Детские хирурги-ортопеды считают, что переломы таза у детей составляют всего 1-2 процента всех переломов и что эти переломы тесно связаны с высокоэнергетической травмой и опасными для жизни осложнениями. Для диагностики и классификации этих переломов и выявления наличия сопутствующих травм используются переднезадние рентгенограммы и быстрая компьютерная томография. Лечение часто варьируется в зависимости от возраста ребенка, классификации перелома, стабильности тазового кольца и тяжести сопутствующих повреждений. Подавляющее большинство переломов таза у детей можно лечить неоперативным путем, т.е. с помощью защищенного ношения тяжестей и постепенного возвращения к нормальной активности. Однако переломы вертлужной впадины со смещением >2 мм и любой внутрисуставной перелом или Y-образный перелом хряща со смещением >2 мм должны лечиться с помощью разреза и внутренней фиксации. При смещении тазового кольца >2 см для предотвращения неравномерной длины нижней конечности целесообразно использовать внешнюю фиксацию. Переломы таза часто мешают развитию незрелого Y-образного хряща вертлужной впадины, что приводит к дисплазии вертлужной впадины, подвывиху бедра и плохому сращению тазобедренного сустава. Переломы вертлужной впадины в сочетании с вывихом бедра повышают риск некроза головки бедренной кости в отдаленном будущем, а некоторые другие осложнения включают оссифицирующий миозит и неврологические дефекты, вызывающие повреждение седалищного, бедренного и/или пояснично-крестцового нервного сплетения.
Переломы таза у детей часто тесно связаны с высокоэнергетическими травмами, которые чаще всего возникают в результате автомобильных аварий и ДТП с участием пешеходов, которые вызывают более серьезные травмы головного мозга, брюшной полости и мочевыводящих путей, чем переломы таза. Авульсионные переломы — это подгруппа переломов таза, которые возникают в основном у подростков, занимающихся спортом, таким как футбол, гимнастика и легкая атлетика, часто без угрозы для жизни или тяжелой травмы.
У взрослых кровотечение при переломах таза часто является основной причиной заболеваемости и смертности, но это редко происходит у педиатрических пациентов, что, вероятно, связано с тем, что у педиатрических пациентов более выражена вазоконстрикция, чем у взрослых, и диаметр сосудов меньше, чем у взрослых, поэтому они способны быстро сокращаться, тогда как сосуды взрослых более склонны к атеросклерозу и повышенной хрупкости. У взрослых и педиатрических пациентов разные механизмы травмы таза и, следовательно, разные типы переломов. В педиатрической популяции травма часто связана с ДТП с участием пешехода и приводит к боковому раздавливанию без нарушения крестцово-подвздошного сочленения; во взрослой популяции травма часто является предметом ДТП, что приводит к передне-заднему раздавливанию, которое увеличивает объем таза и связано с нарушением крестцово-подвздошного сочленения, что приводит к кровопотере; боковое раздавливание уменьшает объем таза и не связано напрямую с выталкивающим эффектом, вызванным взаимоотношением переломов. Кость с хорошей эластичностью в сочетании с хорошей гибкостью крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза увеличивает вероятность одиночного перелома таза в педиатрической популяции, а возникновение одиночного перелома таза коррелирует с уменьшением риска кровотечения при васкуляризированном разрыве.
Диагностика
История болезни и физикальное обследование
При осмотре пострадавшего педиатрического пациента с подозрением на травму таза в первую очередь следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, состояние дыхания и кровообращения, а травмы головы, груди, живота, позвоночника и таза должны быть тщательно оценены как потенциально опасные для жизни травмы, особенно кровотечения. Если после травмы у ребенка наблюдается кома или летаргия, то необходимо систематическое и всестороннее неврологическое обследование. Кроме того, важно понять, какие лекарства принимает ребенок и какое лечение он получает, а также узнать о причинах и течении травмы у членов семьи, персонала скорой помощи, работников на месте происшествия и, если возможно, у самого пациента.
