты требуют хирургического вмешательства? Травмы вращательной манжеты — частое явление у пожилых людей. Одно исследование показало, что около половины людей старше 60 лет имеют повреждения вращательной манжеты различной степени, но эти люди не испытывают никакого дискомфорта или дисфункции плеча. Это говорит о том, что, с одной стороны, люди могут жить с неполной ротаторной манжетой, не испытывая дискомфорта, а с другой стороны, что повреждения ротаторной манжеты не всегда требуют хирургического вмешательства. Каждая вращательная манжета имеет определенную ширину и толщину, и если нарушена только часть вращательной манжеты, это не обязательно повлияет на ее общую функцию. Последующее наблюдение за некоторыми пациентами с восстановлением вращательной манжеты также показало, что, хотя у некоторых пациентов вращательная манжета зажила только на 60-70% после восстановления, функция плечевого сустава восстановилась хорошо. Людей с травмами вращательной манжеты можно классифицировать как имеющих функциональную травму вращательной манжеты или нефункциональную травму вращательной манжеты, в зависимости от функционального состояния плечевого сустава. Функциональное повреждение вращательной манжеты означает, что, несмотря на повреждение вращательной манжеты, функция подъема плечевого сустава в основном нормальна, и далее подразделяется на две категории по симптомам: безболезненная и болезненная. Людей с неболезненными функциональными повреждениями вращательной манжеты нельзя назвать пациентами, потому что эти люди способны жить нормальной жизнью, несмотря на неполную или несовершенную вращательную манжету; они являются несовершенно нормальными людьми. Именно человек с болезненным функциональным повреждением вращательной манжеты может считаться пациентом. Это люди, которые, несмотря на функциональную вращательную манжету, испытывают боль, которая в той или иной степени влияет на качество их жизни. Настоящий пациент — это человек с нефункциональной травмой вращательной манжеты, поскольку такие люди не могут поднять плечевой сустав, и это влияет на их нормальную жизнь. Болезненные нефункциональные повреждения вращательной манжеты являются наиболее серьезными, поскольку у пациента не только ограничена функция, но и наблюдается более сильная боль в плечевом суставе во время активности или в состоянии покоя, что оказывает наибольшее влияние на повседневную жизнь. Безболезненные нефункциональные повреждения ротаторной манжеты — это такие повреждения, при которых отсутствует дискомфорт в плечевом суставе, но есть неспособность поднять его, что также влияет на прием пищи, чистку зубов и расчесывание волос. Этот особый тип повреждения вращательной манжеты также известен как псевдопаралич, что означает, что плечо пациента выглядит так, как будто он перенес инсульт и способен поднимать его хорошей рукой, чтобы помочь плохой руке, но когда хорошая рука освобождается, плохая рука отваливается. Если есть повреждение вращательной манжеты, но плечевой сустав функционирует нормально и нет боли, т.е. безболезненное функциональное повреждение вращательной манжеты, то операция не требуется. Если это болезненная функциональная травма вращательной манжеты, то первым шагом будет консервативное лечение, чтобы купировать боль. В некоторых случаях, если консервативное лечение неэффективно, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. При болезненных, но функциональных повреждениях вращательной манжеты целью операции является не восстановление вращательной манжеты, а устранение фактора, вызывающего боль. Травма вращательной манжеты, то есть ее разрыв, сама по себе не вызывает боли. В большинстве случаев боль вызвана другими факторами, такими как компрессия края вращательной манжеты, импинджмент вращательной манжеты, кальцификация ростральной связки плеча, субакромиальный бурсит, тендинит бицепса, акромиоклавикулярный артрит и так далее. Устранение этих факторов, вызывающих боль во время операции, позволяет значительно улучшить общую функцию плечевого сустава даже без восстановления вращательной манжеты. Конечно, хирург не оставит без внимания разрыв ротаторной манжеты во время операции и восстановит ее соответствующим образом. Однако в случае функциональных разрывов ротаторной манжеты не рекомендуется прилагать значительные усилия для