ЦЕЛЬ: Изучить клиническую эффективность сочетания перекинутого мышечного лоскута с частичной реформацией грудной клетки для лечения внутригрудных дефектов тканей после абсцесса грудной клетки. Методы: После возникновения септической грудной клетки окно открывали и очищали оперативно, получали адекватный дренаж и выбирали подходящее время для внутригрудного ремонта. Свищ был закрыт после частичного удаления ребер, а мертвая полость была укреплена и заполнена живой тканью многомышечного лоскута. Результаты Тридцать пять пациентов со средним возрастом 56,3 года были госпитализированы. Было 19 бронхоплевральных свищей, 3 легочно-плевральных свища, 3 пищеводно-плевральных свища, 2 гастроплевральных свища, 2 пищеводно-бронхоплевральных свища, 3 разрыва пищевода, 2 посттравматических абсцесса и 1 абсцесс после шунтирования сердца. 6 пациентов были выписаны с дренажами, остальные успешно зажили за одно посещение. Пять из шести пациентов были излечены после повторной операции, а один выбрал лечение с помощью трубки. Заключение Выбор правильного времени для восстановления, действительно закрытие свища, должное внимание к предыдущему разрушению кровеносных сосудов, комбинированное применение нескольких мышечных лоскутов, смещение точки переноса мышечного лоскута вверх и использование частичной реформации грудной клетки с переносом мышечного лоскута могут эффективно лечить рефрактерную гигантскую рану, оставшуюся после септической грудной клетки. Свищи культи, возникающие после торакальных операций, такие как бронхоплевральные свищи и пищеводно-желудочные анастомотические свищи, являются серьезным осложнением после резекции легкого или операции по поводу рака пищевода, когда воздух из легкого или содержимое пищевода или желудка попадает в плевральную полость, что часто приводит к гнойнику в груди. Лечение абсцесса грудной клетки является сложным, с высоким уровнем смертности, длительным пребыванием в стационаре и трудным восстановлением [1-3]. Оперативное вскрытие и дренирование необходимо для борьбы с инфекцией после возникновения абсцесса грудной клетки и образования большого внутригрудного мертвого пространства. Лечение послеабсцессной раны грудной клетки включает в себя борьбу с инфекцией, содействие росту грануляционной ткани, выбор правильного времени для операции, правильное лечение свища и выбор подходящего мышечного лоскута с хорошим кровоснабжением для заполнения мертвой полости [2-6]. В настоящее время в Китае только несколько отделений проводят лечение [7-8], и большинство из них сообщают о единичных случаях, а наши соответствующие данные обобщены ниже. 1. данные и методы (1) Клинические данные С января 2010 года по июль 2013 года в общей сложности поступило 35 пациентов, 28 мужчин и 7 женщин, в возрасте 14-72 лет, в среднем 56,3 года. Причинами возникновения гнойников были бронхоплевральный свищ в 19 случаях, легочно-плевральный свищ в 3 случаях, пищеводно-плевральный свищ в 3 случаях, гастроплевральный свищ в 2 случаях, эзофагобронхоплевральный свищ в 2 случаях, разрыв пищевода в 3 случаях, посттравматический гнойник в 2 случаях и гнойник после шунтирования сердца в 1 случае. На момент поступления все пациенты уже перенесли операцию по вскрытию и дренированию грудной полости в сторонних больницах или торакальной хирургии. (2) Метод работы Операция была выполнена в два этапа. На первом этапе был диагностирован абсцесс грудной клетки, который затем был очищен путем вскрытия окна, дренирования и замены лекарств. На поверхности полости абсцесса надрезают кожу и удаляют ребра на поверхности полости абсцесса, в основном 2-3 частичных ребра, чтобы сделать окно как можно шире. Рана орошается перекисью водорода, 1‰ раствором хлоргексидина и хирургическим эликсиром. На рану накладывается марля с солевым раствором для дренирования, и рана регулярно меняется для борьбы с инфекцией и содействия грануляции. В прошлом первый этап операции в основном выполнялся торакальными хирургами, которые часто не обращали внимания на кровоснабжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы или мышцы latissimus dorsi, отсекая трофобластические сосуды и жертвуя