Педиатрическому пациенту с переломом таза следует уделить должное внимание на предмет опасных для жизни травм, а сам перелом таза можно лечить после того, как будет обеспечен хороший контроль за травмами дыхательных путей, брюшной полости и центральной нервной системы. Визуальный осмотр таза и области промежности может указать на наличие рваных ран, кровоподтеков и отека, а для исключения их повреждения необходимо оценить состояние мошонки, влагалища и уретры. При подозрении на травму уретры перед катетеризацией следует провести ретроградную уретрографию. Последующее ректальное исследование может помочь выявить разрыв прямой кишки, костные фрагменты или смещенную простату.
Необходимо тщательно осмотреть ребенка на предмет ушибов и местных кровоподтеков. Травма Мореля-Лавелли — это срезающая травма кожи и подкожного жира под подтяжками, часто у детей с избыточным весом; эта травма редко встречается у маленьких детей, но может возникнуть у детей старшего возраста и подростков. Далее следует провести пальпацию передней верхней ости подвздошной кости, подвздошных корешков, крестцово-подвздошного сочленения и лобкового симфиза. Прямая компрессия подвздошного позвоночника может вызвать боль на стороне перелома при вибрации с одной стороны, как и компрессия тазового кольца в области подвздошного позвоночника. Боль, звуки скручивания и дрожание жидкой волны часто указывают на потенциально тяжелую травму таза.
КТ считается одним из наиболее эффективных методов оценки тяжести травмы таза, и хотя некоторые считают, что КТ не обеспечивает хорошей дискриминации при классификации и лечении переломов таза у детей и считается дорогостоящей, требующей много времени и радиологически вредной, мы убеждены, что КТ является обоснованной и ценной для предоперационного планирования, если у ребенка тяжелая травма таза. Трехмерные реконструированные КТ-изображения способны отображать сложные картины переломов и часто используются у педиатрических пациентов с сочетанной травмой головы и живота. При клиническом подозрении на переломы позвоночника, включая переломы таза, КТ может дать более полную и достоверную оценку травмы.
МРТ с магнитно-резонансной томографией и сканированием костей не имеет большого значения при экстренной оценке тяжелых травм таза, но МРТ полезна для более позднего анализа травмы мягких тканей и/или хрящей; сканирование костей полезно при оценке стабильных переломов без смещения или авульсионных переломов.
Классификация
В педиатрической популяции существуют различные подтипы переломов с незамкнутым хрящом в профиле. Незрелый Y-образный таз с незамкнутым хрящом обычно переносит переломы крыльев лобковой и подвздошной костей и редко требует хирургического лечения. Это объясняется тем, что крыло подвздошной кости слабее эластичных тазовых связок в незрелом тазу, что позволяет перелому предшествовать повреждению тазового кольца. Y-образный хрящ вертлужной впадины закрывается примерно в 14 лет у мужчин и в 12 лет у женщин, и подростки обычно могут пережить переломы вертлужной впадины, смещения лобкового симфиза и разделения крестцово-подвздошных суставов после закрытия Y-образного хряща. После закрытия Y-образного хряща в подростковом возрасте таз становится сильнее, чем тазовые связки. В то же время травмы чаще приводят к разрыву тазового кольца. Авульсионные переломы передней верхней подвздошной кости, передней нижней подвздошной кости, подвздошной кости и седалищной кости чаще случаются у подростков и молодых взрослых, занимающихся спортом, и эти травмы относятся к низкоэнергетическим травмам таза.
Идеального стандарта классификации для детских травм таза не существует, поскольку стадирование переломов зависит от степени зрелости костей. Большинство переломов таза у детей не требуют хирургического лечения, и заживление происходит без осложнений, поэтому стандарт классификации не служит гарантией. Когда приводятся критерии классификации, часто ссылаются на критерии классификации переломов Тороде и Зига.
Существует также классификация переломов таза у взрослых и классификация «Tile». Однако эта классификация имеет ограничения в педиатрической популяции, и классификация эпифизарных повреждений «Salter-Harris» часто используется при лечении повреждений вертлужной впадины у детей с незамкнутой Y-образной формой.
Лечение
Лечение переломов таза у детей зависит от ряда факторов. К ним относятся возраст ребенка, тип перелома, стабильность тазового кольца и гемодинамическая ситуация. Возрастной фактор важен, поскольку по мере взросления ребенка Y-образный хрящ постепенно закрывается, а связки вокруг лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения становятся менее эластичными, но большинство переломов таза у детей протекает без осложнений и заживает самостоятельно без хирургического вмешательства. У пациентов с множественными травмами переломы таза часто лечатся на последнем уровне, если нет риска кровотечения.