ее восстановления, поскольку анатомия может быть изменена слишком сильно, и ротаторная манжета, которая была функциональной, может стать нефункциональной, что может привести к потере функции. Пациентам с нефункциональными повреждениями вращательной манжеты потребуется операция, если они хотят улучшить свою функцию. В целом, пациенты с болезненными нефункциональными повреждениями вращательной манжеты получают наибольшую пользу от операции, поскольку у этих пациентов не обязательно полный разрыв вращательной манжеты, но во многих случаях боль более интенсивна и препятствует остаточной функции дефектной вращательной манжеты, которая может быть восстановлена сразу после устранения фактора, вызывающего боль. Конечно, восстановление вращательной манжеты во время операции также гарантированно восстановит функцию плечевого сустава. В этой группе пациентов операция по устранению боли так же важна, как и операция по восстановлению вращательной манжеты. Безболезненные нефункциональные повреждения ротаторной манжеты — самое большое испытание для хирурга. Это связано с тем, что причиной нефункционального плеча у этих пациентов действительно является разрыв вращательной манжеты. Надежное восстановление функции плеча полностью зависит от эффективного хирургического лечения, направленного на восстановление функции вращательной манжеты. 5. Что такое непоправимый разрыв вращательной манжеты? Вращательная манжета — это мышечная часть на стороне, расположенной возле медиальной стороны лопатки, и сухожильная часть на стороне, расположенной возле латеральной стороны, головки плечевой кости. Разрывы вращательной манжеты редко происходят в мышечной части и в подавляющем большинстве случаев в сухожильной части. У более молодых пациентов разрыв вращательной манжеты, вызванный травмой, обычно является разрывом, какой бы продолжительности он ни был, и его восстановление не представляет проблемы. У пожилых пациентов разрыв вращательной манжеты часто представляет собой не только разрыв сухожильных волокон, но и рассасывание и потерю сухожильной ткани, подобно большой дыре в разорванном мешке. Это отверстие часто не может быть восстановлено только несколькими швами. Когда разрыв вращательной манжеты не подлежит восстановлению, его называют непоправимым разрывом вращательной манжеты. Существует также особый тип разрыва, который не подлежит восстановлению, когда вращательная манжета разрывается в месте соединения сухожилия и мышцы, поскольку мышечная сторона слишком хрупкая, чтобы наложить швы, и не подлежит восстановлению. 6. Что происходит, если разрыв вращательной манжеты не может быть восстановлен? Из трех групп ротаторных манжет — передней, верхней и задней — полные разрывы до степени невосстановимости оказывают различное функциональное воздействие на плечевой сустав. Передняя группа вращательной манжеты относится к подлопаточной манжете, и полное отсутствие ее функционирования влияет на внутреннюю ротацию и обратное зацепление руки. Пораженная рука не чувствует поясницу, ей трудно самостоятельно растирать спину, а пациентки женского пола испытывают трудности с завязыванием грудного ремня. Разрывы передней ротаторной манжеты, если они непоправимы, требуют реконструкции ротаторной манжеты или локальной пересадки сухожилия в переднюю часть плечевого сустава. К задней вращательной манжете относятся infraspinatus и teres minor, которые в основном отвечают за внешнее вращение плечевого сустава. Полный разрыв до степени непоправимости может повлиять на способность пациента есть, чистить зубы и расчесывать волосы. При невосстанавливаемых разрывах задней вращательной манжеты требуется пересадка заднего сухожилия (latissimus dorsi transfer). Верхняя вращательная манжета относится к мышце supraspinatus, которая в основном отвечает за подъем плеча. Когда верхняя вращательная манжета полностью разорвана до степени необратимости, необходимо принимать меры в каждом конкретном случае. В отличие от разрывов передней и задней ротаторной манжеты, полный разрыв верхней ротаторной манжеты не обязательно приводит к потере функции плечевого сустава, даже если его невозможно восстановить. Приведенная выше классификация функций после повреждения вращательной манжеты относится к повреждениям верхней части вращательной манжеты. У некоторых пациентов большой и