Плевральная полость инфицируется гнойным возбудителем, образуя скопление гнойного экссудата, известного как абсцесс грудной клетки. В зависимости от степени поражения пустулоторакс подразделяется на полный и ограниченный. Полный абсцесс — это когда гной занимает всю плевральную полость, а ограниченный абсцесс — это когда гной скапливается между легким и грудной стенкой или между поперечной или продольной перегородкой, или между долями легкого, также известный как инкапсулированный абсцесс.
Большинство абсцессов являются вторичными, когда возбудитель инфекции попадает в грудную полость или в органы или ткани, расположенные вблизи грудной полости, например, при бактериальной пневмонии, инфекции бронхоэктазов, разрыве абсцесса легкого или абсцесса печени, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе средостения или разрыве абсцесса почки, проникшем в грудную полость. Послеоперационные и вызванные травмами грудной клетки инфекции также являются причинами абсцесса грудной клетки. В зависимости от возбудителя, его можно разделить на неспецифический и специфический абсцесс грудной клетки. Общие бактериальные инфекции неспецифичны, в то время как инфекции микобактерий туберкулеза или простейших Amoeba специфичны и могут быть прямо названы туберкулезным или амебным пустулезом. Смешанная бактериальная инфекция, включающая анаэробные бактерии, вызывает образование темно-серого, густого, дурно пахнущего гноя, который называется коррозийным пустулом. Течение заболевания острое в течение 4-6 недель, на ранней стадии преобладает большое количество экссудата, называемое экссудативной фазой. Если в этот период удаляется экссудат и контролируется инфекция, абсцесс может быть вылечен, а легкое вновь хорошо раскрыто. Если экссудат не очищается и откладывается большое количество фибрина, образуется фибриновая мембрана, которая переходит в фиброзно-септическую фазу, затем происходит механизация фибриновой мембраны с образованием фиброзных пластинок и кальцификации, после чего септическая грудная клетка переходит в механизированную фазу, которая является хронической септической грудной клеткой. При ранней инкапсулированной септической грудной клетке можно провести торакоскопию для вскрытия перегородки, удаления фиброзной мембраны с поверхности легкого и точного размещения дренажной трубки. Терапия нутритивной поддержки может улучшить питательный статус организма и повысить сопротивляемость организма. Если лечение острого абсцесса грудной клетки не будет своевременным, адекватным или полным, он перейдет в хронический абсцесс грудной клетки. При хроническом абсцессе грудной клетки плевра сильно утолщена, образуя фиброзные пластины, механизирована и фиксирована, грудная клетка свернута, реберное пространство сужено, движение легких ограничено, что серьезно влияет на функцию легких. Большое количество образующегося гноя и постоянная лихорадка приводят к тому, что пациент находится в истощенном состоянии, а в тяжелых случаях проявляется злокачественная опухоль. Хронический абсцесс грудной клетки лечится хирургическими процедурами, такими как резекция фиброзной пластинки, плевропневмонэктомия или торакопластика, наполнение большого сальника, наполнение большого грудного или латиссимус дорси лоскута и т.д. Торакоскопия или торакоскопия-ассистированная дебридмент плевральной фиброзной пластинки с небольшим разрезом в настоящее время является основным методом лечения хронического абсцесса грудной клетки в нашем отделении, чтобы устранить причинные факторы и закрыть полость абсцесса, но предоперационная системная поддерживающая терапия должна применяться для улучшения системного состояния, коррекции отрицательного азота. баланс и восстановление гидроэнергетического баланса.
Этиология и патогенез
1. легочная инфекция
Приблизительно в 50% случаев острой септической грудной клетки воспалительные поражения развиваются в легких. Легочные абсцессы могут непосредственно проникать в плевру или разрываться с образованием острого абсцесса.
