В последнее время многие пациенты и друзья консультируются по поводу заболеваний плечевого сустава. Для того чтобы расширить представление о заболеваниях плечевого сустава, добиться ранней диагностики и своевременного лечения, эта статья написана специально для ознакомления, и мы надеемся, что она будет полезна для здоровья людей. Повреждение вращательной манжеты было впервые обнаружено и названо Смитом в 1834 г. и в то время не привлекало внимания, пока Кодман и Акерсон в 1931 г. не указали, что это заболевание является важной причиной боли в плече, и не провели предварительные исследования по его диагностике и лечению, многие ученые начали проводить большое количество исследований по этому заболеванию. Повреждение вращательной манжеты является одним из наиболее распространенных заболеваний плечевого сустава у людей среднего и пожилого возраста, которое может вызывать боль в плече и серьезную дисфункцию плечевого сустава, и его частота составляет около 17% среди поражений плечевого сустава, а по статистике Nobuhara в Японии — 41%, что серьезно сказывается на качестве жизни людей среднего и пожилого возраста. В данной статье мы рассмотрим анатомо-биомеханические особенности, этиологию, диагностику и лечение ротаторной манжеты. Анатомия и биомеханика: вращательная манжета состоит из мышечных волокон супраспинатуса, инфраспинатуса, подкапсульной мышцы и teres minor, которые берут начало от лопатки и прикрепляются к головке плечевой кости, смешиваются с капсулой плечевого сустава, образуя манжету на анатомической шейке головки плечевой кости, которая поддерживает и стабилизирует акромиально-ключичный сустав. При отведении и подъеме плеча сокращение мышц вращательной манжеты фиксирует головку плечевой кости на гленоиде и не позволяет сильному сокращению дельтовидной мышцы вызвать прямое ущемление головки плечевой кости на акромионе или ростральной дуге плеча. Супраспинатус выполняет функцию верхнего стабилизатора головки плечевой кости, инфраспинатус и teres minor — функцию заднего стабилизатора и наружного вращения плечевой кости, а подлопаточная мышца играет роль внутреннего вращения плечевой кости. Супраспинатус является самой важной из мышц вращательной манжеты и наиболее подвержен травмам. Другая роль вращательной манжеты заключается в поддержании так называемой замкнутой полости сустава, что способствует сохранению синовиальной жидкости для питания суставного хряща и предотвращения вторичного остеоартроза. Концепция разрывов щели вращательной манжеты была впервые предложена Nobuhara, который предположил, что основным клиническим симптомом является боль в плече при силовом поднятии плечевого сустава и ощущение нестабильности в плечевом суставе. Анатомически пространство ротаторной манжеты представляет собой пространство между сухожилием супраспинатуса и сухожилием подлопаточной мышцы и имеет форму треугольника в корональной плоскости. Медиальная сторона треугольника является корнем рострального отростка, а его верхняя и нижняя стороны образованы сухожилием надлопаточного и подлопаточного сухожилий соответственно, которые заканчиваются латерально у большого бугорка плечевой кости и огибают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой впадине. Пространство ротаторной манжеты — это структура, соединяющая сухожилие супраспинатуса и сухожилие подлопаточной мышцы, которая фактически является частью всей ротаторной манжеты и структурно является наиболее слабой ее частью, ограничивающей движение головки плечевой кости вниз и наружную ротацию плечевого сустава. Повреждение приводит к ослаблению совместной силы супраспинатуса и подлопаточной мышцы в процессе абдукции плеча и снижению силы фиксации головки плечевой кости на гленоиде, что приводит к разболтанности гленогуморального сустава и снижению стабильности плечевого сустава. Во-вторых, этиология и патогенез: существует множество факторов повреждения вращательной манжеты, включая травму, нестабильность гленогуморального сустава, дисфункцию плече-грудного сустава, врожденную или развивающуюся деформацию и дегенеративные изменения. Среди них наиболее известны теория дегенерации и теория импинджмента. (a) Теория дегенерации: Lindblom и Palmer при микроангиографии вращательной манжеты обнаружили явное отсутствие кровеносных сосудов примерно в 1 см от конечной точки мышцы supraspinatus, которое Кодман и Мозли назвали «критической зоной», в которую попадают кровеносные сосуды от мышц supraspinatus, subscapularis и subscapularis. Codman и Moseley назвали «критической зоной» место соединения ветвей надлопаточной и