непоправимый разрыв вращательной манжеты, но по существу нормальная функция плеча, не требует хирургического лечения. Есть две основные причины, по которым верхняя вращательная манжета полностью нефункциональна, но плечевой сустав функционирует: первая заключается в том, что передняя и задняя вращательные манжеты частично компенсируют верхнюю вращательную манжету, так что даже если одна вращательная манжета отсутствует, две другие группы все еще могут тянуть за головку плечевой кости и действовать как точка опоры. Но головка плечевой кости затем упирается в ростральную дугу плеча выше, создавая новую точку опоры здесь, в ростральной дуге плеча, и она работает, поэтому плечо все еще можно поднять. К сожалению, существует много случаев, когда верхняя ротаторная манжета не функционирует, вызывая смещение головки плечевой кости вверх по отношению к ростральной дуге, но меньше случаев, когда образуется полезная точка опоры и плечо может быть поднято. Наиболее распространенная ошибка, допускаемая при повреждениях вращательной манжеты, когда формируется новая полезная точка опоры, заключается в слепой операции акромиопластики, разрушающей ростральную дугу и приводящей к тому, что руку невозможно поднять. Нефункциональные массивные повреждения ротаторной манжеты, хотя и являются непоправимыми, в принципе требуют хирургического вмешательства. В широком смысле существует три подхода. Первый — это частичный ремонт. Небольшое количество пациентов с псевдопараличом способны поднять руку, даже если при частичном восстановлении ротаторной манжеты восстановлено только 1/4 или 1/3 соединения ротаторной манжеты с плечевой костью. Обычно это связано с частичным восстановлением функции верхней вращательной манжеты в сочетании с функциональной компенсацией передней и задней вращательных манжет. Второй метод — реконструкция вращательной манжеты. Для этого берется сухожилие из другой части тела (обычно из ипсилатеральной икры или бедра) и соединяется с отверстием вращательной манжеты полоской сухожилия от медиального к латеральному, так что отверстие вращательной манжеты может функционировать, хотя и не восстанавливается герметично. Использование сухожильных полосок для реконструкции вращательной манжеты в настоящее время технически хорошо отработано и обычно занимает от 1,5 до 2 часов. Однако процент успеха этой процедуры пока не очень высок, и только около 80% пациентов с псевдопараличом могут восстановить функцию с помощью этой процедуры. Преимущество этой процедуры в том, что она очень недорогая. В новейшей технике реконструкции вращательной манжеты используются как сухожильные полоски, так и фасциальные заплаты, что означает, что отверстие вращательной манжеты закрывается изнутри наружу с использованием сухожильных полосок в качестве основного пучка, а затем сухожильные полоски покрываются заплатами для герметичного закрытия отверстия вращательной манжеты. Эта процедура немного сложнее и занимает 2-2,5 часа, но общий результат лучше. Третий метод — это замена плечевого сустава. Это особый вид замены, называемый реверсивным эндопротезированием плеча. При этой процедуре искусственно создается новая точка опоры и центр вращения плечевого сустава смещается внутрь, чтобы дельтовидная мышца могла функционировать для поднятия руки даже без верхней вращательной манжеты, по принципу, аналогичному тому, как головка плечевой кости смещается относительно ростральной дуги для создания новой точки опоры. В настоящее время обратное эндопротезирование плеча более эффективно, чем реконструкция вращательной манжеты, но стоимость 14 или 15 материалов может стать существенным бременем для пациента. Поэтому при невосстановимых нефункциональных повреждениях ротаторной манжеты мы рекомендуем сначала реконструкцию ротаторной манжеты, так как это гораздо менее затратно. Если пациенту не повезло, и он не попал в 80-процентный процент успешных операций, т.е. реконструкция вращательной манжеты не удалась, то можно рассмотреть возможность дорогостоящего обратного эндопротезирования плеча. В итоге пациентке была проведена реконструкция вращательной манжеты. Это была простая реконструкция сухожильной полоски, когда сухожилие было взято из лодыжки и восстановлено отверстие в ротаторной манжете. В конце концов, пациенту посчастливилось восстановить функции.