Март 2009 — март 2010 года в Массачусетской больнице общей хирургии плеча исследования, исследования в середине писать что-то, вчера в компьютере случайно найти, сегодня разместил его, добро пожаловать в том же пути вопросы и обмены. Обзор медитации Я прибыл в США почти три месяца жизни и обучения, я чувствую, что урожай является довольно плодотворным, следующие на некоторых личных впечатлений и урожая, чтобы сделать краткий отчет. БОСТОН расположен в северо-восточной части Соединенных Штатов Новой Англии, широта и климат Бостона и Пекина почти одинаковы, четыре разных сезона. в мае в Шанхае было относительно жарко, а здесь все еще очень прохладно, средняя температура около 15 ℃. Массачусетский госпиталь находится рядом со станцией MGHCharles на метро Redline. Я снимал комнату рядом со станцией Redline North Quincy, деля кухню и ванную с двумя другими жильцами. До станции North Quincy около 10 минут ходьбы, плюс время ожидания — около 45 минут в каждую сторону, что довольно удобно. Я купил Charlie card — месячный проездной, позволяющий ездить на метро и автобусах, и стоит он 59 долларов в месяц. Каждый вечер, вернувшись с работы, я первым делом готовила ужин на этот вечер и обед на следующий день (обед в больничной столовой стоит около 6 долларов, поэтому я обычно брала с собой в больницу свой ланчбокс, чтобы решить эту проблему). Чтобы сэкономить время и дать себе как можно больше времени на чтение, я обычно готовила на выходных один раз, делала полуфабрикаты, чтобы хватило на неделю, и клала их в холодильник на потом. Таким образом, мне достаточно разогреть блюдо в микроволновой печи в течение 4 минут, после чего я могу его съесть, что удобно, экономит время и высвобождает больше времени для учебы. Чтобы сэкономить деньги, я раз в выходные хожу на сенной рынок (похожий на базар под открытым небом в Китае), где продукты стоят дешевле, и однажды я купил 3 фунта (1 фунт = 0,907 катти) стручковой фасоли. MGH был основан в 1811 году, численность сотрудников всех видов составляет около 25 тыс. человек, в прошлом году доход больницы составил более 2,5 млрд. долларов США. MGH придает большое значение научным исследованиям, научный персонал составляет половину от общего числа сотрудников, годовой бюджет на научные исследования составляет около 550 млн. долларов США, всего в больнице 118 научных центров и лабораторий. Ключевым отделением больницы является отделение ортопедии, в состав которого входят семь лабораторий (см. следующий параграф), в том числе лаборатория биоинженерии и лаборатория ортопедической биомеханики и биоматериалов Харриса (HOBBL), которые считаются лабораториями международного уровня. Лаборатория биоинженерии — совместное предприятие с Массачусетским технологическим институтом, возглавляемое Гуоаном Ли (Guoan Li), доктором философии из Китая. В этой лаборатории в основном проводятся трехмерные динамические исследования различных типов суставов, в ней сотрудничают более 20 научных сотрудников со всего мира и несколько докторов наук из Массачусетского технологического института, а основным оборудованием являются две C-arm машины. Основное оборудование — два C-образных манипулятора. Лаборатория сотрудничает с Девятью больницами Шанхая и Третьей больницей Бейхана в Китае. Лаборатория HOBBL была основана доктором Харрисом, имеющим международную репутацию в области тазобедренных суставов (он разработал знаменитый тазобедренный сустав Harris Score), и направление исследований — в основном искусственные суставы. Лаборатория артроскопических психомоторных навыков Лаборатория биоинженерии Лаборатория исследования биоматериалов Лаборатория биологии хряща и ортопедической онкологии Лаборатории онкологии Лаборатория ортопедической биомеханики и биоматериалов Харриса (HOBBL) Лаборатория ортопедической биохимии и Лаборатория исследования травмы и терапии остеоартрита Мой наставник д-р Уорнер — директор Гарвардской службы, вот его краткая биография. 