2. Гнойные поражения в соседних тканях
Медиастинальные абсцессы, поддиафрагмальные абсцессы или абсцессы печени, когда патогенные бактерии проникают в плевральную полость через лимфатическую ткань или путем прямого проникновения, могут образовывать односторонние или двусторонние абсцессы грудной клетки.
3. Торакальная хирургия
Послеоперационный абсцесс грудной клетки чаще всего возникает в сочетании с бронхоплевральной фистулой или пищеводно-анастомотическим свищом. Меньшая доля обусловлена интраоперационным заражением или проникновением в грудную полость послеоперационной инфицированной инфекции.
4.Травма грудной клетки
После проникающих ранений грудной клетки инородные тела, такие как осколки и обрывки одежды, могут занести патогенные бактерии в плевральную полость, что в сочетании с частым наличием гемоторакса может легко привести к формированию септической инфекции.
5. Сепсис или септицемия
Бактерии могут попасть в плевральную полость через кровообращение и вызвать сепсис грудной клетки, который чаще всего наблюдается у младенцев и детей младшего возраста или у ослабленных пациентов.
6.Другое
Такие как спонтанный пневмоторакс или другие причины плеврального выпота, после повторной пункции или дренажа осложнения инфекции; спонтанный разрыв пищевода, инфекция медиастинальной тератомы, проникновение в грудную полость может сформировать абсцесс грудной клетки. Во-вторых, патофизиология плевральной полости после инфицирования бактериями, в первую очередь, вызывает застой грязного слоя и пристенного слоя плевры, отек, экссудацию, потерю блеска и смазки. Экссудат содержит полиморфноядерные нейтрофилы и фибрин, вначале в виде тонкой прозрачной жидкости, постепенно из-за увеличения количества фибрина, гнойные клетки образуют мутный вид, и в конечном итоге превращаются в гной, количество которого быстро увеличивается, так что легкие сдавливаются и происходит атрофия, а средостение оттесняется в противоположную сторону, вызывая нарушения дыхания и кровообращения. При наличии бронхоплеврального свища или пищеводно-анастомотического свища может образоваться напряженный пневмоторакс, который оказывает еще более выраженное влияние на функцию дыхания и кровообращения. В то же время фибрин оседает на поверхности грязной и муральной плевры, образуя фиброзную мембрану, которая вначале мягкая и хрупкая. По мере сгущения гноя фиброзная мембрана постепенно механизируется, утолщается и становится более упругой, образуя фиброзные пластинки, фиксирующие и сжимающие легочную ткань и ограничивающие расширение легких. Если плевральная полость обширно инфицирована и увеличивается в размерах, а также вовлекается вся плевра, то плевральная полость становится полной септической грудной клеткой. Если инфекция более ограниченная или если дренаж неполный и вокруг него образуются спайки, так что гной ограничивается определенной областью, формируется ограниченная или инкапсулированная септическая грудная клетка, обычно расположенная в одном или нескольких местах, например, между долями легкого, над диафрагмой, в задней и боковой частях плевральной полости и на поверхности средостения. Давление на легочную ткань и средостение не такое сильное, как при полной септической грудной клетке, и дыхательная и циркуляторная функции страдают меньше, чем при полной септической грудной клетке. До широкого применения противомикробных препаратов наиболее часто возбудителями были пневмококки и стрептококки, но с тех пор основной причиной стал золотистый стафилококк. В случаях комбинированных бронхоплевральных свищей абсцесс часто представляет собой смешанную инфекцию, например, анаэробную, гнойную, с гноем, содержащим некротические ткани, и неприятным запахом. Туберкулез с вовлечением плевры или с распадом полости может привести к туберкулезному абсцессу грудной клетки.