подлопаточной артерий от мышечного брюшка и ветвей передней артерии ротаторной манжеты от большого бугорка. До дегенерации сухожилия надлопаточной мышцы в аваскулярной зоне наблюдается выраженная ишемия. Отсутствие кровоснабжения в этой зоне вызывает локальную ишемию сухожилия, что является неотъемлемым фактором, приводящим к дегенерации и разрыву ротаторной манжеты. С тех пор некоторые ученые на основании проведенных исследований пришли к выводу, что с возрастом в зоне снижения сосудистости надлопаточной мышцы усиливается дегенерация, происходит некроз мышечных волокон и разрыв, при незначительной травме может произойти очевидный разрыв, это и есть теория дегенеративной травмы. Установлено, что разрыву ротаторной манжеты подвержена доминирующая сторона руки, что указывает на то, что чрезмерный износ является основным фактором повреждения ротаторной манжеты. Хотя травма является внешним фактором, вызывающим разрыв ротаторной манжеты, в случае недегенеративной ротаторной манжеты травма обычно вызывает острый большой разрыв или большой узловой авульсионный перелом, только в случае уже дегенерировавшей ротаторной манжеты травма вызывает частичный разрыв или полный разрыв ротаторной манжеты. (ii) Теория импинджмента: теория импинджмента была предложена Ниром в 1972 году. Из-за гипертрофии сухожилия ротаторной манжеты, дегенерации субакромиального и акромиально-ключичного суставов или образования остеохондральной ткани, низкого акромиона и крючковидной деформации под акромионом сухожилие ротаторной манжеты, расположенное между ростральной акромиальной дугой и бугорком головки плеча, легко подвергается воздействию ростральной акромиальной дуги при отведении и подъеме плеча вверх и становится ущемленным, отечным, денатурированным или даже разрывается. Neer назвал это явление синдромом импинджмента. Ким обследовал 376 пациентов с повреждением вращательной манжеты и обнаружил, что у 74% из них имело место ущемление акромиона, что еще раз подтвердило теорию ущемления Неера. Биглиани и Моррисон после анатомического исследования 140 акромионных суставов на 71 трупе классифицировали акромион на три типа: плоский, изогнутый и крючковатый. У 73% пациентов с полным повреждением вращательной манжеты морфология акромиона оказалась плоской, изогнутой и крючковатой. Морфология акромиона при полных повреждениях ротаторной манжеты у 73% образцов была крючкообразной, что, как считается, тесно связано с признаком импинджмента плечевого сустава. Этот результат аутопсии был подтвержден и рентгенологическим исследованием плечевого сустава в 200 случаях. Brooks et al. продемонстрировали, что не только в мышце supraspinatus отсутствовали кровеносные сосуды, но и в мышце infraspinatus была очевидная ишемия в пределах 1,5 см от конечной точки, и, таким образом, пришли к выводу, что отсутствие кровеносных сосудов не является основной причиной разрыва вращательной манжеты. Ozaki et al. обнаружили, что в бурсальных поверхностях вращательной манжеты было обнаружено множество повреждений, таких как нарушения трабекулярной структуры, склероз костной ткани, атрофия остеохондральной ткани и кистозная дегенерация, а также частичный или полный разрыв бурсальных поверхностей вращательной манжеты. Поэтому можно предположить, что субакромиальные костные изменения являются вторичными по отношению к повреждению ротаторной манжеты, а не субакромиальная костная дегенерация является причиной повреждения ротаторной манжеты. Другие авторы соотносили импинджмент-синдром с разрывами ротаторной манжеты и обнаружили, что разрывы ротаторной манжеты увеличиваются с возрастом, в то время как субакромиальные остеохондральные изменения не связаны с возрастом. Таким образом, была выдвинута гипотеза, что импинджмент-синдром не является основной причиной разрывов ротаторной манжеты. Недавно Harvie [3] и другие авторы предположили, что генетические факторы играют роль в разрывах ротаторной манжеты по всему телу, проведя контролируемое исследование братьев и сестер близнецов в сравнении с общей популяцией. В настоящее время считается, что разрывы вращательной манжеты являются результатом сочетания внутренних и внешних факторов. К внутренним факторам относятся отсутствие сосудистой зоны сухожилия вращательной манжеты, особое положение и функция надостной мышцы, а к внешним — повторяющееся использование плечевого сустава, субакромиальный импинджмент и различной степени травматическое повреждение плечевого сустава. Клинические проявления и признаки: 1. Боль в плече — ранний симптом разрыва ротаторной манжеты: наиболее характерна боль в шее и плече по ночам, а также боль при активности в положении «над головой» (когда пораженная конечность поднимается выше, чем макушка головы). При наличии хронического субакромиального бурсита боль носит постоянный и рецидивирующий характер. Иногда она сопровождается иррадиирующей болью в шею и верхние конечности, боль усиливается в положении лежа на пораженной стороне, серьезно нарушает сон, и пациент испытывает сильную боль. Боль стала основной причиной обращения пациентов к врачу и важным параметром для оценки эффекта лечения. 