1982 г. Окончил Рочестерскую медицинскую школу с отличием по первому разряду 84-87 гг. В 1982 г. с отличием окончил медицинскую школу в Рочестере, в 84-87 гг. прошел ординатуру по ортопедии в Гарвардском университете, в 89-90 гг. клиническую стажировку по плечевой и спортивной медицине в Нью-Йоркском госпитале, в 90-98 гг. работал директором Should Service в Питтсбургском университете, а с 99 по настоящее время — директором Гарвардской Should Service. Д-р Уорнер — один из них (2004-). Является членом 14 профессиональных обществ, включая AAOS, ANNA, AOSSM и ASES. Он является рецензентом или членом редколлегии 10 журналов, включая Lancet, JBJS, CORR, AJSM, JSES, Arthroscopy и т.д. Поскольку мне хотелось найти для себя еще несколько тем, я внимательно изучил все статьи и монографии, опубликованные д-ром Уорнером. Всего он опубликовал 218 статей и 10 монографий. Среди них 38 статей по анатомии и биомеханике плеча, 53 статьи по нестабильности плеча и повреждениям гленоидного лабрала, 13 статей по замороженному плечу, 4 статьи по проблемам плечевого нерва, 23 статьи по импинджменту плеча и повреждениям вращательной манжеты, 2 статьи по сухожилию бицепса, 4 статьи по специальным спортивным травмам плеча, 17 статей по ОА плеча и артропластике, 16 статей по перелому плеча, 2 статьи по АС суставам, 5 статей по птеригоидным лопаткам, 3 статьи по реабилитации плеча и 23 статьи по другим вопросам. По колену — 15 статей. В основном статьи были опубликованы в журналах JBJS(Am), CORR, Arthroscopy, AJSOM и JSES. Первые четыре журнала хорошо знакомы специалистам в Китае, а последний, JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW, является очень хорошим журналом, в котором публикуются статьи по плечевому суставу высокого уровня. Поскольку HARVARD SHOULDER SERVICE имеет хорошую международную репутацию, он почти каждый месяц принимает TRAVEL FELLOWS из США, Европы и Азии, а за три месяца моего пребывания здесь WARNER принял 4 группы TRAVEL FELLOWS из ANNA (Ассоциация артроскопии Северной Америки), Англии, Германии и КОРЕИ. В MGH SHOULDER SERVICE существует две группы, одну из которых возглавляет сам доктор Уорнер. Штат сотрудников выглядит следующим образом: KAREN, ученый секретарь, отвечает за все академические вопросы в отделении, и именно она занимается вопросом моего приезда в MGH на учебу; MISSY, клинический секретарь (она же заведующая отделением), координирует и организует всю клиническую работу; NURSE, клинический секретарь (она же заведующая отделением), и NURSE, NURSE, NURSE, NURSE, NURSE. MISSY клинический секретарь (она же директор офиса, вся клиническая работа координируется ею); NURSE PRACTIONER; MEDICAL ASSISTANT; два FRONT DESK; пять FELLOW и RESEARCH ASSISTANT. ВАРНЕР, чтобы заработать свои деньги (амбулаторные посещения и операции), должен позаботиться о ней. Но это для ВАРНЕРА — сущий пустяк: стоимость амбулаторного приема составляет 438 долл. за голову, а стоимость обычной артроскопии плеча (операции) — около 30 тыс. долл. Еженедельный режим работы WARNER: каждый вторник с 7 до 8 часов утра — ИНДИКАЦИОННАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ, обсуждение сложных случаев или актуальных тем для обучения, как, например, на прошлой неделе, когда проводилась операция по репротезированию гленоида. 9 часов утра — начало работы клиники, обычно 25 пациентов принимают утром, 25 — после обеда. ФЕЛЛОУ, РЕЗИДЕНТ или МЕДИЦИНСКИЙ ПРАКТИКУЮЩИЙ сначала принимает пациента, собирает анамнез и проводит физикальное обследование, затем докладывает ВАРНЕРУ, который в итоге лично осматривает пациента и дает свое заключение. Консультационных кабинетов шесть, и WARNER принимает их по очереди. Эта сторона истории болезни не записывается на месте, но WARNER или FELLOW после приема каждого пациента, по телефону ДИКТАТИРУЮТ, записывают профессиональным регистратором и затем передают обратно в файл пациента, так что это может быть более эффективно, у врача больше времени на осмотр пациента и общение с ним. Мое впечатление, что пациенты здесь имеют высокий профессиональный уровень и часто задают очень конкретные вопросы, например, что вы думаете о той или иной литературе, в которой говорится о неэффективности того или иного хирургического метода, каково соотношение первичных и повторных операций при артроскопии или замене сустава и т.