(Тип I) авульсионные переломы, (Тип II) подвздошно-птеригофеморальные переломы и (Тип III) разделенные подвздошные переломы можно лечить с помощью 2-4 недель защитного ношения веса после вытяжения и реабилитации симптомов, и педиатрический пациент обычно может вернуться к нормальной деятельности через 6-8 недель.
(Тип III) одноокружной перелом — это стабильный перелом таза с задней структурной целостностью. Он состоит из перелома лобковой кости или разделения лобкового симфиза. Его можно лечить с помощью обезболивания и переносимости тяжестей в течение 6 недель у пациентов с высокой комплаентностью, и постельного режима или занятий, связанных с «креслом-кроватью», до достижения безболезненной амбуляции у пациентов с низкой комплаентностью или более молодого возраста. Поскольку перелом тазового кольца происходит в переднем отделе, необходимо исключить сопутствующее повреждение мочевого, а также повреждение заднего отдела тазового кольца. Компьютерная томография рекомендуется, если боль распространяется на крестцово-подвздошный сустав.
Переломы (тип III) также включают несмещенные переломы вертлужной впадины, которые обычно стабильны. Вначале лечение заключается в отсутствии нагрузки, а затем переходят к упражнениям с отягощениями. У детей младшего возраста с плохой комплаентностью можно использовать гипсовую повязку «елочка». У детей с несмещенными переломами вертлужной впадины, которые относительно стабильны, для лечения определенных типов переломов может быть использовано вытяжение надкондилярной кости для облегчения репозиции смещенных фрагментов перелома. Вытяжение может улучшить комфорт ребенка и его совместимость с поддержкой без гравитации в условиях чрезвычайной ситуации, но может быть начато, когда дискомфорт пройдет.
Вывихи бедра могут сочетаться с переломами вертлужной впадины и представлять собой неотложную ортопедическую помощь. Чтобы снизить частоту некроза головки бедренной кости, вправление обычно выполняется в течение 6-8 ч после травмы, а рентгеновские снимки и (КТ) исследования после вправления могут использоваться для сравнения и оценки степени соответствия зазора между бедрами. Плохое совпадение на бедренной стороне бедра предполагает внутрисуставную фрагментацию кости и требует артротомии для удаления небольших фрагментов хряща, а при больших фрагментах кости часто проводится внутренняя фиксация. Внутрисуставной перелом или Y-образное смещение хряща >2 мм также требует разреза и внутренней фиксации для восстановления нормальной структуры сустава. Детскому пациенту следует вправить бедро, когда боль только утихнет, и не носить тяжести до заживления перелома, которое обычно длится 6-8 недель.
Переломы таза IV типа могут создавать зону нестабильности, включая переломы верхнего и нижнего концов бедренной кости в двухстороннем порядке (переломы при травме в положении лежа), когда перелом расположен в лобковом симфизе или там, где лобковый симфиз соединяется с задними структурами спереди, и перелом часто приводит к нестабильности между передним тазовым кольцом и вертлужной впадиной, что может увеличить вероятность травмы мочевого канала и потребовать консультации уролога.
При переломах таза у детей IV типа, которые тесно связаны с угрожающим жизни кровотечением, повреждение подвздошных сосудов часто сочетается с нарушением крестцово-подвздошного сочленения и последующим забрюшинным кровотечением, и первоначальное лечение направлено на увеличение объема и переливание крови для стабилизации жизненных показателей ребенка после исключения возможности повреждения органов брюшной полости. В качестве временного лечения может использоваться тазовый бандаж для помощи в репозиционировании, предотвращения кровотечения после перелома и облегчения реанимации. Если кровотечение не прекращается, необходимо срочно провести внешнюю фиксацию для восстановления последовательности и стабильности таза и ограничения его объема. Если этих мер недостаточно, показаны ангиография таза и эмболизация.