2. слабость плечевого сустава, атрофия супраспинатуса, инфраспинатуса и дельтовидной мышцы. В зависимости от локализации повреждения вращательной манжеты слабость плечевого сустава может проявляться в виде слабости абдукции, супинации или заднего разгибания. Из-за боли и слабости активная деятельность плечевого сустава ограничена, он не может подниматься и разгибаться, что влияет на функцию плечевого сустава, но диапазон пассивной деятельности плечевого сустава обычно не ограничен. 3.Боль при сдавливании в пространстве между передней и нижней частью акромиона и большим бугорком. При подъеме или вращении руки ощущается хлопающий звук или звук перекатывания гравия. Очевидный звук перекатывания гравия обычно наблюдается на третьей стадии признака импинджмента, особенно при полном разрыве ротаторной манжеты. 4. признак болевой дуги положительный, пораженная конечность в абдукции поднимается на 600-1200, когда ротаторная манжета подвергается наибольшему напряжению, и возникает явная боль в передней поверхности плеча. 5. положительный тест на свисающую руку, некоторые пациенты не могут активно поднимать или не могут удерживать верхнюю конечность после подъема из-за боли. 6. тест на импинджмент: имеется боль в области импинджмента между плечевым бугорком и акромионом. Визуализационная диагностика (а) Рентгенологическое исследование при повреждении вращательной манжеты не имеет прямой диагностической ценности, особенно при остром разрыве или ранних повреждениях, но при наличии следующих рентгенологических признаков диагноз субакромиального импинджмента имеет референтное значение: (1) слишком низкое расположение акромиона в виде крючка или кривого акромиона; (2) плотное расположение субакромиона и плечевого бугорка или образование osteochondritis dissecans; (3) декальцинация, эрозия передней поверхности акромиона или акромиально-ключичного сустава, плечевого бугорка, (4) округление плечевого бугорка, исчезновение границы между суставной поверхностью головки плечевой кости и бугорком, деформация головки плечевой кости; (5) уменьшение расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. Диапазон нормального расстояния между акромионом и головкой плечевой кости составляет 1-1,5 см, менее 1,0 см — узкое, менее 0,5 см — свидетельствует об обширном разрыве ротаторной манжеты. Обычная рентгенограмма показывает, что у пациентов с повреждением ротаторной манжеты имеется смещение головки плечевой кости и деформация плечевого бугорка, частота положительных результатов составляет 78%, специфичность — 98%, поэтому измерение расстояния между акромионом и головкой плечевой кости очень важно. (ii) Артрография появилась в 1930-х гг. и является традиционным методом визуализации для диагностики разрывов ротаторной манжеты. Методы артрографии включают одноконтрастную и двухконтрастную визуализацию, в которых используется принцип диагностики с помощью контрастного вещества из плечевой суставной полости, которое переливается в субакромиальную бурсу через разрыв ротаторной манжеты или заполняет оболочку сухожилия бицепса, и позволяет диагностировать полнослойный разрыв, частичный разрыв суставной поверхности ротаторной манжеты, расщепление щели ротаторной манжеты и «замороженное плечо», и особенно точен в диагностике полнослойного разрыва. По данным разных авторов, точность составляет 90-100%. Однако артрография плечевого сустава является инвазивным исследованием, требующим проведения рентгенофлюороскопической пункции полости сустава, что не только рентгенологически опасно, но и чревато ошибками в диагностике из-за технических факторов, связанных с работой пунктора. Неравномерное распределение контраста в полости сустава, проекция влагалища сухожилия бицепса на латеральный аспект большого бугорка при наружной ротации и введение контраста в субакромиальную бурсу могут стать причиной ошибочного диагноза у неквалифицированных пациентов, как отмечает Kelloran et al. У пациентов с частичными разрывами вращательной манжеты артрография плечевого сустава менее