Клиническое лечение хронической туберкулезной септической грудной клетки является сложным, и выбор хирургического подхода имеет решающее значение в хирургическом лечении, которое напрямую связано с успехом или неудачей операции и качеством выживания пациента, поэтому на него следует обратить внимание. Мы применили комбинацию хирургических подходов к лечению более сложных хронических туберкулезных больных с сепсисом грудной клетки и добились более удовлетворительных результатов.
Дебридмент плевральной фиброзной пластинки является первым и лучшим хирургическим методом лечения хронической туберкулезной септической грудной клетки, а также может быть первой процедурой при всех хронических септических операциях на грудной клетке, которая может удалить всю септическую полость и повторно раздвинуть сжатую легочную ткань, не вызывая деформации грудной стенки. Однако, если остаточная полость все еще остается после денудации висцеральной фиброзной пластинки и освобождения легкого и диафрагмы, дополнительная локальная торакопластика может быть выбрана в один этап, или продолжительность закрытого дренирования грудной полости может быть увеличена, и решение о дополнительной локальной торакопластике может быть принято в соответствии с обзорной ситуацией. Ван Чэн, отделение торакальной хирургии, Грудная больница провинции Шаньдун
Для пациентов с обратимыми внутрилегочными поражениями в сочетании с бронхоплевральными свищами, которым предстоит торакопластика, сначала следует провести дренирование для улучшения системных симптомов пациента, затем удаление поражения — восстановление свища — удаление загрязненной фиброзной пластинки, а затем адекватное эффективное дренирование, с принятием решения о необходимости и времени проведения дополнительной локальной торакопластики на основе обзора. Это очищает полость абсцесса, контролирует инфекцию и действует как регулятор внутригрудного давления через грудной дренаж. С одной стороны, легкое медленно расширяется и остаточная полость медленно уменьшается под длительным хроническим стрессом дыхательных движений, а с другой стороны, медленное расширение легкого предотвращает распространение туберкулезных очагов из-за быстрого расширения легочной ткани. Цель борьбы с инфекцией и уменьшения остаточной полости достигается, при этом функция легких максимально сохранена, а послеоперационные деформации, связанные с торакопластикой, можно избежать или уменьшить.
Плевродез + лобэктомия или частичная резекция легкого могут быть использованы в случаях абсцессов в сочетании с туберкулезными полостями или большими казеозными поражениями, бронхоэктазами, абсцессами легких, разрушенными легкими, бронхоплевральными свищами и другими необратимыми внутрилегочными поражениями, но эта процедура может полностью удалить поражение, однако она очень травматична, кровоточит и имеет высокий процент послеоперационных осложнений. Если остается остаточная полость, для заполнения полости может потребоваться дальнейшая ревизия грудной клетки, пересадка большого сальника с тканями или перенос лоскута грудной стенки. Адекватное освобождение и высвобождение оставшейся легочной ткани, высвобождение диафрагмы и соответствующее продление времени дренирования для уменьшения послеоперационной остаточной полости являются залогом успешной операции.
В случае наружного проникновения туберкулезного сепсиса в грудную стенку иногда требуется дополнительный разрез в дополнение к открытому разрезу грудной клетки из-за различной протяженности абсцедирования грудной стенки, и при выборе дополнительного разреза следует руководствоваться необходимостью облегчения удаления наружного синусового тракта с помощью открытого разреза грудной клетки и одновременного удаления поражения грудной стенки. Разница с простым удалением туберкулезного поражения грудной стенки заключается в удалении ребер. При удалении туберкулезного поражения грудной стенки удаляются не только сегменты ребер, вовлеченные в поражение, но и сегменты ребер, покрывающие синусовые тракты или поражения. В дополнение к закрытому дренажу грудной клетки в грудную стенку следует установить дренаж отрицательного давления, который должен быть максимально погружен в здоровую мышечную ткань, для оттока жидкости с направления, противоположного направлению силы тяжести, когда пациент находится в положении лежа или стоя, и для создания отрицательного давления для оттока жидкости в течение длительного периода времени. Установка дренажей отрицательного давления в направлении, противоположном направлению силы тяжести, может уменьшить или избежать образования синусовых путей после экстубации.
Несостоятельность рассечения плевральной полости или пневмоторакс после пневмонэктомии и отсутствие более эффективного лечения можно лечить с помощью тампонады мышечным лоскутом + ограниченная торакопластика, которая является менее инвазивной, менее кровоточащей и может значительно уменьшить деформацию, чем традиционная торакопластика.
Из: Ван Ченг, и др., «Роль комплексной хирургии в хирургическом лечении хронического туберкулезного абсцесса грудной клетки