При гемодинамически стабильных переломах таза IV типа в зависимости от состояния пациента можно использовать постельный режим и костное вытяжение для репозиции крестцово-подвздошного сустава, например, при смещении тазового кольца <2 мм и переломах таза с разобщением крестцово-подвздошного сустава и вертикальным смещением. При переломах с минимальным смещением, после костного вытяжения и у пациентов с множественными переломами можно использовать гипсовую фиксацию тазобедренного сустава. Для пациентов детского возраста повреждение тазового кольца допустимо при условии, что после заживления перелома нижняя конечность будет неравномерно смещена на >2 мм. Переломы таза со смещением >2 мм должны быть репозиционированы для внутренней фиксации. Внешняя фиксация не является идеальной для лечения вертикальных сдвиговых травм, но экстренная фиксация для остановки кровотечения вполне уместна. Внутренняя фиксация может быть выполнена с помощью шин переднего лобкового симфиза и чрескожных крестцово-подвздошных винтов. Нестабильные переломы таза у детей старшего возраста и подростков часто лечат с помощью внутренней фиксации, чтобы улучшить прогноз для раннего возвращения к нормальной активности.
Осложнения
Подавляющее большинство переломов таза у детей заживает без долгосрочных осложнений, вероятность разрыва костной ткани и нестабильности связок очень мала, но если они и возникают, то не имеют долгосрочных последствий. Переломы таза у детей могут принимать деформационное заживление из-за их высокой пластичности, и когда вертикальное смещение гемипелиса составляет >2 см, это может привести к нестабильности перелома и возникающей в результате неравенству нижних конечностей и связанной с этим боли в пояснице. Большинство долгосрочных осложнений связано с повреждениями вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сустава, переломы вертлужной впадины, вызванные вывихом бедра, могут увеличить частоту некроза головки бедренной кости, а переломы вертлужной впадины со смещением могут вызвать преждевременную дегенерацию тазобедренного сустава.
Если ребенок получил травму Y-образного хряща вертлужной впадины в возрасте до 10 лет, это может привести к преждевременному закрытию хряща и повлиять на нормальное развитие вертлужной впадины, поскольку потенциал роста эпифизарной пластинки уменьшается с возрастом, поэтому чем моложе возраст на момент травмы, тем больше влияние на развитие вертлужной впадины. Преждевременное закрытие эпифизарной пластинки также может стать причиной дисплазии вертлужной впадины, подвывиха бедра или несоответствия бедер, поскольку такие переломы часто легко пропустить при первичном рентгенологическом исследовании, а также они могут проявиться во взрослом возрасте из-за последствий, вызванных переломом. Таким образом, ранняя диагностика, лечение и наблюдение за ребенком в зрелом возрасте очень важны.
К некостным осложнениям относятся: оссифицирующий миозит, стойкое повреждение нервов нижних конечностей. Повреждения пояснично-крестцового сплетения и седалищного нерва тесно связаны с разрушением крестцово-подвздошного сустава и нестабильными переломами крестцового отдела позвоночника. К сожалению, повреждения нервов нижних конечностей редко замечают сразу после травмы, поскольку основное внимание после травмы уделяется реанимации и стабилизации жизненных показателей ребенка.
В целом, прогноз при переломах таза у детей такой же, как у взрослых, потому что у них более упругие кости и более гибкие суставы, чем у взрослых. У них редко бывают тяжелые переломы и, как правило, переломы только одного тазового кольца. Более того, педиатрическая кость обладает сильной способностью к заживлению, формированию и сопротивлению травмам, поэтому долгосрочных осложнений почти не бывает. Смерть редко тесно связана с самим педиатрическим переломом, но часто ассоциируется с другими сочетанными повреждениями вследствие механических травм высокой мощности.
История болезни, физикальное обследование и рентгенография передне-заднего отдела таза являются критериями диагностики и могут указать на необходимость дополнительных исследований. Большинство травм таза не требуют хирургического лечения, только защитное ношение тяжестей и постепенное возвращение к нормальной активности. Нестабильность тазового кольца всегда должна быть задокументирована. Варианты лечения включают внешнюю фиксацию, инцизионную внутреннюю фиксацию и чрескожную винтовую фиксацию. При смещении вертлужной впадины и Y-образного хряща >2 мм показана чрезкожная внутренняя фиксация. Возраст ребенка, классификация перелома, стабильность тазового кольца, сочетанные повреждения и гемодинамика могут определять лечение. Под их руководством хирурги лечили переломы таза у педиатрических пациентов с отличными результатами, и хотя у небольшого процента детей развились осложнения, все они наблюдались до взрослого возраста.