точна. (ii) Ультразвуковая диагностика разрыва ротаторной манжеты применяется в клинике с начала 80-х гг. Благодаря таким преимуществам, как неинвазивность, динамическое наблюдение, повторяемость, высокая точность, возможность выявления других разрывов сухожилий ротаторной манжеты, кроме супраспинатуса; удобство в работе, экономия времени, низкая стоимость; возможность одновременной диагностики заболеваний сухожилий бицепса; уникальная ценность для наблюдения за разрывом ротаторной манжеты после операции, точность диагностики высока и составляет 90%, в зарубежных странах точность составляет 90%. В Китае показатель точности составляет 90%, а чувствительность ультразвуковой диагностики разрыва ротаторной манжеты — 75%, специфичность — 92,3%. Поэтому она высоко ценится клиническими работниками, а многие ученые с удовольствием принимают ее, особенно в эпидемиологических исследованиях и послеоперационном наблюдении, имеющем уникальную ценность. Однако при применении УЗИ для диагностики повреждения ротаторной манжеты оператор должен быть полностью знаком с патологоанатомическими основами ротаторной манжеты, чтобы сделать обоснованное описание изображения, диагностический стандарт нелегко понять, а диагностическая точность сильно зависит от индивидуальной техники и опыта, и трудно сделать единый стандарт из-за различия инструментов, поэтому ультразвуковая диагностика используется в основном для более очевидного разрыва, и легко показать ложноположительные или ложноотрицательные результаты для частичного разрыва и небольшого полнотолщинного разрыва. По данным Brandt, существует 7 ультразвуковых диагностических критериев разрыва ротаторной манжеты: 1) прерывание эхосигналов в ротаторной манжете; 2) центральная полоса повышенной эхогенности; 3) отсутствие эхосигналов в ротаторной манжете; 4) сильные эхогенные пятна в ротаторной манжете; 5) истончение локальной эхогенной области; 6) плоские ламинарные эхосигналы; 7) тонкая гипоэхогенная тень. (C) МРТ является широко используемым методом диагностики повреждения вращательной манжеты, который является полностью неинвазивным, имеет высокое разрешение мягких тканей и многоплоскостную визуализацию, что позволяет более интуитивно увидеть сухожилие вращательной манжеты и его повреждения, поэтому перспективы его применения значительно выше, чем у артрографии плечевого сустава. Особенно при диагностике частичного разрыва ротаторной манжеты обычная МРТ лучше артрографии плечевого сустава, поскольку позволяет определить наличие частичного разрыва со стороны бурсы и внутри сухожилия по изменениям морфологии ротаторной манжеты и сигналам. Точность обычной МРТ в диагностике разрывов ротаторной манжеты разными авторами оценивается неоднозначно. Evancho et al. сообщили, что чувствительность обычной МРТ в диагностике тотальных разрывов ротаторной манжеты составляет 80%, в то время как Singson et al. сообщили о чувствительности 100%. o Iannotti et al. классифицировали повреждения ротаторной манжеты на следующие категории на основании патологических изменений в ней при МРТ: (1) Тендонит: гомогенное повышение интенсивности сигнала от сухожилия без морфологических изменений, субакромиальная и дельтовидная мышцы, уменьшение количества сухожилий в ротаторной манжете. изменения, а жировой слой субакромиальной и субдельтовидной бурсы интактен. (2) Неполный разрыв: ограниченное повышение интенсивности сигнала от сухожилия с морфологическими изменениями и нарушением целостности жирового слоя субакромиальной и субдельтовидной бурсы. (3) Полный разрыв: значительное повышение интенсивности сигнала от сухожилия, явные аномальные морфологические изменения, такие как нарушение непрерывности сухожилия, втяжение сухожильно-мышечного пучка или явная атрофия мышцы, повышение интенсивности сигнала от мышцы, нарушение или исчезновение непрерывности жирового слоя субакромиальной подкапсульной бурсы акромиона и дельтовидной мышцы. (d) МРТ-артрография плечевого сустава в последние годы является новым методом визуализации для диагностики повреждения вращательной манжеты. Zheng Zhuozhao et al. в результате сравнительного исследования методов визуализационной диагностики повреждений ротаторной манжеты пришли к выводу, что независимо от того, идет ли речь о диагностике надрыва или разрыва ротаторной манжеты, МРТ-артрография плеча обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, и может использоваться в качестве метода первого выбора при диагностике повреждений ротаторной манжеты. Сочетая в себе характеристики артрографии плечевого сустава и обычного