д. (многие пациенты, которые приходят сюда, перенесли операции вне клиники, но результаты были не очень хорошими). Я нахожусь здесь почти 3 месяца. Я здесь уже почти 3 месяца, и больше всего меня утомляет амбулатория, потому что приходится все время стоять, и здесь нет привычного обеда. Часто, поскольку в первые несколько недель проводится много операций, к моменту первого приема через 2 недели после операции их уже не 50, а 70, и обычно приходится принимать пациентов до 7 часов вечера. Хотя посещение клиники очень утомительно, но в моем случае это самое полезное, потому что, с одной стороны, я вижу всевозможные сложные и трудные случаи (часто вижу пациента с 9 или 10 разрезами в плечевом суставе), так что мой профессиональный прогресс идет очень быстро, а с другой стороны, целый день слушаю, как Уорнер и пациенты говорят на английском, так что мой английский тоже сильно вырос. В среду была артроскопическая операция в MGH WEST (в другом городе штата Массачусетс, WALTHAM), и я хочу немного рассказать о том, что артроскопия плечевого сустава в HARVARD — это амбулаторная процедура, независимо от того, проводится ли она в главном офисе MGH или в MGH WEST. Даже процедура LATARJET (разрезная процедура для лечения переднего вывиха плеча) — это амбулаторная процедура. Сразу после проведения операции WARNER заносит в операционную карту DICTATION, которая очень подробна и занимает 2-3 страницы. Операции обычно назначаются на 6-7 часов, начинаются в 7:15 утра, проводятся в двух операционных, перепрыгивая со стола на стол, и заканчиваются обычно к 14 часам. Поскольку от места моего проживания до WALTHAM почти 2 часа езды, в тот день мне пришлось проснуться в 5:15 утра. В остальные 3 дня в хирургии MGH, поскольку DR.WARNER раз в месяц уезжает на совещание (обычно на неделю), клиника во вторник отменяется, поэтому MISSY часто организует несколько клиник, чтобы заполнить пробел в эти 3 дня. Основная операционная рассчитана на 50 палат, а SDSU — на 10 палат. Интересно, что все хирургические пациенты поступают в операционную в день операции и выписываются на следующий день после нее (за исключением артроскопии). Вся информация о пациенте (медицинская карта, различные записи, различные лабораторные анализы, различные снимки и отчеты) находится в системе CAS, доступ к которой легко получить через интранет больницы, что делает чрезвычайно удобным последующее наблюдение за пациентом. Компьютеров и телефонов здесь так много, что можно сказать: «один компьютер и телефон на каждый шаг», причем компьютеры и телефоны есть в каждом консультационном кабинете поликлиники. В операционных все еще более преувеличено: в каждой операционной по три компьютера и три телефона. У врачей, медсестер и анестезиологов есть свои компьютеры и телефоны, а все медицинские инструкции и записи вводятся через интранет. Помимо рентгенографии, КТ и МРТ, визуализация плечевого сустава проводится также с помощью УЗИ, что аналогично европейским методам. ture AP (истинный передне-задний вид) и axillary view (подмышечный вид) были сделаны с помощью рентгенографии, и я знал о ture AP и axillary view из литературы раньше, но не очень хорошо понимал их практическое применение, а здесь я столкнулся с большим количеством случаев. Только после общения со многими случаями здесь я понял их реальную клиническую ценность. На туре AP можно измерить расстояние между вершиной головки плечевой кости и акромионом, и если оно меньше 3 мм, то это свидетельствует о том, что повреждение вращательной манжеты является непоправимым. С помощью аксиллярной проекции можно уточнить взаимоотношения между плечевым и гленоидным суставами в аксиальном положении, например, есть ли передне-задний подвывих или вывих (чтобы не пропустить задний вывих), и это может быть использовано в диагностике вывихов акромиально-ключичного сустава ROCKWOOD. При диагностике вывиха акромиально-ключичного сустава ROCKWOOD типа 4 (рис. 1) также необходим аксиллярный обзор, так как ключица смещена трапециевидной мышцей кзади. Артро-томография используется очень широко, особенно при нестабильности плечевого сустава у подростков, так как головка плечевой кости или гленоид часто имеют дефект кости в этом состоянии, и даже артро-МРТ не является таким прямым исследованием, как артро-томография. МРТ обычно используется в качестве прямого визуализирующего исследования и ценна при повреждениях плече-гленоидных связок и особенно гленоидного лабрального аппарата. Корональные