Авульсионные переломы межкондилярного отростка или передней крестообразной связки большеберцовой кости нередки в клинической практике и чаще всего возникают в результате низкоскоростного насилия во время гиперэкстензии колена и наружной ротации бедра при осевой нагрузке.
Meyers и McKeever разработали очень клинически значимую систему визуализации, которая делится на три типа: тип I для несмещенных переломов, тип II для смещенных переломов, задний аспект которых все еще прикреплен к межкондилярному отростку, и тип III для полностью смещенных переломов. Zaricznyj добавляет к ним тип IV как блок коммитированного авульсионного перелома.
Переломы I и II типа могут быть излечены консервативным лечением, но переломы II типа могут повторно смещаться и заживать неправильно после консервативного лечения. Типы III и IV должны лечиться хирургическим путем, так как консервативное лечение чревато такими осложнениями, как не срастание или срастание, что приводит к ограничению разгибания и сгибания колена и нарушению передвижения.
Pandey et al. описывают трансартроскопический хирургический подход к лечению переломов межкондилярных отростков большеберцовой кости II-IV типа с использованием внутривенной иглы-канюли и высокопрочной нерассасывающейся проволоки, опубликованный в журнале Techniques in Orthopaedics 2013.
Хирургическая техника
После надувания жгута проводится диагностическая артроскопическая процедура через стандартный переднебоковой подход. Сустав и поверхность перелома очищаются от гематомы, с помощью постоянного орошения удаляются микроскопические фрагменты массы перелома, чтобы полностью обнажить сустав и место перелома.
После этого проводится тщательная оценка повреждения хряща и мениска и оперативное лечение травмы. Проводится артроскопическая оценка авульсионного перелома межкондилярного промежутка позвоночника и стадия перелома.
Поперечная межменисковая связка (TIL) часто располагается между фрагментом перелома и дефектом межкондилярного промежутка и может препятствовать репозиции фрагмента перелома, который необходимо изолировать с помощью артроскопической линзы или шовной тяги.
Затем делается разрез длиной 1 дюйм параллельно бугристости большеберцовой кости и подкожная фасция послойно отделяется. Затем наконечник приспособления AML помещается на медиальный край дефекта разрыва перелома и большеберцовый канал делается 1,5 мм пропильным штифтом непосредственно рядом с наконечником приспособления и оставляется на месте. Аналогично, по латеральному краю дефекта иглой Киршнера пробивается канал большеберцовой кости (рис. 1А).
Игла венозной канюли 14G защелкивается катушкой шва 1-0 PDS (рис. 1B)). Троакарная игла с катушкой вводилась в каждый из тибиальных каналов одновременно с удалением иглы Киршнера (рис. 1С). Когда наконечник троакара оказывается у микроскопического дефекта суставной поверхности кости, сложенная катушка продвигается вперед, позволяя удерживать штифт троакара на месте. Это позволяет переустановить блок перелома и зафиксировать измененное положение с помощью оснастки.
Рис. 1: A, два пропильных штифта внутри и снаружи дефекта авульсионного перелома; B, штифт внутривенной канюли со сложенным швом, выпячивание происходит за счет эластичного эффекта самого шва; C, штифт внутривенной канюли, заменяющий пропильный штифт в нужном положении. На маленьком рисунке справа показан вид коленного сустава in vitro.
Затем игла внутривенной канюли 18G со швом 1-0 вводится в полость сустава через наиболее медиальный аспект верхнего края медиального мениска, при этом кончик иглы канюли проходит через медиальную спираль (рис. 2А). Затем он проходит кзади от передней крестообразной связки, где соединяется с блоком перелома, где произошел разрыв, и выходит латерально от него.
Как только игла троакара становится видимой, шов продвигается вперед на кончике иглы троакара. Шов захватывается артроскопическим захватом после выхода из иглы, затем проводится через латеральную шовную петлю и выходит через переднелатеральный разрез (рис. 2B). Вышеописанные действия повторяются, но на этот раз через передний аспект передней крестообразной связки (рис. 2C). На рисунке 3 показана схема прохождения иглы внутривенной канюли через переднюю крестообразную связку.
Рис. 2: A, игла внутривенной канюли 18G проходит чрескожно через медиальный мениск и входит через медиальную спираль; B, игла канюли проходит через медиальную спираль, затем через переднюю крестообразную связку, затем через латеральную спираль и выходит из колена; C, два шва PDS проходят передне-задне через переднюю крестообразную связку и выходят через переднелатеральный 5,5 мм вход в колено.
Рисунок 3: Схема прохождения иглы внутривенной канюли через переднюю крестообразную связку.
Еще два нерассасывающихся шва Ultrabraid используются для замены каждого из двух первоначальных швов PDS с помощью техники повторного наложения нитей (рис. 4A). В этот момент игла троакара выходит из большеберцового канала, и катушки PDS впоследствии выводятся из тела (рис. 4B). Это позволяет создать натяжение, потянув за швы ПБ для репозиции АКЛ, что способствует репозиции фрагмента перелома в дефект (рис. 4C).
Рис. 4: A, шов PDS заменен на шов UB; B, по мере удаления шва PDS из большеберцового туннеля шов UB вытягивается из тела; C, перелом удовлетворительно репозиционирован, и шов UB, завязанный на шовную кнопку, виден на верхнем правом врезе.
После репозиции перелома швы ПБ завязываются узлами на большеберцовый мост или шовную кнопку между каналами большеберцовой кости, если мост слишком узкий, это можно сделать, согнув колено на 30° и надавив на голень.
Наконец, после артроскопического исследования для подтверждения того, что перелом вправлен и что передняя крестовина удерживается в надлежащем напряжении, колено разгибается и наблюдается на предмет ущемления межкондилярной ямки.
Дооперационные боковые рентгенограммы колена свидетельствовали об авульсионном переломе межкондилярного отростка III типа (рис. 5A), а послеоперационные обычные рентгенограммы показали, что место перелома было удовлетворительно репозиционировано (рис. 5B).
Рисунок 5: A, дооперационная боковая рентгенограмма колена, свидетельствующая о межкондилярном авульсионном переломе III типа (стрелка); B, послеоперационная боковая обзорная рентгенограмма, показывающая удовлетворительное сращение места перелома.
Колено было иммобилизовано в разгибательной скобе в течение 2 недель после операции. В первый день после операции возможна ходьба без нагрузки с помощью костылей и статическое сокращение четырехглавой мышцы. Умеренное движение колена было разрешено на 3-й неделе, частичная переноска веса на 4-й неделе и полная переноска веса на 8-й неделе.
В исследование были включены восемь пациентов с авульсионными переломами межкондилярного отростка большеберцовой кости, включая семь переломов Мейера типа III и один перелом Мейера типа IV. Средний срок наблюдения составил 17,25 месяцев (12-22), и все пациенты достигли заживления перелома через 12 месяцев наблюдения. Средний балл по шкале Лисхольма при последующем наблюдении составил 98,12, при этом у семи пациентов оценка по IKDC была A, а у оставшегося одного — B. Ни у одного из пациентов не было никаких нарушений в разгибании колена, и они могли нормально выполнять свою деятельность до травмы.
Кроме того, авторы пришли к выводу, что данная методика также подходит для лечения авульсионных переломов межкондилярных позвонков у подростков с незрелыми эпифизами, так как большеберцовый канал имеет диаметр всего 1,5 мм и не повреждает пластину роста кости.