МРТ-сканирования, МРТ-артрография плечевого сустава позволяет как визуально наблюдать морфологию и сигналы сухожилий ротаторной манжеты, так и относительно точно оценивать повреждения ротаторной манжеты. По данным литературы, точность МРТ-артрографии плечевого сустава в диагностике разрыва вращательной манжеты может достигать 100%. (А) Нехирургическое лечение Нехирургическое лечение повреждений вращательной манжеты включает: покой, применение негормональных противовоспалительных препаратов, физиотерапию, местное закрытие, отсасывание кальцифицированных отложений, различные виды упражнений, способствующие восстановлению силы мышц, и комплексные методы реабилитации. Большинство ученых считают, что безоперационное лечение подходит для пациентов с коротким течением (в течение 3 месяцев), небольшими разрывами, I стадией по Neer или пожилых пациентов, не предъявляющих высоких функциональных требований к плечу. В связи с большим разнообразием в выборе случаев, критериях оценки и качестве применения неоперативных методов лечения, отличные показатели неоперативного лечения, о которых сообщается в литературе, колеблются от 33% до 82%. Голдберг сообщил, что консервативное лечение 46 пациентов с полнослойными повреждениями вращательной манжеты привело к симптоматическому улучшению у 59% пациентов.Bokor et al. провели лечение 53 полнослойных разрывов вращательной манжеты с использованием комбинации неоперативных методов лечения и достигли уровня обезболивания 77%, который увеличивался с течением времени: 67% пациентов испытывали облегчение боли через 6 лет и 81% пациентов — через 9 лет наблюдения.Bartlett et al. сообщили, что уровень облегчения боли достигал 81% через 9 лет наблюдения. Bartolozzi et al. пришли к аналогичным выводам после многофакторного анализа данных наблюдения за 136 пациентами с повреждениями вращательной манжеты, получавшими консервативное лечение: эффективность нехирургического лечения сильно коррелировала с продолжительностью наблюдения, причем чем дольше период наблюдения, тем лучше результаты, и было установлено, что плохие результаты были сильно связаны с разрывами вращательной манжеты >1 см, сохранением симптомов в течение >1 года до лечения и значительным функциональным снижением. (ii) Хирургическое лечение (ii) Хирургическое лечение Прошло 100 лет с тех пор, как Мюллер (1898 г.) впервые сообщил об использовании хирургического вмешательства для восстановления разрывов ротаторной манжеты. Благодаря постоянному совершенствованию технологий и внедрению артроскопических методик существует широкий спектр инвазивных методов лечения повреждений ротаторной манжеты. Анатомически ротаторная манжета играет определенную роль в трехмерном движении плечевого сустава. В корональной плоскости существует силовая пара между дельтовидной мышцей и нижней частью вращательной манжеты (infraspinatus, teres minor и infraspinatus), а в горизонтальной плоскости — между передней частью вращательной манжеты (infraspinatus) и задней частью (infraspinatus, teres minor). Целью восстановления разрыва ротаторной манжеты является восстановление баланса между этими двумя парами сил и восстановление стабильности плечевого сустава, а не только устранение разрыва. Однако из-за разнообразной патологии повреждения ротаторной манжеты общий коэффициент эффективности составляет от 70% до 95% в зависимости от выбранных случаев, хирургических методов и критериев оценки. Хирургическое лечение повреждений ротаторной манжеты можно разделить на открытые и артроскопические операции. Открытая операция: метод восстановления по McLuohling Этот метод заключается в фиксации сухожилия и кости на анатомической шейке над передним краем большого бугорка плечевой кости или в заглублении проксимального конца ротаторной манжеты в костную борозду на анатомической шейке и ее фиксации, что подходит для пациентов с очень малым количеством дистальных концов культи или тех, кто не может подвергнуться прямому анастомозу. Преимущество этого метода заключается в том, что область контакта между проксимальным концом сухожилия и костью заживает близко к структуре нормального места остановки ротаторной манжеты, что позволяет избежать образования рубцов, возникающих при наложении обычных швов «бок в бок». Neer (1972) пришел к выводу, что повреждения ротаторной манжеты тесно связаны с ущемлением акромиона, поэтому одновременно с восстановлением ротаторной манжеты следует выполнять акромиопластику. Акромиопластика заключается в иссечении рострокапиллярной связки, утолщении субакромиальной бурсы и клиновидной резекции передней и нижней