ценными доступными тканями. После адекватной подготовки травмы мышечный лоскут второго этапа переносится для восстановления свища, а мертвая полость заполняется тканями с хорошим кровоснабжением для закрытия травмы. Выбор мышечного лоскута определяется местом первоначального хирургического разреза грудной клетки, открытым разрезом и расположением септической грудной клетки. Выбор мышечного лоскута основан на хорошем кровоснабжении, точке ротации лоскута и соответствующей длине, чтобы облегчить способность лоскута достичь дистального конца мертвого пространства. В целом, часто удаляют одну сторону легкого с приподнятой диафрагмой и отклонением средостения в сторону пораженной стороны, а мертвое пространство в септической грудной клетке в основном располагается над грудной полостью. Обычно используются лоскуты большой грудной мышцы, лоскут латиссимус дорси и комбинированные мышечные лоскуты, такие как лоскут передней зубчатой мышцы латиссимус дорси, лоскут прямой мышцы живота и лоскут большой грудной мышцы. Свободный мышечный (кожный) лоскут выбирается, когда невозможно использовать опрокинутый лоскут. Кожа надрезается по периметру свища, разрез умеренно расширяется, и лоскут отслаивается, чтобы обнажить мышечную ткань, из которой вначале был сформирован мышечный лоскут. Соответствующее иссечение нескольких ребер на поверхности мертвой полости позволяет, с одной стороны, сместить точку вращения мышечного лоскута вверх, увеличивая использование мышечного лоскута и открывая путь внутригрудной передачи мышечного лоскута; с другой стороны, частичная реформация грудной клетки после соответствующего иссечения некоторых ребер может уменьшить мертвую полость и сохранить ткани. Утолщенная плевральная ткань рассекается после резекции ребер, чтобы облегчить распад тканей. Закрытие фистулы является одним из самых сложных аспектов процедуры [2]. Мы используем различные методы в зависимости от характера свища: одиночный свищ восстанавливается периферическим синовиальным лоскутом, а фовеальный свищ — заплатой из прочной ткани. Стенка гнойной полости соскабливается марлей, удерживаемой овальным пинцетом, чтобы огрубить гладкую оболочку и создать свежую рану. Рана орошается перекисью водорода, раствором Neosporin и физраствором с антибиотиками, хирургические инструменты заменяются. Сформированный мышечный лоскут помещается без натяжения в мертвую полость грудной клетки и сшивается с окружающими свищ тканями, где это возможно, для заполнения мертвой полости и улучшения восстановления свища. Если свищ слишком глубокий, чтобы его можно было зафиксировать швами, его фиксируют фибриновым клеем и подшивают к поверхностной поверхности мышечного лоскута, чтобы лоскут не выскользнул легко. Вокруг свища устанавливается дренажная трубка с отрицательным давлением. Донорская область лоскута также дренируется отрицательным давлением. (3) Типичный случай Случай 1: Мужчина, 63 года, бронхоплевральный свищ после резекции легкого по поводу рака левого легкого, формирование абсцесса грудной клетки. (1) после вскрытия и дренирования абсцесса грудной клетки; (2) после частичной резекции 4 ребер и формирования лоскута большой грудной мышцы; (3) заполнение мертвой полости лоскутом большой грудной мышцы; (4) легкая деформация грудной клетки после заживления раны. Случай 2: Мужчина, 54 года, бронхоплевральный свищ после пневмонэктомии по поводу рака левого легкого, 3 месяца дренирования открытого окна и смены повязок, частичная резекция 4 ребер, уменьшение мертвого пространства и заполнение основной грудной мышцей в сочетании с лоскутом ткани боковой грудной стенки. (1) после вскрытия и дренирования абсцесса грудной клетки; (2) после того, как предоперационная КТ показала наличие огромной мертвой полости в грудной клетке; (3) после частичной резекции 4 ребер и формирования комбинированного лоскута ткани боковой стенки грудной клетки из большой грудной мышцы; (4) после заживления раны с легкой деформацией грудной клетки. 2. Результаты Средняя продолжительность пребывания для этой группы пациентов составила 16 дней, и в периоперационном периоде не было случаев смерти в результате восстановительной операции. Время восстановления грудной полости варьировалось от 2 до 38 месяцев после открытой операции, в среднем 3,9 месяца. 