Диагноз
Для подтверждения диагноза пиоторакса необходимо провести торакоцентез для извлечения гноя. Для выбора эффективного противомикробного лечения необходимо провести микроскопию мазка, посев бактерий и анализ на чувствительность к противомикробным препаратам. При осмотре видно лихорадочное лицо, иногда пациент не может лежать, фибрилляция пораженной стороны грудной клетки уменьшена, при перкуссии и перкуторной боли имеется мутный звук, дыхательные шумы при аускультации уменьшены или отсутствуют. Количество лейкоцитов повышено, нейтрофилы увеличены более чем на 80%, ядерный сдвиг влево. Рентгенография грудной клетки варьируется в зависимости от количества и расположения плевральной жидкости. Небольшое количество плеврального выпота можно увидеть как слабую тень исчезающих синусов реберной диафрагмы; при большом количестве выпота можно увидеть, что легочная ткань сжата и атрофирована, и выпот можно увидеть как высокую внешнюю и низкую внутреннюю изогнутую тень; большое количество выпота может вызвать равномерную слабую тень на пораженной стороне груди, при этом средостение смещается в здоровую сторону; когда выпот ограничен долей легкого или расположен между легким и средостением, диафрагмой или грудной стенкой, ограниченная тень не меняется при изменении положения, а края ровные, и иногда ее нелегко отличить от ателектаза. Иногда его нелегко отличить от ателектаза. В случаях бронхоплевральной фистулы или пищеводного анастомотического свища можно увидеть плоскости воздух-жидкость.
Лечение
Принципы лечения острого абсцесса грудной клетки включают контроль инфекции, устранение гноя и системную поддерживающую терапию.
1.Контроль инфекции: подобрать эффективное и достаточное количество противомикробных препаратов в соответствии с патогенными бактериями и тестом на лекарственную чувствительность, предпочтительно вводить внутривенно, наблюдать за эффективностью и своевременно корректировать препараты и дозу.
2.Ликвидация гноя: это ключ к лечению абсцесса грудной клетки. Младенцев в возрасте до одного года можно лечить путем пункции и внутригрудного введения антимикробных препаратов, при этом могут быть получены удовлетворительные результаты. У пожилых пациентов закрытое дренирование грудной полости должно быть выполнено как можно скорее, чтобы откачать гной и способствовать скорейшему расширению легкого. Необходимо обратить внимание на выбор дренажей подходящей текстуры и калибра, чтобы обеспечить беспрепятственное и эффективное дренирование. Если гной густой, необходимо установить толстую дренажную трубку, а использование катетера для отвода гноя противопоказано. Правильным местом для дренирования является самая нижняя часть гнойной полости, обычно 7-е межреберное пространство по задней подмышечной линии, а если она инкапсулирована, то перед дренированием ее следует хорошо позиционировать под рентгеном или ультразвуком. Под местной анестезией удаляется участок ребра длиной 3-5 см, надрезается надкостница и муральная плевра после извлечения гноя путем пункции и введения пальца в гнойную полость для определения соответствующего участка. Регулярно проводились послеоперационные рентгеновские снимки, чтобы в любой момент отрегулировать дренажную трубку в грудной клетке, обеспечить беспрепятственный дренаж и побудить пациента больше двигаться. Ежедневно записывайте дренажный поток для сравнения. Если гной вязкий, через стенку дренажной трубки в просвет можно поместить тонкую пластиковую трубку калибром 2-4 мм, чтобы достичь гнойной полости. Через эту трубку можно ежедневно капать 500 мл 2% метотрексата или стерильного физиологического раствора для промывания, что не только разжижает гной для облегчения дренажа, но и сохраняет дренажную трубку открытой. После двух недель дренирования можно использовать стерильный физраствор для измерения гнойной полости, а затем раз в неделю, когда гнойная полость уменьшится до менее чем 50 мл, дренажную трубку можно обрезать и заменить ее открытым дренажом, пока гнойная полость не уменьшится примерно до 10 мл, тонкую трубку можно заменить и постепенно обрезать до полного заживления.
3. Системное поддерживающее лечение: оно должно включать в себя диету с высоким содержанием белка, калорий, витаминов и поощрение потребления большего количества воды. При необходимости — внутривенная регидратация и переливание крови.