частей акромиона до тех пор, пока рука не будет свободна от ущемления при супинации и абдукции. Fokter использовал открытую операцию для лечения 51 пациента с полными повреждениями ротаторной манжеты со средним сроком наблюдения 4 года и процентом удовлетворенности 88,2%. Был сделан вывод о том, что результаты лечения существенно зависят от размера разрыва и длительности хирургического лечения после травмы, не зависят от способа операции, режима послеоперационной реабилитации и возраста. Комбинированное применение субакромиальной декомпрессии и восстановительной акромиопластики ротаторной манжеты в открытой хирургии является наиболее часто используемым методом лечения повреждений ротаторной манжеты. Для пациентов с большими разрывами, которые не могут быть восстановлены традиционными методами, многие ученые добились лучших результатов путем применения транспозиции мышц. Karas et al. применили транспозицию подлопаточной мышцы в задневерхнюю часть в 20 случаях больших разрывов (> 5 см) для лечения больших разрывов надлопаточной мышцы при миастении gravis. Результаты показали, что 85% пациентов чувствовали себя удовлетворительно, но в 2 случаях потеряли подъем плеча и в 9 случаях чувствовали слабость и дискомфорт при длительных, повторяющихся чрезмерных физических нагрузках. Результаты исследования показали, что 85% пациентов были удовлетворительными, но в 2 случаях наблюдалась потеря высоты плеча, а в 9 случаях — слабость и дискомфорт при длительных повторных упражнениях, что указывает на эффективность применения транспозиции подкапсульной мышцы для лечения больших дефектов ротаторной манжеты, однако следует соблюдать осторожность у пациентов, требующих слишком интенсивного горизонтального движения над плечом. Кроме того, как и при подтяжке надлопаточной мышцы Дебейра, надлопаточная мышца лишается части места прикрепления к надлопаточной ямке, и мышца выводится наружу для устранения дефекта с сохранением кровоснабжения надлопаточной мышцы. Этот метод применяется в основном для пациентов с большими дефектами сухожилия надколенника. (ii) Развитие артроскопической техники позволило разработать новые методы лечения повреждений вращательной манжеты. Под артроскопическим наблюдением можно диагностировать и оценить тип разрыва, а также провести лечение повреждения. Четкая визуализация вовлеченных структур делает операцию более безопасной, чем когда-либо прежде, и позволяет избежать потенциально опасных осложнений, связанных с открытыми операциями, особенно при повреждениях трицепса. С начала 1990-х годов многие ученые проводят артроскопическое лечение повреждений ротаторной манжеты, получая отличные результаты в 80%-92%. Существует три метода артроскопической хирургии повреждений вращательной манжеты: субакромиальная декомпрессия и формирование и восстановление вращательной манжеты; восстановление вращательной манжеты с дебридментом поражения плечевого сустава и небольшим разрезом; простое артроскопическое дебридмент плеча. Wolf [8] и др. применяли артроскопическое лечение повреждений вращательной манжеты с последующим наблюдением в течение 4-10 лет, и процент удовлетворенности составил 94%. Severud [9] сравнил эффективность артроскопического лечения повреждений вращательной манжеты с лечением повреждений вращательной манжеты с помощью малых разрезов и обнаружил, что нет существенной разницы в долгосрочной эффективности обоих методов, а эффективность хирургического лечения не зависит от метода операции и больше зависит от типа повреждения, в то время как в группе артроскопии она была ниже. В группе артроскопического лечения отмечалась меньшая частота ригидности плечевого сустава через 6-12 недель и лучший диапазон движения. Hata [10] сравнил использование малого разреза и традиционной открытой операции при повреждениях вращательной манжеты, подход с малым разрезом не привел к послеоперационной атрофии дельтовидной мышцы, а при наблюдении через 3 месяца после операции показатели плеча были значительно выше, чем в группе с традиционной открытой операцией, что позволило добиться более раннего восстановления. Massoud выполнил артроскопическую акромиопластику и некрэктомию при 114 хронических повреждениях ротаторной манжеты малых и средних размеров, и 74,6% пациентов были удовлетворены результатами, причем удовлетворенность пациентов моложе 60 лет и пациентов старше 60 лет составила 59,3% и 87,5% соответственно, причем разница была значительной. В начале артроскопического восстановления ротаторной манжеты применялась однорядная заклепочная шовная фиксация, которая со временем