29 из 35 пациентов были успешно восстановлены за одну операцию, включая тех, чьи свищи были закрыты сменой повязок во время восстановительной операции. У 3 пациентов с бронхоплевральными свищами были послеоперационные инфекции свищей, и они были выписаны с дренажами, а один пациент отказался от повторной операции и был предупрежден о том, что ему придется носить трубку всю жизнь. Два других случая были успешно восстановлены и вылечены повторной операцией через шесть месяцев. В одном случае небольшое количество фистулы все еще обнажалось при приеме жидкости после операции, и пациент был выписан с дренажной трубкой, которая зажила сама по себе через 3 месяца. Рана затянулась. Все пациенты успешно наблюдались в течение 2-30 месяцев, средняя продолжительность наблюдения составила 6,42 месяца. Ни у одного из вылеченных пациентов не было рецидива внутригрудной инфекции, все были удовлетворены или очень удовлетворены. 3. Обсуждение: Внутригрудная инфекция часто приводит к развитию заполненной гноем грудной клетки. Пациенты часто находятся в подавленном общем состоянии с лихорадкой, повышением лейкоцитов, плохой функцией желудка и высокой смертностью. Первый шаг в лечении требует быстрого выделения гноя, массивного промывания раны солевым раствором, сдержанного выскабливания гнойного мха для предотвращения повреждения жизненно важных органов, открытого дренирования и наложения повязки на рану для борьбы с инфекцией. Также можно использовать непрерывное орошение солевым раствором с антибиотиками. Своевременное вскрытие грудной клетки и дренирование является ключом к лечению и может эффективно снизить смертность [2-3]. После длительного периода обменного лечения после открытия окна часто образуется огромный внутригрудной дефект ткани, что является признанной терапевтической проблемой в области торакальной и кардиохирургии. Выбор правильного времени для внутригрудного восстановления является одним из ключевых моментов в лечении и требует ожидания, пока инфекция будет контролироваться, количество лейкоцитов снизится до нормы, лихорадка спадет, общий питательный статус улучшится, а грануляционная ткань станет свежей, прежде чем выполнять перенос лоскута внутригрудной мышцы и закрывать грудную полость [2]. Лекарства обычно меняют более 2-3 месяцев. Средний случай в этой группе был восстановлен через 3,9 месяца после операции на открытом сердце, при этом самый длительный случай был изменен в сторонней больнице более чем на 3 года. Традиционно торакальная и кардиохирургия используется для лечения абсцессов путем проведения ревизии грудной клетки, при которой удаляется большая часть или все ребра с одной стороны грудной клетки, чтобы вызвать коллапс грудной клетки для заполнения мертвого пространства. Метод Клагета используется уже почти 50 лет и является теоретически воспроизводимым. Метод включает закрытие грудного свища мышечным лоскутом, укрепленным антибиотическим физраствором, удаление воздуха из грудной полости, плотное сшивание кожи для достижения водонепроницаемого уплотнения и постепенное поглощение физраствора в грудной полости, пока грануляционная ткань растет, чтобы закрыть мертвую полость. Этот метод не получил клинического распространения [1]. Закрытие фистулы является ключевым этапом процедуры. Бронхоплевральные свищи могут быть локально инъецированы склерозирующим препаратом при бронхоскопии на ранних стадиях их развития, часто требуя многократных повторений [8-9]. Небольшие свищи могут закрыться самостоятельно при длительной смене повязок после вскрытия и дренирования абсцесса грудной стенки. Два типа фистул, которые не закрываются самостоятельно, — это одна или две изолированные фистулы и сотовая фистула, которая проявляется в виде множества пузырьков при проведении теста с водяной затяжкой. При изолированных свищах мы восстанавливаем свищ с помощью выворачивания окружающей утолщенной синовиальной ткани, а затем укрепляем его хорошим кровоснабжением мышечной ткани; при сотовых свищах, которые в основном