и аксиальные сканы не сильно отличаются от китайских, но сагиттальные сканы отличаются принципиально. Я видел снимки, привезенные из MGH и пациентами из других больниц, и все они сканируются до корня рострального отростка, чтобы проверить характер мышц ротаторной манжеты, и если сигналы высокие, это указывает на жировую инфильтрацию мышц, которая является неустранимой, и не рассматривается для прямого восстановления. Конечно, артрография требует рентгеновского мониторинга, что требует большой помощи со стороны рентгенолога, что не является проблемой в MGH, но требует связи с рентгенологическим отделением колледжа Sixth Form. В радиологическом отделении MGH рентгеновский мониторинг очень распространен. В дополнение к артрографии WARNER часто требуется закрытие AC сустава и закрытие SSN (надлопаточного нерва) под рентгеновским мониторингом. Трудно размещать качественные статьи на английском языке без хороших фильмов! В операционной можно увидеть много полезных вещей: 1. Держатель руки может быть зафиксирован в любом положении верхней конечности, три LEVER соединены двумя универсальными шарнирами (рис. 2 и рис. 5), при проведении операции на плече, особенно при смещении сухожилия латиссимуса дорси и сращении плеча, может пригодиться; 2. 79 лезвие и ручка, хирургия рук и ног очень удобно использовать (рис. 3); 3. Квадратный автоматический крюк, хирургический помощник очень полезен, когда меньше (рис. 4) Мешок для бобов, который можно сложить в форму, соответствующую телу, очень полезен (рис. 5). Д-р Уорнер был очень любезен со мной и сразу после моего приезда подарил мне книгу, которую он редактировал, — «Сложные и ревизионные проблемы в хирургии плеча» (продается в книжном магазине за 170 долл.). Он попросил меня поработать с его клиническим коллегой над главой «Лечение нестабильного плеча: артроскопия и открытое восстановление». Мне дали три темы для исследования, первая — реконструкция плечевого сустава, и две истории болезни, одна — компрессия SSN после инверсионной артропластики плечевого сустава, другая — индивидуальный плечевой протез при ОА карликового плеча, но я считаю, что этого недостаточно. Поэтому я ищу в литературе еще три или четыре статьи. В библиотеке HARVARD на удивление большая коллекция книг и журналов, и нет практически ни одной книги или журнала, которые я не смог бы найти, но оригиналы книг пугающе дороги, поэтому я использую свою цифровую камеру, чтобы делать снимки нужных книг и потихоньку возвращаться к их изучению. Если я не воспользуюсь этой возможностью и не напишу в этот раз больше статей, то мне будет очень жаль, что руководители предоставили мне такую возможность, которая бывает раз в жизни. Когда я был в Китае, я мало что знал о плечевом суставе и думал, что под плечевым суставом понимается поражение Банкарта, импинджмент плеча и т.д., но когда я приехал сюда, я понял, насколько я был невежественен. Помню, как в первый день, когда я увидел операцию — непоправимую задне-верхнюю ротаторную манжету, чтобы сделать транспозицию сухожилия latissimus dorsi, я вернулся и прочитал книгу, чтобы узнать, что повреждения ротаторной манжеты делятся на восстанавливаемые и непоправимые, а непоправимые могут быть выполнены в зависимости от различных условий транспозиции сухожилия или замены протеза, или слияния суставов. В зависимости от ситуации может быть выполнена транспозиция сухожилия, замена протеза или сращение сустава. Ниже приводится мое неглубокое понимание заболеваний плечевого сустава после почти трехмесячного обучения здесь: 1. Повреждение вращательной манжеты supraspinatus, наиболее распространенное, если оно поддается восстановлению, при артроскопическом ремонте мы должны поместить линзу на латеральный подход, чтобы наблюдать, является ли оно слоистым. У многих пациентов, наблюдаемых здесь, она расслаивается, и во время ремонта накладываются швы на оба слоя. Если она непоправима, то в зависимости от ситуации можно выполнить пересадку сухожилия, протезирование или сращение сустава. Показания к транспозиции сухожилия latissimus dorsi должны строго контролироваться. Если усилие при ассистировании при подъеме вперед превышает один палец, то результат будет неудовлетворительным. 