давала некоторые дефекты. Apreleva et al. недавно показали, что крепление ротаторной манжеты к плечевой кости представляет собой сложную трехмерную структуру, и однорядная техника реконструкции не может полностью восстановить нормальную ротаторную манжету из-за точечной контактной фиксации заклепок. Однорядная реконструкция повреждений ротаторной манжеты с помощью заклепок позволяет восстановить только 67% ротаторной манжеты, в то время как традиционная операция открытого перфораторного шва ротаторной манжеты позволяет восстановить 85% места остановки ротаторной манжеты, и считается, что увеличение площади реконструкции может способствовать заживлению и укреплению восстановленного сухожилия.Ian предложил использовать двухрядную технику реконструкции для восстановления ротаторной манжеты. При двухрядной реконструкции культя вращательной манжеты фиксируется в два слоя: внутренний слой фиксируется на головке плечевой кости вблизи наружного края суставной поверхности, а наружный слой — на наружной стороне костного ложа у внутреннего края точки захвата большого бугорка, что позволяет реконструировать всю вращательную манжету, увеличить площадь контакта и улучшить процесс заживления. Двухрядная реконструкция имеет увеличенное количество точек фиксации за счет добавления второго ряда фиксаторов, что повышает начальную прочность реконструируемых тканей, снижает нагрузку на каждую заклепку, улучшает механическую прочность и функциональность восстановленной ротаторной манжеты, позволяя лучше заживать в анатомической точке. De Beer et al. провели лечение 58 пациентов с повреждениями ротаторной манжеты с использованием модифицированного метода двухрядной реконструкции со средним сроком наблюдения 15 месяцев и отличным показателем 90%, и, что более важно, ультразвуковое исследование показало, что у 89% пациентов после операции ротаторная манжета была интактной. Это может свидетельствовать о том, что двухрядная техника реконструкции может уменьшить послеоперационные рецидивы ротаторной манжеты и улучшить послеоперационные исходы. Миллетт разработал альтернативный «метод двухклёпочной фиксации матрасного типа», который также позволяет увеличить площадь реконструированной ротаторной манжеты. Этот метод заключается в фиксации ротаторной манжеты двумя отдельными шовными заклепками и последующем соединении этих двух заклепок шовной петлей таким образом, чтобы нагрузка распределялась на две заклепки, что снижает частоту неудач при фиксации. По сравнению с другими методами двухрядной фиксации этот метод обладает аналогичной прочностью и требует меньшего количества швов для прохождения через ротаторную манжету, что делает его простым. Лечение обширных разрывов ротаторной манжеты до настоящего времени остается спорным: для лечения этого заболевания используются консервативное лечение, артроскопическая дебридмент и резекция сухожилия бицепса, частичное восстановление и транспозиция сухожилия. Ранее считалось, что повреждения ротаторной манжеты размером 10-30 мм можно оперировать артроскопически, а большие и массивные разрывы ротаторной манжеты следует восстанавливать открытым способом из-за ретракции сухожилия супраспинатуса, спаек и усталости бурсы, и открытая операция при больших и массивных разрывах была предпочтительнее артроскопической. Однако с развитием артроскопической техники эти взгляды изменились, и Lo и Burkhart впервые сообщили о применении артроскопического восстановления больших повреждений ротаторной манжеты. Процедура выполнялась путем переднего рассечения ростро-плечевой связки и заднего выделения мышц supraspinatus и infraspinatus для высвобождения сухожилия supraspinatus. Через 18 месяцев после операции было отмечено значительное улучшение показателей боли. Bennett сообщил о 95% удовлетворенности пациентов при артроскопическом восстановлении гигантских повреждений ротаторной манжеты с использованием методов «сближения краев» и «смещения зазора», а Jones и Savoie сообщили о 88% удовлетворенности пациентов при восстановлении гигантских повреждений ротаторной манжеты с использованием того же метода. Jones и Savoie использовали тот же метод для восстановления больших повреждений ротаторной манжеты, при этом процент удовлетворенности составил 88%. С развитием артроскопической техники можно прогнозировать, что она станет будущим направлением развития лечения повреждений вращательной манжеты, которое не только имеет широкое поле зрения, но и позволяет всесторонне прояснить этиологию заболевания, является менее травматичным, а восстановление после операции происходит быстрее.