являются легочными свищами, мы восстанавливаем свищ с помощью шва из заплаты Неви, а затем укрепляем его мышечной тканью. После укрепления мышц дренаж отрицательного давления был установлен в низком положении рядом со свищом. Шесть пациентов в нашей группе были выписаны с трубкой и все зажили самостоятельно после 1-3 месяцев непрерывного дренирования и медленной деканюляции, а остальные были успешно выписаны с удаленной трубкой и зажившими швами на ране. При длительном сепсисе грудной клетки легочная ткань сдавливается и образуется большое мертвое пространство, за исключением меньшего мертвого пространства после нескольких месяцев или лет длительной смены повязок для разрастания грануляционной ткани, один только лоскут мышечной ткани часто не имеет достаточного количества ткани для полного заполнения мертвого пространства [2,3,5,6]. Возможны следующие варианты: (1) комбинация двух или более лоскутов мышечной ткани, например, передний серратусный лоскут в сочетании с лоскутом latissimus dorsi, большая грудная мышца в сочетании с подкожным жиром боковой грудной стенки и лоскутом передней серратусной мышцы для полного заполнения мертвого пространства. (2) Лоскут мышечной ткани в сочетании с частичной перестройкой грудной клетки, удаление верхних и нижних 2-3 ребер для уменьшения мертвого пространства, а затем заполнение грудной полости комбинированным лоскутом мышечной ткани. (3) Метод Clagett, при котором грудной свищ закрывается мышечным лоскутом, укрепленным внутригрудной инстилляцией физиологического раствора с антибиотиком. В зависимости от размера грудной полости, мы выбрали применение лоскута мышечной ткани с хорошим кровоснабжением для закрытия мертвой полости при выполнении частичной ревизии грудной клетки для восстановления, и достигли хороших терапевтических результатов. Мертвая полость часто расположена в верхней части грудной клетки, и для заполнения грудной полости обычно используются лоскуты мышечной ткани: лоскут латиссимуса дорси, лоскут большой грудной мышцы, лоскут передней зубчатой мышцы, ретроградный лоскут латиссимуса дорси и лоскут прямой мышцы живота [1-7]. В зависимости от необходимого количества ткани выбирается один или несколько лоскутов. При выборе мышечного лоскута следует обращать внимание на разрезы грудной клетки, такие как первичная пневмонэктомия, и на нарушение проходимости сосудов грудной стенки при открытых дренажных процедурах. Поскольку торакальные и кардиохирурги не так хорошо осведомлены о кровоснабжении лоскута, в клинической практике часто встречаются случаи, когда отсекаются сосуды грудной клетки и плеча или мышца latissimus dorsi, поэтому кровоснабжение выбранного мышечного лоскута должно быть правильно оценено до операции. Предоперационная оценка выбора кровоснабжения лоскута должна быть выполнена правильно. Оконный разрез, разработанный совместно пластическим хирургом и торакальным хирургом, может эффективно сохранить местное кровоснабжение тканей. Для эффективного использования тканей мышечного лоскута требуется частичное иссечение ребер, чтобы добиться смещения точки переноса мышечного лоскута вверх. Установка дренажной трубки является одним из ключевых факторов успеха процедуры. Дренаж должен располагаться низко возле свища, а не непосредственно на его поверхности. Это позволяет своевременно дренировать воздух и другие утечки из-за некачественного ремонта свища, не мешая заживлению свища [2]. Дренажную трубку с отрицательным давлением возле свища следует оставлять на месте в течение длительного времени, около 2-3 недель в этой группе, а затем удалять после заживления свища вокруг мышечного лоскута, полагаясь на коллапс и сжатие тканей для заживления дренажного отверстия. Выбор правильного времени для восстановительной операции, обеспечение закрытия свища, полный учет предшествующего разрушения кровеносных сосудов, комбинированное применение нескольких мышечных лоскутов, смещение точки переноса мышечного лоскута вверх и использование частичной реформации грудной клетки с переносом мышечного лоскута позволяют добиться эффективного лечения рефрактерных ран, оставшихся после септической грудной клетки.