2. повреждение передней нижней ротаторной манжеты, известное также как повреждение подкапсульной мышцы, в Китае практически не встречается. При просмотре МРТ следует обратить внимание на то, находится ли сухожилие бицепса на месте, например, при медиальном вывихе, который, скорее всего, сопровождается повреждением subscapularis. Если повреждение РЕПАРАБИЛЬНО, то его микроскопическое восстановление может быть крайне затруднено, поскольку подлопаточная мышца находится перед плечевым сплетением и подключичной артерией. При НЕВОЗМОЖНОСТИ следует рассмотреть возможность транспозиции сухожилия головки грудины большой грудной мышцы. 3, Замораживание плеча, преобладают передние связки капсулы сустава, включая ротаторную манжету ВНУТРЕННЯЯ КОНТРУКЦИЯ, при физикальном обследовании значительно снижена наружная ротация плеча (НР). При микроскопическом высвобождении необходимо высвободить передние и задние пучки СГХЛ, МГХЛ и ИГХЛ. СГХЛ и МГХЛ не представляют большой проблемы, но есть проблема с ИГХЛ, так как подмышечный нерв проходит менее чем в 1 см ниже него. Я видел, как WARNER сделал пациента, он использовал MITEK электрический нож с Hook, чтобы сделать близко к 210 градусов всего ослабления, очень тщательно, увидеть TRAVEL FELLOW из Германии, чтобы прийти над ошеломлен, он сказал, что он никогда не осмелился потерять IGHL. 4, плечевой сустав OA, этот вид проблемы очень редко в Китае, эта сторона много Европы также много, может быть связано с человеческой расы и образ жизни и спорта. WARNER с искусственными суставами собственной разработки ZIMMER ANATOMIC SHOULDER SYSTEM, этот протез характеризуется тем, что головка и рукоятка представляют собой комбинацию, головка может быть помещена в рукоятку, чтобы сделать поворот на 360, быть повернутой в оптимальное положение и затем зафиксированной звеньями, очень удобно. Если через некоторое время вы захотите перейти на инверсию, хвостовик можно не снимать. Концепция INVERSE пришла из Европы и только 3 года назад была одобрена FDA для использования в Северной Америке. Однако показания к ее применению должны быть строго освоены, поскольку даже у известной фирмы GERBER отмечено 30% осложнений. 5, Тендинит бицепса, часто осложняется другими заболеваниями плечевого сустава. Диагноз ставится, прежде всего, на основании наличия болезненности в области борозды сухожилия бицепса. Лечение зависит от того, является ли пациент АКТИВНЫМ, если более АКТИВНЫМ, то в грудной мышце дистальнее тенодеза, если неактивным, то WARNER будет делать только тенотомию. Я видел много пациентов после операции, эффект довольно хороший. 6. «Выскакивающая лопатка» (snapping scapula) — об этом понятии в Китае никогда не слышали, не говоря уже о лечении. Это в основном лопатка не юрисдикции полости «еще Striders Ying солнце ложка стоять Цзя Лу Мин кормление удушье тор лезвие лестно Σ прохладно бу скандий глядя сова Мин хорошие офисы haul haul haul haul посмертно лотос занавес трелинг (13) ZiLong V distemper Pu Taocai чип Мин вихрь enjoin tanshey謇硗鼻谐 Мин кормление тугая не юрисдикции держать (笤偌忧rhomb минус в лопатке конечных точек. 7, крыловидная лопатка (scapular winging), встречается в стране, но разбираться с ней не будем. В связи с этим WARNER — один из немногих специалистов в США, я видел много пациентов, которые утром прилетали к нему из далека, чтобы попасть на прием, а вечером улетали обратно. Причинами заболевания являются ущемление длинного грудного нерва, недостаточность трапециевидной мышцы или гипоплазия плечевой мышцы, причем ущемление длинного грудного нерва встречается наиболее часто. Существует два способа лечения: транспозиция грудинно-ключично-сосцевидного сухожилия большой грудной мышцы и сращение лопатки с грудной стенкой. Раньше я не видел, как лопатка срастается с грудной стенкой, всегда было очень страшно, после операции WARNER пациенты узнали, насколько хорош эффект, один из пациентов сказал, что во время игры в гольф может играть мячом на 70 ярдов. 8, возвращаясь к поражению Банкарта, WARNER использовал подход с использованием линзы вращательной манжеты, видел только одного пациента, опыт не очень глубокий. 9, AC артрит, WARNER использовал AC сустава операции подход, плюс 70 градусов линзы, ключицы верхней и задней может быть легко вырезать чисто.